Аускультация: Основные дыхательные шумы

Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Голосовое дрожание.

Ослабление голосового дрожания над всей поверхностью легких.

Диагностика эмфиземы

Определяющее значение для диагностики синдрома имеет:

1. бочкообразная грудная клетка,

2. наличие коробочного перкуторного звука,

3. ослабление везикулярного дыхания

4. и голосового дрожания над всей поверхностью легких.

Дополнительные методы исследования.

ФВД: развивается смешанная форма дыхательной недостаточности ДН (рестриктивно - обструктивная). Последняя развивается в силу следующих основных причин:

- уменьшение жизненной емкости легких;

- увеличение остаточного объема легких;

- снижение показателей бронхиальной проходимости.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологически выявляется:

1. повышенная воздушность легких;

2. низкое стояние диафрагмы;

3. ограничение ее подвижности;

4. горизонтальное расположение ребер;

5. широкие межреберные промежутки.

Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.

Программа оценки функции внешнего дыхания

1. Спирография;

2. Пикфлоуметрия;

3. Бодиплетизмография;

4. Газы крови, сатурация;

5. Тесты с нагрузкой.

Оценка спирографии.

Графическая регистрация изменений объема легких во время дыхания носит название спирографии. Она позволяет оценить данные физикального обследования больных и легочных функциональных тестов после однократного и длительного применения лекарственных средств.

Основные показатели ФВД:

1. ЖЕЛ - жизненная емкость легких ;

2. ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких. Ее измеряют как обычную ЖЕЛ, но при максимально интенсивном и быстром (форсированном) выдохе. У здоровых ФЖЕЛ равна ЖЕЛ или на 8-10 % меньше ЖЕЛ.

3. ОФВ1 - (объем форсированного выдоха за первую секунду). Это объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду при форсированном выдохе, обычно составляет около 75% ЖЕЛ.

4. Индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) равен или больше 70%.

5.ПСВ - пиковая скорость выдоха

7. СОС 25-75% - средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% объема ФЖЕЛ.

Классификация вентиляционной недостаточности.

Выделяют три типа вентиляционных нарушений:

А) Обструктивный, патогенез которого связан с нарушением проходимости дыхательных путей;

Б) Рестриктивный (ограничительный), возникающий при наличии препятствий для расширения и спадения легких;

В) Смешанный, когда рестрикция сочетается с обструкцией.

Обструктивный тип.

1. Нарушение проходимости бронхов обусловлено рядом причин:

1) спазм бронхов;

2) отечно-воспалительные изменения бронхиального дерева;

3) сдавление трахеи или крупных бронхов опухолью;

4) трахеобронхиальная дискинезия (спадение крупных бронхов во время выдоха) бронхов.

Оценка спирограммы при обструктивном типе:

1. Снижается ОФВ1-объем форсированного выдоха в 1 секунду;

2. Уменьшается индекс Тиффно (меньше 75%);

3. Для ранней обструктивной патологии на уровне диаметра мелких средних бронхов характерно снижение средней скорости в интервале от 25 до 75%объема ФЖЕЛ (СОС25-75).

Рестриктивный вариант.

Он возникает в результате процессов, ограничивающих максимальные экскурсии легких и снижающих уровень максимального вдоха:

а) изменения грудной клетки в виде ее деформации и тугоподвижности (кифосколиоз, болезнь Бехтерева или позвоночник больного при ревматоидном артрите напоминает » бамбуковый позвоночник»);

б) массивные плевральные наложения, наличие газа или жидкости в плевральной полости, пневмосклероз, ателектаз, кист и опухоли, ограничения подвижности ребер.

Оценка ВФД при рестриктивном типе:

1. При рестриктивном варианте доминирует снижение ЖЕЛ.

2. В меньшей степени снижается скоростные показатели, ОФВ1/ФЖЕЛ и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ).

Смешанный (комбинированный) тип.

Для данного типа характерно наличие признаков обоих предыдущих типов (обстркутивного и рестриктивного), нередко с превалированием одного их них. Смешанный тип бывает при длительно текущих легочных и сердечных заболеваниях.

Пикфлоуметрия позволяет больному самостоятельно определить максимальную скрость выдоха

Бронходилатационный тест

Показания:

1. Диагностика скрытого бронхоспазма;

2. Определение обратимости обструктивных нарушений;

3. Подбор наиболее эффективного лекарственного средства.

Препараты:

1. бета₂ – агонисты короткого действия (сальбутамол-100-800 мкг, беротек – 100-800 мкг, тербуталин- 250 - 1000 мкг) с измерением бронходилятационного ответа через 15 мин;

2. Антихолинергические препараты (атровент – 40-80 мкг ) с измерением бронходилатационного ответа через 30-40 мин.

Оценка бронходилатационного теста

Прирост ОФВ₁ (ПСВ) должной > 15% - обратимая бронхиальная обструкция («скрытый» бронхоспазм).

Бронхопровакационный тест.

Показания:

1. Исключение или установление диагноза атопической астмы;

2. Экспертные вопросы.

Бронхоконстрикторные агенты:

1. Наименее безопасные – карбохолин, обзидан, метахолин (производное ацетилхолина);

2. Методика: 1) ингаляция растворов (3 мл) с возрастающими концентрациями через небулайзер.

3. Через 30 и 90 сек определение ОФВ1. При снижении ОФВ1 на одной из концентрации более на 20% проба считается положительной.

Бодиплетизмография

В отличие от спирографии, этот метод дает возможность:

А) оценить структуру общей емкости легких с учетом остаточного объема.

Б) Измеряется аэродинамическое сопротивление дыхательных путей.

В) Исключается аггравация (усиление) признаков обструкции больного при исследовании. Устраняется один из основных недостатков, который имеет место при исследовании функции внешнего дыхания - субъективность метода.

Поскольку при при бодиплетизмографии больной находится в герметически замкнутом пространстве объемом около 800 л, проба становится объективной.

Газы крови, сатурация.

Клинические проявления острой дыхательной недостаточности:

1. Снижение РаО₂ ниже 60 мм рт. ст. наблюдается при гипоксии

2. Повышение РаСО₂ выше 45мм рт. ст. свидетельствует о гиперкапнии

3. Другие показатели – SaО₂ < 90%

4. - рН < 7,35

Тесты с нагрузкой.

Пробы с физической нагрузкой.

1. Пробы с физической нагрузкой могут проводиться с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометры, тредмилы).

Тест с 6-ти минутной ходьбой:
1. больной должен ходить в собственном темпе по коридору в течение 6-ти минут;

2. разрешается останавливаться для отдыха и продолжать ходьбу, когда это возможно;

3. тест прекращается досрочно при тяжелой одышке, при болях в грудной клетке, головокружении и снижении SaО2 до 86%.

Оценка теста с 6-ти минутной ходьбой.

Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ ₁ около 1 литра или 40% от должного проходит за 6 мин около 400 м.

Степени дыхательной недостаточности:

1. 1-я степень дыхательной недостаточности - одышка выявляется только при умеренной или значительной физической нагрузке;

2. 2-я степень одышки появляется при незначительной физической нагрузке.

А компенсаторные механизмы включены в покое и методами функциональной диагностики можно, выявить снижение показателей функции внешнего дыхания

3. 3-я степень – одышка наблюдается в покое и отмечается цианоз из-за наличия артериальной гипоксемии, а также значительные отклонения показателей функции внешнего дыхания.

VI. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Появление в плевральной полости выпота воспалительного или не воспалительного характера носит название синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и не воспалительным (транссудат).

Экссудат - выпот воспалительного характера и состоит из плазмы и форменных элементов крови. Транссудат - выпот не воспалительного характера. Состоит из сыворотки крови, которая пропотевает через сосудистую стенку.

Механизм появления экссудата:

- гиперемия листков плевры;

- повышение внутрикапиллярного давления;

- увеличение числа функционирующих капилляров с последующим;

- увеличением проницаемости стенки;

- само накопление жидкости приводит к блоку лимфатического дренажа.

Причинами появления экссудата являются:

1. воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях;

2. карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании.

Чаще поражение бывает односторонним

Причины гидроторакса:

1. застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности;

2. при заболеваниях почек (нефротическом синдроме), печени (циррозе).

По характеру выпота различают:

- серозные;

- серозно-фибринозные;

- гнойные;

- геморрагические;

- хилезные (хилус-лимфа);

- смешанные.

При быстром и значительном накоплении жидкости развивается ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности/

Клиническая картина синдрома скопления жидкости в плевральной полости нередко складывается из двух этапов или периодов.

1-й период- когда имеет место только поражение плевральных листов плевры (париетального и висцерального). Это носит название-сухой плеврит.

2-ой период-это и есть собственно период скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный выпотной плеврит). Имеет место как самостоятельное возникновение синдрома скопления жидкости в плевральной полости, так и через 1-й период, когда вначале имеет место только поражение плевральных листов.

Клиническая картина первого периода.

Жалобы:

- отмечаются боль в боку;

- ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки

экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной

природы;

Жалобы при поражении диафрагмальной плевры (диафрагмальном сухом плеврите).

Характерны такие жалобы как боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, напряжение брюшных мышц, боль при глотании.

Выясните историю развития заболевания:

1. Туберкулез в анамнезе;

2. Контакт с туберкулезным больным;

3. Травмы грудной клетки.

Общий осмотр больного.

Положение больного:

Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку.

Осмотр грудной клетки. Поверхностное дыхание. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки.

Пальпация грудной клетки:

Может отмечатся болезненность на стороне поражения.

Топографическая перкуссия легких:

Уменьшение подвижности нижнего края на стороне поражения.

Аускультация: основные дыхательные шумы.

Может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны,