Этика в критической медицине и реабилитологии.

Одним из аспектов современной медицинской помощи, связанным с проблемой острых состояний и их преодоления, является взаимодействие критической и реабилитационной медицины, имеющих как сходство, так и различие. Критическая медицина ориентирована на кризисные ситуации и борьбу с острыми состояниями, характеризующимися внезапным началом, лимитом времени и сферы действий. Первостепенная за­дача - сохранить и поддержать жизнь до выписки пациента из стационара. Пациент при этом играет относительно пассивную роль, подвергаясь разным вмешательствам: хирургическим операциям, технологической и фармакологической поддержке из арсенала реаниматологов и т.д. Таким образом, критическая медицина представляет собой сугубо научную медицину с ее этическими издержками, в том числе с превалированием объектного подхода к пациенту в рамках инженерной либо патерналистической модели, описанными нами выше. Этика критической медицины отражает этот контекст, так как врач в про­цессе борьбы со смертью оказывается перед дилеммой: с одной сторо­ны — профессиональный патернализм с вмешательством (зачастую грубым) во внутреннюю среду и внутренний мир больного человека, с другой - игнорирование права пациента на самостоятельность и принятие автономных решений. Дилеммы спорные, но четко очерченные: жизнь против смерти, врач против пациента, патернализм против самоопределения. Эти противоречия призвана решить или смягчить этика критической медицины.

Реабилитация,как следующий и абсолютно обязательный этап, предполагает различные пути к выхажива­нию и лечению пациентов в связи с проблемами главным образом повседневной жизненной активности. Хотя право отказать­ся от лечения имеет место и в реабилитации, приоритетной для боль­шинства пациентов является все же возможность научиться жить с помощью реабилитационных технологий, а не умирать без них. Внимание при этом фокусируется не на лечении, а на ухо­де, не на специфической патологии, а на пациенте в целом; лечение ориентировано не на кризис, а на его последствия. Наконец, реаби­литация долгосрочна и адресуется пациентам, нуждающимся в выха­живании после выписки из стационара. То есть, реабилитация преследует цель не просто сохранения жизни, а оптимизации и даже максимизации ее качества в границах инва­лидности пациента. Иными словами, реабилита­ция претендует не просто на прибавление лет жизни реконвалесцентам, а на прибавление жизни к этим годам, чем, в свою очередь, определяется качество реабилитации. Таким образом, реабилитация входит в комплекс критиче­ской медицины как завершающий этап и дополняет критическую медицину своей гуманистической направленностью, в чем несомненным представляется приорит психотерапевта.

Важно помнить, что наибольшее число этических дилемм по поводу жизни и смерти, а в случае выживания - последующего качества жизни,возникает в критической медицине, к которой относятся детская хи­рургия и реанимация, особенно неонатологические. Именно критическая медицина дает обществу наибольшее количество хрони­ческих больных и инвалидов-реконвалесцентов, в том числе детей, что, помимо этических, влечет за собой и серьезные экономические проблемы. Это накладывает особую этическую ответствен­ность на профессионалов-реабилитологов, о чем мы уже писали выше. Здесь же хотелось бы подчеркнуть, в решении про­блем лиц, ставших инвалидами, особая роль принадлежит реабилитологам психотерапевтичес­кого профиля, причем этический подход облегчает процесс и делает его понятным для врачей и пациентов.

Первым пунктом, который следует подчеркнуть, является тот, что большинство профессионалов в области реабилитации считает, что бригада из разных специалистов рациональнее, чем один специалист. Это сразу ставит целый ряд проблем, поскольку в медицине, особенно отечественной, вопрос согласования усилий и вообще бригадной работы является неотработанным и сам по себе порождает множество сложных ситуаций. Конечно, мнение о необходимости группы специалистов нельзя считать абсолютным, но если основная или, тем более, единственная фигура – врач, то степень ответственности и требования к подготовке, пожалуй, чрезмерны. И хотя в бригаде ее отдельные члены неволь­но могут допускать замечания, рекомендации и действия, противо­речащие таковым со стороны остальных, представляется, что целесообразнее ее существование, причем с приоритетом на период реабилитации профессионалов психосоциального направления.

Когда психофизиологическое состояние пациента улучши­лось, реабилитационная бригада с участием пациента обязательно начинает процесс установления осознанных отношений с су­пругом, близкими и друзьями. На этой стадии вся реабилитационная бригада поддерживает и обнадеживает его в этих отношениях, но особая роль принадлежит уже психологам и социальным работникам, основ­ной задачей которых является профессиональное обеспечение этих межличностных связей. Остальные члены терапевтической бригады на этом этапе оказываются менее вовлеченными, поскольку пациент как бы вы­ходит из их компетенции и начинает «привыкать» быть здоровым. Параллельно реабилитация касается поддержания психофизиологического равновесия, выработки механизмов совладания со стрессом и новой ситуацией, с целью реинтегра­ции индивидуума в общество.

Через социальный тренинг возникает необходимость вознаграждения пациента за конструктивный вклад, начинают восстанавливаться меркантильные интере­сы, без чего немыслимы адекватные существование и социализация личности. Следовательно, тренинг и ретренинг для продуктивной деятельности являются следующим этапом реабилитации. На этом эта­пе основная роль принадлежит психологам, педагогам и экспертам. Причем даже когда пациент восстановлен до продуктивной деятельности, он не может иметь ощущение существенной удовлетворенности до тех пор, пока не почувствует личного созидательного участия. Прежде всего реабили­тация требует соучастия в рутинном самообслуживании, социализации и лечении. Подчеркнем, что в неотложной медицине тяжелобольной пациент часто не способен соучаствовать и регрессирует до низшего уровня зависимости, до апатии и потери энергии. Причем здесь есть вклад медицинской среды: преобладает мнение, что в острой палате наилучшим пациентом считается тот, кто «не беспокоится» и ничего не просит. По выходу из тяжелого состояния такое положение дел совершенно недопустимо. Для человека с физическими дефектами или хро­нической болезнью можно выделить два механизма, значительно искажающих его взаимодействие с миром: аутоинфантилизация и аутоинвалидизация. Ины­ми словами, задерживается процесс становления, взросления личности. Человек становится взрослым ребенком с эмоциональной экспрессивностью последнего и зависимостью от окружающих, что следует учитывать при реинтеграции пациента в общество во избежание инвалидизации.

Именно преодоление таких нежелательных личностных изменений и будет наиболее актуальным с точки зрения пациента как автономной личности. Через вовлечение пациента в программу по уходу за собой, передвижению, одеванию, умыванию, питанию, через активирование его ответственности перед людь­ми, с сохранением уважению к человеческому достоинству, повышению само­сознания, с поддержкой рациональных решений можно прийти к восстановлению не только физического состояния, но и личности. Для врача-реабилитолога важнейшей стороной этичес­кого принципа уважения пациента как личности становится поэтому повышение профессионализма, особенно в области медицинской психологии, социологии и психотерапии, для лучшего по­нимания пациентов и самого себя.

Обсуждая проблемы, связанные с эмоциональными потребнос­тями лиц, имеющих физические и/или психические дефекты, можно выделить наиболее значимые из них, часть из которых проявля­ется начиная с детства, а другая в процессе взросления. Первая проблема - раздражительность. Она присуща большинству пациентов с хронической инвалидностью и проявляется в вербальных и невербальных формах реакции на многие события, и нередко даже на те, которые имеют понятное для пациентов положительное значение. Таким образом, одна из первых задач реабилитолога по реинтеграции реконвалесцента в общество – помочь пациенту отказаться от такой его повышенной эмоциональной реактивности и раздражительности. Другая проблема - ранимость. Хронически больной человек страдает от ранимости начиная с детского возраста, и это также первостепенная диагностическая и лечебная задача, которую должен решить прежде всего психотерапевт-реабилитолог. В процессе взросления перед человеком встает следующая пробле­ма - проблема сексуальности. Проявление сексуальности или же ее восстановление некоторыми специалистами рассматривается как одно из основных мерил успешной реабилитации, так как у реконвалесцента возникает желание любить и самому быть любимым или как минимум привлекательным.

И, наконец, существует проблема планирования жизни, исходя из реальных возможностей, то есть исходя из социальной компетентности, ко­торая складывается из общего самообслуживания, самообслужива­ния в питании и одевании, локомоции, физической и психологиче­ской самостоятельности, занятости и профессионализма, коммуни­кативных возможностей и социализации.

Многие из реабилиталогов полагают, что пациенты готовы изучать свои проблемы со здоровьем, чтобы с ними бороться. Однако ответст­венность за свое здоровье присуща лишь немногим, большинство же расчитывает на помощь профессионалов. Иными словами, речь идет о необходимо­сти активного патронажа реконвалесцентов со стороны специалистов. Допущение профессионалов о том, что реконвалесценты страст­но желают независимости, на деле является не столь однозначным. Многие пациенты с удовольствием играют роль тотальных инвали­дов, привлекая к себе внимание со стороны окружающих и в извест­ной степени спекулируя на этом. Другие исполняют эту роль неволь­но, например, в силу неодолимой депрессии. Не следует также забывать, что депрессия может быть и медикаментозной. Во всяком случае, этический кодекс врача, участвующего в реабилитации, как правило должен включато тонкое, грамотное и гибкое сочетание активной позиции, патернализма или этики заботы, с уважением личности пациента, и техник, способствующих возрастанию его личностных ресурсов.

Этические проблемы суицида.

Проблема суицида или, говоря немедицинским языком, самоубийства, отнюдь не относится к числу проблем, поставленных современной биомедицинской этикой. Напротив, она скорее традиционная проблема этики. Запрет на самоубийство, имеющийся практически во всех великих мировых религиях, ставший традиционным, находил отражение и в ряде философских концепций. Так, в этике Канта «само­убийство не дозволено ни при каких условиях. Человечность в на­шем лице неприкосновенна, это нечто святое, доверенное нам; че­ловеку подчинено все, лишь на себя самого он не должен посягать». Хотя были и иные мнения, в том числе вполне авторитетные, так, широко цитируется мнение Сенеки: «мудрый живет не сколько должен, а; сколько может». Если вернуться к религиозному видению суицида, то все религии, такие, как иудаизм, христианство и ислам, свое неприя­тие самоубийства обосновывают тем, что жизнь была дарована Бо­гом и люди не должны покушаться на разрушение этого дара. При этом в тех же религиях можно встретить такие явления, как мученичество, например, причем принятое добровольно и во славу Господа. Как правильно расценить такого рода поступки?

Из истории мы знаем, что ритуальный, связанный с культурными традициями суицид – явление, известное давно и распространенное в разных культурах. Начиная от древнеиндийских культовых самосожжений вдов, самоубийств кельтских или японских воинов в случае поражения, унижения или немощи, образцы самоубийства как ритуала нередко появлялись в разные времена. . Однако в современном мире, конечно, мы живем в эпоху, когда многими людьми правит разум индивидуалистический и прагматический, поэтому этика должна искать другие основания, если она хочет опровергнуть аргументы в защиту самоубийства.

Поверхностный, основанный только на интуиции взгляд приводит нас к выводу, что люди в здравом уме не могут пытаться покончить с собой, а потому отношение к суицидентам должно быть отношением к людям, находящимся в болезненном состоянии и не отвечающим за свои поступки, недееспособным. Следовательно, обоснованно будет всячески препятствовать осуществлению суи­цидального намерения. Это значит, что даже если вы не совершаете преступления, когда совершаете самоубийство, вы не имеете права делать этого и любой человек может воспрепятствовать вашему действию. Косвенно эту позицию поддерживает то, что большинство тех, кого уда­лось спасти, не предпринимают повторных попыток суицида.

В то же время, эмпирически доказано (в нашей стране работами основателя отечественной суицидологи – А.Г.Амбрумовой), что лишь небольшая часть совершающих суицидальные попытки лиц являются страдающими психическими расстройствами. Чаще всего в основе суицида лежит состояние так называемой социально-психологической дезадаптации, когда человек имеет трудности приспособления к окружающему миру и находится в таком состоянии, когда доминируют несвойственные ему ранее переживания тревоги, депрессии, обиды, эмоциональной нестабильности. Более того, известно, что хотя человек, прежде чем подойти к мысли о суициде, должен дойти до крайней степени отчаяния, большинство из нас в определенные периоды жизни рассматривают возможность самоубийства. Следовательно, огульно трактовать любого, совершающего суицид как психически больного нет оснований.

Что же можно взять за основу этического подхода к суицидентам? Если считать любого человека носителем как рационального, так и иррационального, в том числе аффективно-обусловленного начала, то следует любой поступок человека трактовать как полимотивированный, как результат продуманных, устойчивых и случайных, второстепенных намерений. Принцип уважения автономии личности требует от нас уважения в первую очередь ее качеств автономной личности, то есть рационального начала. При этом неустойчивые намерения человека, обычно следствие ситуации и неблагоприятных обстоятельств, могут представлять собою иррациональное и, как правило, пре­ходящее желание умереть. При этом свершившееся самоубийство необратимо и человек не имеет шанса пересмотреть свое решение, то есть совершив самоубийство, человек сам лишает себя возможности автономного выбора.

Решение по­кончить с жизнью во многом определяется тем, какой представля­ется жизнь человеку, который его принимает, а его представления о жизни может быть ситуативно, необъективно или зависеть от того, как к данному человеку относятся другие люди, а может даже только один человек. Не зря психологи иногда говорят, что суицид – это коммуникативный акт, по крайней мере, для части случаев. Но качество такой коммуникации и ее деструктивность настолько высоки, что, с одной стороны, порождают невообразимое чувство вины у оставленных родных и близких, с другой стороны, приравнивают самого суицидента к агрессору, лишают его статуса морального субъекта. Конечно, не всякий суицид возможно подвести под данное рассуждение. Если больному онкологическим заболеванием или СПИДом грозят неисчислимые страдания и боль, и это ведет к превентивному отказу от жизни, здесь агрессивный посыл поступка отступает. Можно согласиться с выбором, который делают люди в некоторых отчаянных ситуациях, когда един­ственной альтернативой оказывается неприемлемая жизнь. Но и в этом случае длительные сожаления и нередко трагические последствия суицида для родственников погибшего нельзя отрицать.

Неоспоримо, что множество различных вариантов суицида, его близость к психическим расстройствам, необычным состояниям, особенно – отчаянием, и именно это заставляет нас рекомендовать активное вмешательство, препятствующее осуществлению задуманного человеком. Чем более отчетливо в состоянии человека звучит его психическая неуравновешенность или иная неполноценность, тем более оправдан патернализм, отеческое и опекающее отношение. Но применительно к любому случаю только активное вмешательство, или стратегия отсрочивания, может помочь разобраться в мотивах суицида, в его условиях, обстоятельствах, в степени их исправимости, поскольку невмешательство полностью исключит какую-либо возможность повлиять на решение, принятое наспех, ситуативно или психически неуравновешенным субъектом. Наше вмешательство может дать человеку время все обдумать еще раз и как-то перестроить свою жизнь, в том числе с нашей помощью, что­бы она стала более приемлемой.