Отношение к психически больным в разные периоды истории.

Возможно, никакой другой группе больных не сопутствовала такая тяжелая судьба, полная общественного осуждения и даже презрения, усугубляющего страдания пациентов, как больным психическими расстройствами. Более того, есть основания полагать, что именно на отношении к этой группе больных легко проверить как уровень гуманности общества, человеколюбия, так и положение официальной и неофициальной медицины, их удельный вес, общественное признание и авторитетность одной и другой среди широких кругов населения. История психиатрии и психотерапии имеет целый ряд противоречий и парадоксов. Так, с одной стороны, есть мнение о том, что самая первая медицина, осуществлявшаяся народными целителями, шаманами, колдунами, если и имела собственно лечебную часть, то это были методы психологического воздействия, то есть аналог психиатрии и психотерапии. С другой стороны, длительное время собственно врачебное, медицинское отношение к психически больным отсутствовало, а наблюдалось полицейское или, того хуже, враждебно-мистическое, демонологическое их восприятие. Однако с точки зрения этических проблем желательно рассмотреть состояние не психиатрии как медицинской науки и специальности, но практику отношения к психически больным в обществе и ее изменения, сопутствующие изменениям общественного устройства и смене мировоззрения.

Обратимся к древнейшему периоду истории, известному нам по мифам, древнему эпосу. Идея наказания богов безумием за одержимость страстями, неумеренность, похотливость прослеживается достаточно давно (вспомним царя Саула, Навуходоносора и др.). В такой трактовке можно легко увидеть линию обвинения больных в их собственных страданиях, признание их ответственности за болезнь, а также дистантную, лишенную сочувствия позицию. Стоит ли удивляться, что такому видению больного сопутствовала определенная общественная практика.

Так, в Древней Спарте нередко психически больных заковывали в специальные колодки, обрекая на жалкую жизнь за счет скупых подаяний. В некоторых письменных памятниках можно встретить упоминания о больных, которые бродяжничали, жили изгоями вдалеке от городов, нищенствовали, а при приближении к людям и неправильном поведении были побиваемы камнями. В Древнем Риме были сделаны попытки подойти к этим больным с медицинской точки зрения, но если на уровне теории это привело к первым попыткам изучения, наблюдения, систематизации расстройств, то на практике улучшения не произошло. У Авла Корнелия Цельса, которого можно считать теоретиком медицины, находим обоснование необходимости жестокого отношения к психически больным. Такое отношение выражалось в применении рвотных средств, голода, связываний и избиений больных, причем данные меры трактовались как оправданные, поскольку якобы ведут к излечению через испытание боли, в данном случае полезной, и поскольку «таков жребий безумца».

Справедливости ради необходимо вспомнить о некоторых других рекомендациях, сделанных другими авторитетными врачами. Так, упомянутый Цельс для «спокойных» больных рекомендует ванны, массаж, гимнастику, путешествия. Врач Аретей в 1 в н.э. предлагает особые меры и учреждения для ухода за такими больными, достаточно гуманно устроенные, в которых предполагалась забота о больных, предпринимались меры для их успокоения, превенции суицидов. Но кроме редких случаев такого фактически стационарного пребывания больных, доминировала практика стеснения, строгого надзора, они подвергались гонениям, лишениям, издевательствам, основой позиции общества к ним являлось желание оградить себя от проблем, связанных с психической патологией.

Возникновение христианства – религии смирения и любви, ничего не улучшило в судьбе психически больных. Ведущей концепцией генеза заболеваний стали идеи бесоодержимости и злонамеренного колдовства. Потому пользовали таких больных преимущественно монахи через ритуал экзорцизма (изгнания дьявола). Весьма широко были представлены идеи о связи между психическими расстройствами человека и его злонамеренными деяниями в виде «насылания» засухи, болезней человека и скота. Такого рода связь однозначно определяла судьбу больного, поэтому очень своевременным явился принятый в 805 году Карлом Великим декрет о запрете сжигания мнимых ведьм. Этот декрет на протяжении нескольких столетий спас множество жизней психически больных, хотя использование боли для их лечения (иглы, плети, горчичники) продолжалось и одобрялось медициной того периода. Основные меры: стеснение, содержание взаперти, нередко изолированное от взаимодействия с людьми, а для спокойных больных – несколько более мягкая участь в виде нищенства, лишения имущественных и других гражданских прав, жизни при монастырях.

К XV веку постепенно возникают специализированные заведения для содержания больных, но это достижение было полностью зачеркнуто знаменитыми Буллой папы Иннокентия VIII и «Молотом ведьм», изданным в 1487 году. Эти судьбоносные для психически больных лиц документы оправдывали и тем самым распространили практику повсеместного сжигания «ведьм». Тысячи больных, особенно женщин, с депрессиями (которым нередко сопутствовали идеи собственной виновности и греховности), параноидными расстройствами (и бредом преследования), психотическими состояниями (и необычным поведением, сразу интерпретируемым как одержимость дьяволом) были сожжены на кострах. Процветали страх и доносительство, доходившие иногда до масштаба массового психоза, поэтому, по свидетельствам историков, были деревни, где погибало почти все женское население. И как могло быть иначе, если великий реформатор церкви и безусловный моральный авторитет Лютер провозглашал: «Все умалишенные повреждены в рассудке чортом» и единственной для них мерой может быть «без промедления смерть».

Очень редкие и единичные высказывания против повсеместного распространения такой практики были опасны, а потому почти не находилось желающих касаться данной темы и препятствовать порочной практике. Известный нам революционер по своим взглядам, оппозиционер официальной схоластической медицины и практики врачей, повсеместно верящих в демонов, Парацельс, один из немногих выступил в защиту прав больных. Ему принадлежит следующее высказывание: «Практически гораздо важней лечить душевнобольных, нежели изгонять из них бесов, ибо помешанные – это больные люди, и, кроме того, наши братья, а потому следует относиться к ним сочувственно и мягко. Ведь может случиться, что нас самих или наших братьев постигнет такая же злая судьба» (цит. по Каннабих Ю., 1994). Следует сказать, что его слова остались фактически неуслышанными, но не только потому, что медицина того периода не имела достаточных представлений о генезе психических расстройств и не трактовала их как естественные по своим причинам заболевания. Общество также не было готово изменить свое отношение к больным этой группы, создать условия для их общественного призрения.

В связи с названными выше причинами отношение к психически больным в Европе и в Новое время оставляло желать лучшего и было преимущественно полицейским. Так, в XVIII веке в крупных городах Европы существовали учреждения, профиль которых достаточно трудно обозначить. Это было нечто среднее между тюрьмой, психиатрической лечебницей и интернатом для больных хроническими психическими расстройствами. В реальности это были заведения с пугающим режимом содержания, где в условиях невероятной скученности, переполненных помещений, соседствовали «буйные» и «тихие» больные, имела место чрезвычайная антисанитария, процветали физические наказания, приковывание цепями, скудность рациона, где над всеми пансионерами возвышалась непререкаемо авторитетная и всевластная фигура надсмотрщика. Это были Бедлам в Лондоне, Сальпетриер и Бисетр в Париже, другие менее масштабные, но аналогичные заведения. Они плохо финансировались, а потому Бедлам, например, был открыт для посещений «почтенной публики», и небольшая плата в размере 1 пенса, собираемая на последующее содержание этих же больных, позволяла видеть прикованных к стенам, совершенно голых больных на соломе, а нередко можно было и «подразнить больного», используя острый конец прута. Наиболее чувствительные и рефлексирующие члены общества, в числе которых были художники, писатели, отражали в своих произведениях реальность указанных заведений, пугающую своей неприглядностью, однако длительное время ничего реально в судьбе больных не менялось.

Отношение к помешанным, как к больным людям, начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии только в конце XVIII в., в период буржуазных революций и обширных общественных перемен. Первым совершил эту реформу, а по сути революцию в психиатрии французский врач Филипп Пинель, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государствен­ной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии оказалась воплощением врачебного патернализма, который в тот период был невероятным шагом вперед по отношению к данной группе больных. Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы с семьей. Дело не только в том, что наконец была признана болезненная природа умственного помешательства, Пинель заставил современников осознать недопустимость существующего отношения к больным и практики их содержания, он способствовал развитию процесса рефлексии в обществе. Далеко не все встретили его революционные изменения положительно, в общедоступной прессе того периода всерьез обсуждался вопрос о душевном здоровье самого врача, рискнувшего снять цепи с опасных, совершивших ранее преступления больных, много лет проведших в таком режиме фактически тюремного заключения. Однако эффект предпринятых Пинелем мероприятий был ошеломляющим: многие больные, долгие годы производившие впечатление ушедших в себя и глубоко дефектных, оказались способны к самостоятельной жизни, а в условиях психиатрических больниц нового типа преобразились и стали значительно более продуктивными. Общественный резонанс произведенных Пинелем изменений был весьма широким, общество как будто бы спохватилось, увидев свою неправоту, что привело к общественной дискуссии и повышенному интересу к различным, в том числе собственно медицинским аспектам психиатрии.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения обще­ства к «помешанным» как к больным людям. Именно патернализм стал ключевым пунктом подхода Пинеля. Он советовал врачам относиться к больным, как к детям, создавать для них среду, подобную семейной, вплоть до того, что призывал жить среди больных. Такая практика стала вполне распространенной (в том числе затем и в России). Патернализм Пинеля есть не просто этическая позиция, фактически он стал его терапевтическим методом. Фигура врача – предельно заботливого, гуманного, стоит во главе больничного порядка и определяет нормы поведения, которые, в конечном счете, должны быть усвоены больным, чтобы сделать для него возможной жизнь в социуме. Основой трансформации поведения больного должны стать доверительные, устойчивые и сопровождающиеся теплыми чувствами отношения врача и пациента. Эта модель у Пинеля носит также название «нравственного лечения», она требует от врача высокого развития нравственности, чувства долга, она превращает врачебную деятельность в служение.

Интересно также, что в модели Пинеля присутствуют существенно опередившие свое время рекомендации «принуждения к свободе» больных, требование «учить больных свободе». Конечно, на том этапе развития психиатрии полностью отказаться от стеснения больных не удалось, но сама идея возможно большей свободы для больных может быть расценена как намного опередившая свое время.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Несмотря на яростную полемику и нередкие примеры отрицания, предложенная Конолли модель «No restraint» («Никакого стеснения») стала постепенно распространяться по Европе. До своего логического завершения ранее всего она дошла в Шотландии, где к середине XIX в. доктором Бетти Тьюк была предложена и успешно апробирована система «открытых дверей» («open door») в качестве принципа организации психиатрической службы. Эта система оказалась пригодной для 95% психически больных, а потому она также распространялась во многих странах и сохраняется по сегодня. Кроме того, что она предполагает действительно подлинно гуманное, щадящее отношение к пациентам, она задает особые требования к персоналу, и эти требования в том числе касаются этического аспекта взаимоотношений. Очевидно, что если «двери открыты» и лечение происходит на добровольной основе, должна иметь место особая линия поведения персонала больниц, не оставляющая места для этических и иных злоупотреблений. Для сравнения представим, что произойдет, если внезапно будут открыты двери существующих сейчас в наших условиях психиатрических больниц. Много ли больных останется в отделении добровольно, имея возможность уйти? Вопрос, достойный внимательного анализа.

Продолжением линии на гуманизацию психиатрии и развитие патернализма стали возникшие в странах Европы дома семейного призрения психически больных. Обычно туда помещались больные, которые не требовали постоянного контроля над своим поведением и усиленного лечения. В таких учреждениях, в том числе финансируемых государством, больные привлекались к участию в домашних делах, посильному труду, жили фактически на положении членов семьи. Однако основным звеном психиатрической помощи того периода оставались все же психиатрические стационары, пребывание в которых больных не всегда было добровольным, а условия содержания оставляли желать лучшего.

Несколько слов скажем о положении психически больных в княжестве Московском, которое никогда не знало практики массового умерщвления пациентов на религиозной основе. В 16-17 в. отношение к данной группе больных было дифференцированным, так, некоторые из них признавались в качестве прорицателей, общественных глашатаев, более откровенных, нежели обыватели. Других принято было наблюдать в семьях, обеспечивать, а иных – призревать при монастырях. В «Стоглаве» Иоанна Грозного велено размещать таких больных по монастырям, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых». Петр I также беспокоился о судьбе таких больных, в частности, повелевая «производить дознание» о наличии психических расстройств у лиц необычного поведения (например, у так называемых «кликуш»), а затем определять их в монастыри. В 1706 г. была создана первая в России Колмовская больница (недалеко от Новгорода) для душевно больных, к 1819 году их было уже 35 (во Франции тогда же только 8). Российская психиатрия также не избежала злоупотреблений (чеховская «палата №6» не зря стала именем нарицательным), но история отечественной психиатрии знала и следование заповеди Пинеля о патернализме, отношении к больным как к детям, вплоть до проживания врачей на территории больниц. Позже, в советский период, многое было иначе, поскольку общее изменение политики и идеологии поставило интересы государства на первое место, забывая про интересы и права больных.

В том, что касается развития психиатрии как науки, также следует отметить несколько важных моментов. В тот период доминирующими концепциями, объясняющими генез психических расстройств, были концепции неврологические, с опорой на органическую природу страдания. Эти концепции полностью соответствуют определению статуса психического больного как именно больного, и даже понимание инфекционной природы психического расстройства (например, при сифилисе) не меняет существенно взгляда на пациента как страдающего. Иначе необходимо трактовать концепции, ставящие во главу угла идею дегенерации, наследственной отягощенности психическими расстройствами и их врожденности. Такое понимание затрагивает совершенно иные аспекты существования психически больных. Так, встает вопрос о ценности человека с дегенеративной конституцией, о целесообразности его существования, существования его потомства, о возможности предупредительных мер, препятствующих распространению порочной и нежелательной наследственности, а значит, ограничении прав человека. Развитие и обоснование евгеники во многом базировалось на исследованиях, проводимых в области клинической психиатрии или на осмыслении ее опыта.

В XX веке произошли значительные организационные изменения психиатрической службы. Так, по мере становления национальных министерств здравоохранения, вопросы экономического плана, оценки эффективности медицинских учреждений из теоретических становятся практическими. Поэтому уже в 30-е годы можно увидеть попытки построения внебольничной системы помощи психически больным, и эти формы помощи стали наиболее активно развиваемыми. Можно думать, что на отношение к психически больным в обществе оказали влияние новые концепции в медицине и клинической психологии, такие, например, как психоанализ. Попытка объяснить происхождение болезней этого круга психологическими, понятными факторами ликвидирует разрыв между больными и здоровыми людьми, исключает демонологические и иные стигматизирующие концепции (дегенерации, греховности). Однако основой отношения к больным оставался ортодоксальный и последовательный патернализм.

Однако вернемся к печальному периоду в истории XX века, когда психически больные люди подверглись не только стигматизации или дискриминации, но были физически уничтожены. Предысторией данного периода стала евгеника, изобретенная и обоснованная в 19 веке Фрэнсисом Гальтоном, английским психологом и двоюродным братом Чарльза Дарвина. Дар­вин, сформулировавший основы теории эволюции, подготовил почву не только для пересмотра представлений о происхождении человека, но и для основных догматов евгеники. Его идеи естественного отбора и выживания сильнейшего, будучи распространенными на человеческое общество и несколько вульгаризованными (что именуется социальным дарвинизмом, о котором мы выше писали), как бы создают основу для проповеди необходимости выживания сильнейшего. Гальтон расширил теорию Дарвина о естественном отборе, сформулировав идею об осознанном общественном вмешательстве, которую он считал логичным приложением теории эволюции к чело­веческому роду. Решившись улучшить род людской через селекционное разведение, осуществляемое целенаправленным вмешательством общества, он развил теорию, которую назвал «евгеника». Сущ­ность теориисостояла в том, что, поощряя лучших представителей человеческой породы к размножению, и препятствуя воспроизведению худших, и потому менее же­лательных, можно улучшить всю расу.

Евгенические концепции пришлись по вкусу многим тогдаш­ним психиатрам, разочарованным столетием неудач в лечении и попытках понять природу безумия. Теперь всё можно было объяснить наследственными факторами. И для того, чтобы направить усилия в область селекции, гений не требовался. Будучи почти тождественной таким аналогичным движениям, как «соци­альный дарвинизм» и «расовая гигиена», евгеника стала лидирующим психиатри­ческим направлением своего времени. В 1897 году М.У.Барр, президент Аме­риканской ассоциации по изучению слабоумия, настойчиво поддерживал в каче­стве евгенической меры стерилизацию. Причем подобные идеи высказывались в тот период многими авторитетными людьми.

В 1920 году Альфред Хох, профессор психиатрии, и Карл Биндинг, немецкий юрист и отставной профессор Лейпцигского Университета опубликовали книгу «Уничтожение жизни, лишенной ценности». В ней они пошли дальше простых рекомендаций стерилизации, пытаясь оправдать физи­ческое уничтожение умственно неполноценных людей в рамках практики эвтаназии. В 1922 году на психиатрическом конгрессе в Дрездене, в Германии, было выд­винуто предложение потребовать легализации эвтаназии. Эти идеи неожиданно быстро нашли отражение в реальной практике, причем в таких масштабах, которых никто не мог и предполагать.

Придя к власти в 1933 году, Гитлер ввел в действие нацистский Акт о предотвращении рождения детей у больных, страдающих наследственными заболеваниями. Акт санкционировал стерилизацию таких людей. В первую очередь это коснулось душевнобольных, поскольку из проведенных в течение шести лет 375000 насильственных стерилизаций, на их долю пришлось более 300000. Но главным вдохновителем этого закона был не Гитлер, а всемир­но известный доктор Эрнст Рудин, профессор психиатрии Мюнхенского Университе­та. Гитлер рассматривался психиатрией как бесценный союзник, а союз психиатрии иевгеники был явным. Позже для обоснования более серьезных мер в отношении больных психическими заболеваниями добавились новые «теоретические» разработки. Так, со ссылкой на якобы необходимость гуманного отношения к неизлечимо больным и рожденным с уродствами, возник тезис: «Избавь от страданий тех, кого не можешь излечить». С подачи авторитетных немецких ученых в 1939 году Гитлером было дано одобрение практики активной эвтаназии по отношению к недееспособным, дабы «освободить их от бремени жизни». На волне специально организованной агитационной работы, идеи активной эвтаназии проникли в широкие круги общества, а далее уже неизбежно результировали в конкретные действия.

Так называемый Проект Т4 или «Программа эв­таназии», ссылаясь на необходимость облегчения страдания больных, привели к убийству 275 тысяч душевнобольных пациен­тов в течение 1939-1945 годов (это следует из данных Нюрнбергского процесса). Причем методами были не только сжигание больных в печах или отравление угарным газом, но и более «гуманное» убийство с помощью ограничения приема пищи. Безусловно, влияние политической власти на медицинскую практику велико, но хочется привести слова Фредерика Вертхама, который писал в своей книге «Печать Каина: исследование че­ловеческого насилия» следующее: «Утверждалось, что психиатры всего лишь следовали закону и были вынужде­ны подчиняться приказу. Снова и снова мы читаем о секретном распоряжении Гитлера уничтожить тех, кто страдал серьезным умственным дефектом или бо­лезнью, как о достоверном историческом факте ... Однако не было такого закона и не было никакого приказа. Трагедия состоит в том, что психиатрам не ну­жен был приказ. Они действовали по своей собственной инициативе… Они выносили приговор «жизнь» или «смерть» в каждом отдельном случае…»

Данный жестокий исторический опыт является для нас не только свидетельством недопустимости зависимости медицинского сообщества от политической конъюнктуры, но и примером последствий забвения врачами этических принципов профессии. Никакая псевдогуманистическая риторика и никакие всеобъемлющие концепции, вещающие об общественном благе, не отменят и не оправдают жестокости и предельного патернализма тоталитарного типа, за которым скрываются игнорирование элементарных гражданских прав людей, пренебрежительное отношение к отдельно взятому человеку. Описанные фашистские преступления против психически больных (как и другие преступления против человечества) оказались своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало «концептуальное презрение» к идее прав человека. Принятая ООН вскоре после войны «Всеобщая декларация прав человека» становится выражением самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего ре­альную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод человеческой личности.

После преодоления вызванного разгулом евгеники кризиса, дальнейшее развитие психиатрии недолго оставалось гладким и пошло по довольно неожиданному пути. Восходя­щее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных, со временем обер­нулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Несложным для практикующих психиатров было заметить, что такое длительное пребывание в условиях больницы само по себе способно порождать изменения в поведении пациентов, далеко не всегда позитивные, а потому в 50-е гг. 20 в. стали проводиться первые исследования, специально посвященные изучению данного вопроса. В 1959 году Р. Бартоном, британским исследователем, был введен и обоснован термин «институциональный невроз», относящийся к последствиям длительного содержания человека в условиях психиатрического стационара (справедливости ради необходимо сказать, что данный термин столь же применим и к другим случаям длительного пребывания в закрытых заведениях, например, пенитенциарных). Причем этот тип расстройства по своим последствиям нередко может вытеснить первоначальную проблематику и превысить ее по степени тяжести (см. Браун Д., Педдер Д., 1998). Созвучной названной стала также концепция госпитализма как совокупности изменений поведения и позиции личности, ряда эмоциональных расстройств, возникающих при длительном пребывании пациента любого профиля в стационарном медицинском учреждении. Постепенно все большее распространение получала идея о необходимости всячески препятствовать длительной изоляции больных от общества, от семьи, трудовой деятельности. Так, даже специфический личностный дефект, наблюдаемый у больных шизофренией в исходных состояниях, и определяемый как апато-абулический синдром (апатия – отсутствие желаний, безразличие ко всему, абулия – отсутствие волевых усилий), некоторые авторы стремились трактовать как следствие длительного пребывания в ограничивающих и дефицитарных условиях стационара.

Данные исследования совпали по времени с открытием первых психотропных препаратов, способных эффективно купировать психотическую симптоматику (эра нейролептических средств началась с 50-х годов). Чем более широким становилось применение этих препаратов, тем очевиднее становилось присутствие в психиатрических стационарах обширной группы больных, с большим стажем заболевания, которые, однако, уже не нуждались в стационарной помощи. Не выписывались они скорее в силу сложившихся привычки, традиций, а нередко и в связи с нежеланием самих больных или их родственников. В 60 -70e гг. в психи­атрической службе в США получили свое развитие новые тенденции, в числе которых на первое место вышла деинституциализация психических больных (ее называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»). Старые психи­атрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от места постоянного прожи­вания большинства пациентов, но в особенности - за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на реабилитацию больных.

В результате широкомасштабное движение за психиатрию «без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Одновременно повсе­местно создавались «Общественные центры психического здоровья», ориентированные в основном на пси­хопрофилактику, то есть обеспечение мер по предупреждению психических расстройств, амбулаторную помощь и краткосрочную госпитализацию. На волне общественной эйфории после повсеместного закрытия крупных государственных больниц, не сразу удалось заметить, что таким упрощенным методом решить проблему деинституционализации не удается. Идея уйти от неэтичного по отношению к правам пациентов длительного и необоснованного пребывания их в больнице обернулась еще большим нарушением их прав на адекватные условия жизни, своевременную помощь, защиту от опасностей повседневной жизни, к которой пациенты оказались не готовы. В числе негативных социальных последствий политики деинституциализации для лишенных привычного, хотя и несовершенного места пребывания больных, оказались многочисленные случаи их бродяжничества, нищенства. Превалирование тактики краткосрочных госпитализаций породило множественные повторные госпитализации, система помощи становилась неупорядоченной, хаотичной, новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифици­рованной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных, интеллектуально дефицитарных и социально дезадаптированных.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии разворачивались иные драматичные события, вновь сделавшие психиатров героями постоянных общественных дискуссий на самых разных уровнях. Речь идет о движении, называемом «антипсихиатрия», апологеты которого утверждали, что «психических болезней нет», что психиатрический диагноз есть не что иное, как более или менее изощренный «социальный ярлык», что, изолируя под видом психически больных неугодных обществу индивидов, психиатрия всего лишь выполняет функцию социального контроля. С этой точки зрения вся практика врачей-психиатров имеет целью «отторжение», «изоляцию», «репрессии», «дискредитацию» некоторых членов общества в качестве «сумасшедших» (Наэм Д., 1994).

Появлению антипсихиатрии способствовали объективные трудности становления психиатрии как науки, с неоднократным пересмотром ею базовых концепций, объясняющих природу психических страданий. Различия одновременно существующих моделей (в первую очередь биологической и психологической или социальной) страдания, изменчивость классификаций заболеваний, порождают ощущение, что в установлении диагноза много волюнтаристского, социально-обусловленного. Однако не стоит забывать, что за дискредитацией практической психиатрии стоят нередко и узко-прагматические интересы определенных групп, осуществляющих охоту за душами и умами. Широкое распространение различных альтернативных форм помощи лицам с психологическими и психическими проблемами, новых духовных практик, современных религий требует поиска заинтересованных потребителей этих услуг. Причем распространители их никак не отягощают себя этическими вопросами. Чего стоит, к примеру, современная дианетика, именуемая также сайентологической церковью, претендующая на помощь своим сторонникам в первую очередь со стороны их психического состояния. Финансирование целого ряда изданий в духе антипсихиатрии легко объяснимо лишь слегка завуалированными меркантильными интересами служителей этого нового культа.

Разновидности и течения антигоспитального и антипсихиатрического движения представлены как в зарубежной, так и в отечественной литературе, поэтому мы не будем освещать их подробно. Отметим только, что наиболее убедительной альтернативой традиционной психиатрической службе можно считать новые «гуманистически ориентированные» методы, с отказом от транквилизаторов, психотропных средств, психотерапию с обучением различным способам преодоления житейских и адаптационных проблем. Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, когда отворяя (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах, одновременно создавали большое число новых, внебольничных форм помощи. Кроме того, эти меры способствовали заметной гуманизации психиатрического стационара, развитию преемственности между разными формами помощи больным и созданию нового подхода к бригадному их обслуживании. Многопрофильная бригада специалистов (психиатр, психолог, социальный работник) не только воплощает современные концепции биопсихосоциальной модели развития психических расстройств, но и может индивидуализировать подход к больному, преодолевая его обезличивание в условиях традиционных моделей биологического лечения. В странах Запада утвердили себя различные лечебные, профилактические, консультативные формы медицинских учреждений, организации самопомощи для отдельных групп больных, терапевтические сообщества, система организации помощи лицам с проблемами в области психического здоровья разнообразна, представлена многими, в том числе конкурирующими звеньями, а этические проблемы являются привычно обсуждаемыми и рефлексируемыми. Состояние дел в отечественной психиатрии не столь благополучно, однако современные тенденции вселяют оптимизм.