Права психически больных, их этическое и законодательное обеспечение.

Если обратиться к теме прав психически больных, то необходимо сказать, что правозащитная идеология начинает оказывать действительно заметное воздействие на психиатрию на рубеже 70-х гг. К тому времени уже добились очевидных успехов в борьбе за свои гражданские права представители национальных меньшинств, инвалидов, феминистских движений и т.п. Волна правозащитного движения, наиболее очевидная в США, в психиатрии слилась с антигоспитальным движением. Причем в этот период имело место уже формирование современных биоэтических концепций и дискуссий, обнаживших родство этических дилемм в психиатрии с современными этико-гуманистическими проблемами медицины в целом.

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире «Билль о правах пациен­та», по которому «пациент имеет право на внимательное и уважительное отношение при получении медицинской помощи...», при этом данное положение относится к больным любых категорий, в том числе психиатрического профиля. Если учесть историю психиатрии, коротко изложенную выше, очевидно, что права психически больных нарушались всегда. Лица с психическими расстройствами всегда были, да и во многом остаются высоко уязвимой соци­альной группой, уважительное отношение к личному достоинству и защита гражданских прав представителей этой группы требуют специальных гарантий. Важно, что в свете принятых в последние годы правовых актов социальное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав (в том числе дискриминация, эксплуатация), презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения челове­ческого достоинства душевнобольных теперь подлежат правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Стержневой «проблемной ситуацией» при оказании психиатрической помощи является недобро­вольное лечение. Вплоть до середины XX в. принудительная госпитализация подавляющей части душевно­больных считалась незыблемой социальной нормой. Только с середины XIX в. в Европе постепенно вводятся юридические защитные механизмы, многие из которых в ином социальном и этико-гуманистическом контексте сохраняют значение и в современных условиях: помощь адвокатов, независи­мая оценка состояния больного врачом, право больных на апелляцию (опротестование решения о госпита­лизации). Отсюда следует вывод, что на протяжении XIX в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрической службы. Врачебный патернализм, основывающийся на традиционной медицинской этике, апеллирует к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, по­нятиям врачебного долга и ответственности. «Юридическая парадигма» в психиатрии находит опору в по­нятиях справедливости и законности. Взаимодействие врача и юриста при определении судьбы душевно­больного в случае такого сочетания подходов оказывается неизбежным и несвободным от противоречий. Юридический контроль играет активную роль при госпитализации душевнобольных, после чего они уже попа­дают «под юрисдикцию» врачебного патернализма. Такая организация психиатрической помощи предпола­гала существование больного то в «пространстве врачебного патернализма», то в «юридическом простран­стве». То есть в концептуальном отношении организация психиатрического дела была принципиально дуалистической. Причем в разных странах в силу традиций удельный вес каждого подхода мог значительно различаться.

Изменения последних десятилетий, связанные в том числе с развитием биоэтики, породили новую практику. Так, уже в 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах законодательство, регламентиро­вавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором вводился современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация в психиатрии сопоставима с «особыми случаями» в других областях медицины. В настоящее время в большинстве европей­ских стран, а также в США и Канаде более 90% помещения в психиатрические стационары осуществляются на добровольной основе.

Случаи недобровольной госпитализации в этико-юридическом плане есть типичная ситуация, когда необходимы специальные гарантии защиты гражданских прав пациентов, и она показана только в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности ипове­дение. Если ранее в ст.56 закона РСФСР «О здравоохранении», принятого в 1971 г., была принята норма, не учитывающая реально прав больных («Психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению...»), то в законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип доброволь­ности предваряет все прочие нормы. В советскийпериод врачебный патернализм, подкрепленный государственным патернализмом, созда­вал исключительно благоприятные условия для стигматизации, социального отчуждения лиц с психиче­скими расстройствами. В системе тотального «учета», «контроля», «наблюдения» (даже вне стационаров) неуважительное отношение к личности больного становилось некоей «заданной программой», а профес­сиональная деятельность врачей, медперсонала была обречена на дегуманизацию.

В тексте нового «Закона о психиатрической помощи и правах гра­ждан при ее оказании» предусмотрена недобровольная госпитализация в стационарное психиатрическое учреждение для душевнобольных, психопатологическое состояние которых может быть определено как «тяжелое психическое расстройство», а кроме того, имеет место одно из трех обязательных условий. Больной должен 1) «представлять непосредственную опасность для себя или(и) окружающих», 2) быть «беспомощным, то есть неспособным самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности» или 3) если «оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью» (статья 29 Закона).

Данный закон в этом и других пунктах признается специалистами высоко гуманным, более гуманным, нежели многие национальные законодательства. Это понятно, поскольку разрабатывался он в 1992 году, на волне демократических преобразований в обществе и желания сообщества психиатров реабилитироваться в глазах мировой профессиональной общественности за те злоупотребления в психиатрии, которые имели место в советский период. В 1989 г. в «Заяв­лении» Всесоюзного общества психиатров, сделанном конгрессу Всемирной психиатрической ассоциации (в г. Афинах), было официально признано, что в советский период в отечественной психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера». В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует указать на соответствующий социальный заказ со стороны тота­литарного режима власти, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков, на монополию концепции «вялотекущей шизофрении», отстаивае­мой московской школой психиатров (во главе с академиком А.В.Снежневским).

Однако для полного соблюдения гражданских прав психически больных соблюдает необходимо рассмотреть вопрос о согласии на лечение, причем с учетом современных правил информирования пациентов о сути и методах проводимого лечения. Важно также понятие «отказ от лечения».

Если много ранее, в законе о психическом здоровье Англии 1959 г., требование получения согласия больного при назначении психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень правовой защиты больного», а в США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала ут­верждаться в 60-е гг., то данная норма также должна присутствовать. И действительно, в перечень прав пациентов включены: «а) право на получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения; б) право на предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем Законе); в) право на отказ от лечения (опять же за исключе­нием случаев, предусмотренных в настоящем Законе)».

Что есть информация в данном случае? Это сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и другие. Причем в соответствии с законом, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, включая указания на виды лечения, которые приводят к необратимым последствиям. Акцент на этих моментах очень важен, поскольку формы принуждения и давления при выборе стратегии лечения разнообразны и могут быть скрытыми. Авторитет врача, отсутствие предложенных альтернатив, косвенное внушение и принуждение (манипуляторство), намеки с запугиванием, мотивирование госпитализации (или формы терапии) заботой о больном, отсутствие у самих больных компетентности, навыков и стремлений самостоятельного выбора, и многие другие обстоятельства могут полностью дискредитировать добровольность выбора пациента. Соблюдение всех данных условий весьма затруднительно и возможно только при высочайшем уровне этической рефлексии у врача и готовности его следовать этическим принципам.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с психиатрическими пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция сочетается с широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых обычно игнорирование проблемы информирования больных. В среде отечественных онкологов, гематологов (гораздо глубже многих других наших медиков осознающих значение, информирования больного) только наметилась тенденция сообщать больному диагноз тех видов рака, болезней крови, кото­рые неплохо поддаются лечению. Отечественные психиатры традиционно избегают говорить больному диагноз его психического расстройства, обсуждать с больным его перспективы и возможности лечения, в том числе с прямым указанием на ограниченность ресурсов психиатрии, тогда как все эти темы могут обсуждаться с родственниками больного. Такая практика очевидно нарушает несколько правил поведения медицинского работника, базирующихся на принципах биоэтики (в данном случае, как минимум, правила правдивости, информированного согласия и конфиденциальности). Кроме того, если принять во внимание весьма существенный порой вклад родственников больных в их заболевание (данное направление исследований и практики широко известно на Западе под названием системно семейного подхода к курации психически больных), становится еще более очевидным неправомерность данных привычных врачебных действий.

Необходимо рассмотреть также право больного на отказ от лечения, которое в психиатрии оборачивается неизбежным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения - общепризнанная этико-гуманистическая ценность и юридическая правовая норма. Но применение этой нормы при оказании психиатрической помощи делает актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевноболь­ные. Причем при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии устанавливается связь с проблемой личной ответственности, так, в тексте упомянутого ранее закона РФ говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия этого, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. Клиническая психиатрия подтверждает, что в отдельных случаях пациент может предпочитать психотические переживания тя­готам, с которыми бывает связано психиатрическое лечение, а может быть и самому процессу выздоров­ления, кроме того, ответственность психически неполноценных пациентов за свое поведение по определению снижена. В общемедицинской прак­тике отказ от лечения, например, по религиозным соображениям, осуждается одной частью общества, од­нако оправдывается другой его частью, но там скорее речь идет об отказе от каких-то эксквизитных, особых форм медицинской помощи. В психиатрии ситуация сложнее, поскольку из всего комплекса неблагоприятных, ятрогенных факторов на первом месте по-прежнему стоит госпитальная травма - негативное воздействие самой психиатрической боль­ницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, принцип «наименее ограничительной альтернативы»).

В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического ста­ционара. Его функцией должны являться не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов, с учетом их гражданских прав. Сами же меры изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с форму­лой «минимальной достаточности» или, как мы ранее писали, «объективно неизбежного и минимального вреда». Иными словами, применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь тогда, когда другой разум­ной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения принципа наиме­нее ограничительной альтернативы в зарубежной психиатрии позволяет некоторым авторам формулиро­вать в некотором роде категорический императив: «Никто не может быть изолирован на срок свыше не­скольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов». Причем поскольку в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется аспект защиты больных от избыточного лечения. Мы не будем останавливаться подробно на дискредитировавших себя ранее таких методов лечения в психиатрии, как известная психохирургическая операция лоботомия или лечение с использованием шоковых методов. Здесь была забыта старая врачебная максима: «Никогда лекарство не должно быть горше бо­лезни». Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям в виде нарушений двигательной активности, расстройству походки, координации и нейролептическому синдрому. В исследуемом нами Законе выражено категорично, что «применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психиче­ских расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с со­гласия самого больного.

Особое внимание также необходимо уделять качеству стационарной помощи и стационарной среды. Знаменитый «Полет над гнездом кукушки» К.Кейси убедительно показал издержки психиатрического патернализма, когда злоупотребление властью, уродливые формы самоутверждения и компенсации дефицита самоуважения у медиков (отнюдь не только врачей, но среднего и младшего персонала), с авторитарностью и деспотизмом, буквально формирует больничный режим, определяя весь уклад жизни пациентов, подавляя, усугубляет их страдания. На современном этапе в организации психиатрической помощи генеральным направлением реорганизации службы является активизация роли самого больного, его участие не только в выборе методов терапии, но и в работе по преодолению недуга. Это вновь ставит вопрос о моделях врачевания, и переход к сотрудничеству, партнерской модели, с равенством позиций, показан по крайней мере по отношению к большой части психиатрических пациентов.

В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновле­ния отмечающие у него психические отклонения. Что считать эти­чески правильным поступком, сообщение им о наличии, врожденного и терапевтически резистентного умственного де­фекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания? Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную инфор­мацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, кото­рая не приведет к ухудшению его психического состояния или суи­циду.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно зна­чимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, за­нимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из области этических рассуждений в плоскость целесообразности. Если мы отменим принцип конфиденциальности для случаев такого рода, то в каком объеме, кого он будет касаться, кто будет устанавливать диагноз, какие использовать аргументы? Если же учесть, что многие диагнозы, например, психопатии, не могут быть основанием для ограничения в правах, то ситуация еще более осложняется. И как быть с интересами пациентов, которые приоритетно должен соблюдать врач? Приведенные размышления о возможности разглашения вра­чебной тайны «в виде исключения» для политических деятелей убеж­дают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспекти­вен и нецелесообразен.