Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Этические проблемы при работе с наркологическими пациентами.

Проблемы медицинской этики и деонтологии в сфере наркологии в России практически не разрабатываются, причем это также связано со специфическим отношениям к наркологическим пациентам, существующим как среди обывателей, так и среди профессиональных наркологов. Немногие работы по биоэтике и медицинской деонтологии, которые имеются в отечественной литературе, ориентированы на больных различного клинического профиля, но совершенно не замечают наркологических больных. Полагаем, что это есть результат не столько стигматизации, поскольку общество терпимо (по крайней мере, к больным алкоголизмом), сколько завуалированный отказ наркологическим пациентам в праве считаться медицинскими пациентами. Понятно, что в этом случае ставится под сомнение сам факт возможности обсуждения медицинских этических принципов и норм в отношениях с больными наркологического профиля, которым фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений.

«Алкоголик» и «наркоман» формально признаются больными, но в то же время они как бы и не больные, поскольку, с точки зрения обывателя, они сами виноваты в своей болезни, ведь прием психоактивных веществ осуществляется ими добровольно. Если же к этому соображению добавить то, что от приема психоактивных веществ они «получают удовольствие», то действительно начинает казаться, что они должны и отвечать за свою вину, одни нести на себе весь груз последствий своего поведения. Отсюда «алкоголик» или «наркоман» если и признается больным, то уж, по крайней мере, не таким, как другие «законные» больные, а как условно больные или больные какого-то второго сорта и применение к ним общемедицинских этических норм выглядит неадекватным или нецелесообразным. Что же касается лиц, имеющих иные нехимические виды патологических зависимостей (гемблинг – зависимость от азартных игр, компьютерная или Интернет-зависимость, нервная булимия и др.), то вопрос решается еще более сложно, нередко авторы из числа социологов или социальных психологов категорически отказываются признать таких людей страдающими клиническими расстройствами, но говорят только о проблемах личностной ответственности и необходимости использования немедицинских моделей помощи.

В обществе в отношении наркологических больных и лиц с зависимостями сформирован этический нигилизм, в этом случае любая этическая норма берется под сомнение, приобретает относительный характер в применении к этой группе пациентов, а вместо профессиональной этической нормы во главу угла ставится понятие целесообразности. Трактовка последнего может быть весьма волюнтаристической, и, как правило, интересы пациента вторичны, поскольку он сам признается виновником собственного состояния и потому недостойным жалости и снисхождения. Но если мы вспомним, что многие другие болезни также являются в значительной мере результатом патогенного поведения человека, будь то его неосторожность или рискованность, легкомыслие или сознательный отказ следовать рекомендациям о здоровом образе жизни? Соответственно, и большинство заболевших в той или иной степени определенно «виноваты» в своей болезни. Равным образом нарушения лечебного режима не является прерогативой только наркологических пациентов. По поводу аргумента удовольствия от болезни нельзя не вспомнить частые случаи рентных установок многих больных самого широкого нозологического спектра, хорошо известных работникам МСЭК.

Однако представление о наркологических больных, как «ненастоящих», больных второго сорта продолжает сохраняться и распространено не только в обывательской среде, но и среди психиатров-наркологов. Рейтинг наркологов, как врачей, пользующих второсортный контингент больных, в обществе довольно низок. Связано это также и с частыми неуспехами в их работе, поскольку высоко эффективных методов избавления человека от пагубных пристрастий пока нет. Кроме того, из-за социального неблагополучия пользуемого наркологами контингента сложился определенный стереотип представлений о наркологической службе как предназначенной не столько для лечения больных и реинтеграции их в общество, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции. Таким образом, можно утверждать, что здесь тоже имеет место навязывание врачам несвойственной им функции социального контроля, как это немногим ранее было широко распространено (а в нашей стране привычно и сейчас) в психиатрии.

Позиция слуги общественных интересов, а не интересов больного пагубно влияет на выполнение собственно лечебных функций врачами и профильными учреждениями, приводя к снижению требований к себе, к привычно пессимистической оценке перспектив лечения. Установка: «не вылечим, но хотя бы изолируем на время, поможем семье» ведет к терапевтическому нигилизму, низкой эффективности лечения и накоплению наркологических проблем среди населения. Возникает замкнутый круг. Поэтому с полной уверенностью можно утверждать, что изменение этической позиции по отношению к наркологическим пациентам может быть существенным резервом повышения эффективности наркологической помощи.

Если рассмотреть феномен явного или плохо скрываемого отказа от признания алкоголизма и наркомании болезнями в прямом смысле этого слова подробнее, то именно он объясняет привычное состояние наркологической помощи в нашей стране до недавнего времени. Основным звеном ее были наркологические отделения при промышленных предприятиях и лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) системы МВД, где совершенно откровенно проводился принцип перевоспитания обязательным (принудительным) трудом, но никак не лечения. Наркологический больной уравнивался тем самым не с соматическим или психически больным, а с правонарушителем. Действительно, режим пребывания пациента в ЛТП был близок к режиму исправительно-трудовых учреждений, а правовой статус лиц, находящихся в ЛТП, был во многом схож со статусом правонарушителя, а возможно и хуже, так как наркологические больные не могли даже обжаловать решение суда о направлении их в ЛТП и сроках пребывания там; постановление суда не могло быть опротестовано даже в порядке прокурорского надзора.

Многие годы «Основами законодательства СССР о здравоохранении» (1969) алкоголизм и наркомании признавались, наряду с карантинными инфекциями, лепрой и некоторыми другими заболеваниями, - представляющими опасность для окружающих. При этом провозглашалось, что законодательством СССР и союзных республик могут устанавливаться случаи и порядок принудительной госпитализации и лечения лиц, страдающих этими заболеваниями. В развитие этих положений статья 58 Закона РСФСР «О здравоохранении» (1971) предусматривала обязательный диспансерный учет и обязательное лечение больных наркоманиями и алкоголизмом, а также их принудительное лечение в ЛТП. Кроме того, Инструкция Минздрава СССР «О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан» (1979) предусматривала, что обязанность медицинских работников хранить врачебную тайну могла распространяться на больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями только в тех случаях, когда больные критически относятся к своему состоянию, имеют твердые установки на лечение и аккуратно выполняют все врачебные назначения. Естественно, что при невыполнении больными этих условий врачи освобождались от обязанности хранить врачебную тайну. Больные наркологического профиля не имели права на получение листка временной нетрудоспособности по основному заболеванию. Что касается инвалидности по основному заболеванию, то получение ее для наркологического больного и по сей день остается практически нереальным. Финансирование и материальное обеспечение наркологической службы осуществлялось по остаточному принципу, за исключением, может быть, коротких периодов антиалкогольных кампаний.

Нормативная политика государства в основном была ориентирована на ограждение общества от этих больных. Борьба с алкоголизмом и наркоманиями, по сути, принимала форму борьбы с больными алкоголизмом и наркоманиями. Правовое положение наркологических больных в сфере оказания им медицинской помощи характеризовалось практически одними обязанностями, начиная с обязанности терпеть пренебрежение персонала общемедицинских учреждений, находиться на учете в наркологическом диспансере, терпеть унижение каждого публичного вызова к врачу-наркологу и кончая беспрекословным согласием с навязанной им формой лечения. Такое положение дел определяло массовые нарушения этических норм по отношению к этим больным, что нередко пытались оправдать криминализованностью и антисоциальностью самого контингента. Но если таким образом оправдывать нарушение этических принципов, то предела нарушениям не будет и сама врачебная этика становится виртуальной.

При сопоставлении с опытом зарубежных стран, где наркологические службы находятся на ином уровне развития, можно увидеть, что каждая страна и общество проходят несколько стадий отношения к наркологическим пациентам. Первый этап - морализаторский, где вопрос лечения еще не стоит. Далее, по мере осознания болезненной природы стойких химических зависимостей, возникает противоречивое отношение, когда по крайней мере часть специалистов признает данных пациентов больными, но такая точка зрения встречает противодействие в обществе. Сейчас мы в России едва прошли первый этап и находимся на втором, когда на словах признается концепция алкоголизма (наркомании, токсикомании) как болезни, а на деле она не реализуется или реализуется не в полной мере. На смену амбивалентному отношению необходимо приходит собственно медицинский подход к лечению, который, впрочем, совершенно не отрицает роли социальных и психологических факторов в генезе зависимости.

Шагом вперед явился Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующий с 1 января 1993 г. Он предусматривает обширный перечень прав психически больных, соблюдение которых гарантировано правом гражданина на обжалование действий по оказанию ему психиатрической помощи непосредственно в суде и прокуратуре. И хотя в Законе не говорится отдельно о наркологических больных и наркологической помощи, на больных наркологического профиля распространяются все его положения о правах больных с психическими расстройствами, и врачи психиатры-наркологи должны с этим считаться.

Следующим шагом в направлении укрепления правового статуса наркологических больных можно считать принятие в июле 1993 г. «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ст.17 Основ гарантирует гражданам защиту государства от любых форм дискриминации по принципу наличия у них какого-либо заболевания. Это очень важное положение, потому что оно практически сводит на нет многие ранее установленные дискриминирующие нормы в отношении наркологических больных. Согласно Основам, базисом правового положения гражданина в сфере оказания медицинской помощи являются права: на сохранение в тайне информации о его состоянии здоровья и диагнозе, на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него; на получение информации о состоянии своего здоровья и на пользование услугами адвоката, а также на обращение в суд в случае нарушения его прав. Поскольку законодатель не придал больным наркологического профиля какого-либо особого правового статуса, следует считать, что все положения Основ о правах больных относятся и к пациентам психиатров-наркологов. Кроме того, в Основах предусмотрено создание этических комитетов, призванных осуществлять функции этического контроля в здравоохранении. Тем самым впервые в России роль профессиональной медицинской этики была поднята до законодательного и, следовательно, политического уровня.

Третьим шагом было принятие 21 июля 1993 г. Верховным Советом Российской Федерации Постановления, которым была предусмотрена ликвидация в стране с 1 июля 1994 г. системы ЛТП. Чуть позднее, с выходом новой инструкции Минздравмедпрома России о временной нетрудоспособности, права наркологических больных были восстановлены и в этой области. Таким образом, в настоящее время больные алкоголизмом и наркоманиями (токсикоманиями) формально уравнены в правах с больными любого другого профиля. Тем самым созданы необходимые условия для формирования этических отношений в практической наркологии, для усвоения наркологами общих современных принципов и норм биомедицинской этики и этики психиатрической.

На основе знакомства с указанными законодательными актами можно предполагать, что созданы все условия для изменения как стереотипов восприятия наркологических пациентов, так и форм помощи им. Но реально дела обстоят не столь благополучно. Среди методов лечения продолжают доминировать биологические, а из числа психотерапевтических – основанные на давлении на психику и устрашении (известный метод «кодирования» и его многочисленные варианты не являются исключением). Кроме того, область наркологии одна из наиболее коммерциализованных, в связи с чем недоступна большому числу пациентов. Западные модели помощи лицам с химическими зависимостями, основанные на биопсихосоциальной модели, весьма затратны и плохо приживаются на российской почве. Терапевтические сообщества также выглядят чужеродным явлением на фоне отечественного здравоохранения, с его тотальным и пока безальтернативным патернализмом. В связи с этим эффективность наркологической службы мала, ее образ в глазах больных остается скорее негативным, добровольное обращение за помощью скорее исключение. В ноябре 2004 Государственной Думой была принята поправка к «закону о медицинской помощи…», которая допускает принудительное лечение лиц с зависимостями от психоактивных веществ вплоть до возраста 16 лет, в первую очередь основой для такого лечения является обращение родителей. Что это? Диктат суровых реалий жизни или возврат к репрессивной практике – покажет время.

Последнее изменение этой страницы: 2016-07-23

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...