Этические проблемы психологического консультирования.

Несколько соображений кажутся нам первостепенно важными в контексте профессиональной деятельности психолога-консультанта. Консультант, как и другие профессионалы, несет этическую ответственность и имеет обязательства. Преж­де всего, он ответственен перед клиентом. Однако клиент и консультант находятся не в вакууме, а в системе раз­нообразных отношений, поэтому консультант ответстве­нен и перед членами семьи клиента, перед организаци­ей, в которой работает, вообще перед общественностью и, наконец, перед своей профессией. Такая ответствен­ность и обусловливает особую важность этических прин­ципов в психологическом консультировании и психоте­рапии. Вот почему во всех странах создаются кодексы профессиональной этики, регламентирующие професси­ональную деятельность психотерапевта и консультанта-психолога.

Особенностью консультирования является то, что консультанту не так просто безусловно следовать правилам этики по достаточно объективным причинам. Во-первых, трудно соблюдать стандарты установленного поведения в огромном разнообразии ситуаций консультирования, ведь каждый консультативный контакт уникален. Далее, большинство консультантов практикуют в определен­ных учреждениях (клиниках, центрах, школах, частных службах и пр.). Целями таких организаций не являются цели психологического консультирования, работа консультанта скорее некоторое необязательное дополнение к основной работе, дань моде или вынужденная мера, связанная с недостаточностью и несовершенством самой организации (сколь часто школьным психологам во время консультирования приходится иметь дело с проблемами детей, порожденными самой школой!). Поэтому и ценностная ориентация организаций может не вполне совпадать с этическими требованиями к консультанту. В таких случаях консультант оказывается перед сложным выбором оставаться ли ему в первую очередь частью системы, либо соблюдать приоритет интересов клиента. Также, консультант нередко попадает в этически противоре­чивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной нормы, он нарушает другую, поскольку мы знаем ограниченность существующих этических принципов, и тот факт, что они нередко противоречат друг другу.

Возьмем, к примеру, преамбулу этического кодекса (1991) Американской ассоциации психологов: «Психологи уважают и ценят достоинство личности и стремятся обеспечить и защитить основные права человека. Они обязаны накапливать сведения о поведении людей, понимании людьми друг друга, самопонимании и приме­нять эти сведения для обеспечения благосостояния обще­ства». Если мы сталкиваемся с клиентом, имеющим суицидальные намерения, трудно полностью придерживаться данных принципов. Если стараться обеспечить безопасность клиента, то почти невозможно не нарушить его автономию, право на свободное самоопределение, следовательно, не посягнуть на его личностное достоинство и ценности. С другой стороны, если ничего не делать и охранять автономию клиента, возникнет угроза его благополучию и даже жизни. В приве­денном примере принципу благодеяния отдается предпочте­ние перед принципом автономии личности.

Противоречивость этических проблем вынуждает перио­дически изменять этические кодексы. Американская ассоци­ация психологов, в которой подход к этическим вопросам, пожалуй, наиболее структурирован, за последние тридцать лет трижды исправляла кодекс профессиональной этики. Поправки естественно отражают изменения в обществе, но все же, как правило, обусловлены трудностью соблюдения этических норм.

Первое требование к консультанту предъявляется уже в начале процесса консультирования. Решение клиента заклю­чить «консультативный контракт» должно быть вполне осознанным, поэтому консультант обязан во время первой встречи предоставить клиенту максимум информации об основных целях консультирования, своей квалификации, оплате за консультирование, приблизительной продолжительности консультиро­вания, его целесообразности, а также о риске временного ухудшения состояния в процессе консультирования. Этот перечень пунктов безусловно напоминает нам о правиле информированного согласия, обязательном не только в медицине. Консультант обязан правильно оценивать уровень и пределы своей профессиональной компетентности. Он не должен вселять в клиента надежду на помощь, которую не в силах оказать. В консультировании недопустимо при­менение недостаточно освоенных диагностических и тера­певтических процедур, равно недопустимо испытание каких-либо методов или техник консультирования (здесь сразу встает вопрос о том, как обучаться и, тем более, создавать новые методики). Если консультант в отдельных случаях чувствует, что недостаточно компетентен, он обязан консультироваться с более опытными коллегами и совершенствоваться под их руко­водством.

Важно заранее согласовать с клиентом возможность аудио- и видеозаписи консультативных бе­сед и наблюдения третьим лицом через зеркало односто­роннего видения. Недопустимо использование таких про­цедур без согласия клиента. Эти процедуры могут быть важны для консультанта в педагогических и исследова­тельских целях, а также полезны клиенту для оценки ди­намики его проблем и эффективности консультирования. Иногда контролирующая квалификацию и работу консультанта инстанция требует представить подробную информацию о конкретном случае. Здесь важно учитывать цели такого запроса. Если речь идет об оценке работы и квалификации консультанта, то такая объективная оценка обязательна время от времени, поэтому сопротивление некоторых неуверен­ных в себе консультантов процедурам наблюдения или за­писи бесед якобы из стремления сохранить конфиденци­альность и оградить клиента на самом деле выражает их собственную тревожность и дискомфорт. Однако основной источ­ник этических дилемм в консультировании - вопрос конфиденциальности. Консультирование невозможно, если клиент не бу­дет доверять консультанту. Если же консультант знает, что его организация может запрашивать информацию о клиенте и работе с ним, то вопрос конфиденциальности и ее ограничений следует обсудить во время первой встречи с клиентом.

При этом выделяют два типа или уровня конфиденциальности. Первый уровень относится к пределу про­фессионального использования сведений о клиенте. Обя­занность каждого консультанта - использовать информа­цию о клиенте только в профессиональных целях. Кон­сультант не вправе распространять сведения о клиенте с другими намерениями. Сведения о клиентах (записи консультанта, индивидуальные карточки клиентов) должны храниться в недоступных для посторонних местах.

Второй уровень конфиденциальности относится к условиям, при которых может быть использована полученная в процессе консультирования информация. Клиент вправе надеяться, что такого рода информация будет служить исклю­чительно для его блага. Когда необходимо поделиться полученными от клиента сведениями с его родителями, учителя­ми, супругом, неизбежна дилемма. О своих намерениях консультант обязан поставить клиента в известность. Если клиент не возражает, вопрос конфиденциальности из этического превращается в сугубо профессиональный.

Вопрос конфиденциальности полученных при работе сведений о клиенте и понимание невозможности абсолютной конфиденциальности, но только лишь ее границ, стали результатом многочисленных дискуссий после знаменитого случая Татьяны Тарасовой. В августе 1969 г. клиент Центра психического здоровья П. рассказал консультирующему его психологу, что собирается убить свою подругу Татьяну. Психолог сообщил об этом в полицию по телефону и дополнительно изложил обстоятельства дела в официальном письме на­чальнику полиции. Он указал на необходимость установить за клиентом наблюдение и госпитализировать его как социально опасное лицо. Полиция задержала П. для допроса, но вскоре отпустила в связи с недостаточностью улик. Некоторое время спустя эксперт, контролирующий квалификацию упомянутого психолога, выразил недо­вольство в связи с нарушением правила конфиденциальности и интересов клиента и потребовал, чтобы ему возвратили письмо, направленное в полицию. Письмо было уничтожено. Старший коллега потребовал от консультировавшего психолога не предпринимать больше никаких действий по отношению к этому клиенту. Родители потенциальной жертвы не были поставлены в известность о нависшей угрозе. Через два ме­сяца П. убил девушку. Ее родители возбудили уголов­ное дело против служащих университета за то, что их не предупредили о возможном несчастье. Хотя нижняя инстан­ция суда иск отклонила, Верховный суд Калифорнии в 1976 г. вынес сотрудникам Центра обвинительный приговор за безответственность.

Как утверждают известные специалисты по биоэтике Бичамп и Чилдресс, приоритет конфиденциальности кончается там, где кому-то угро­жает опасность. Чему отдать предпочтение при возникновении дилеммы: соблюдать конфиденциальность, согласно кодексу этики, или следовать правовым нормам? После описанного случая, изрядно повлиявшего на определе­ние пределов конфиденциальности, предпочтение отдается последнему варианту.

Поэтому консультант, обеспечивая секретность, должен ознакомить клиента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается. Конфиденциальность, как будет указано ниже, нельзя возвести в абсолютный прин­цип, чаще всего приходится говорить о ее границах. Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности в консуль­тировании может быть ограничено, заслуживают упомина­ния следующие:

1. Повышенный риск для жизни клиента или других людей.

2. Преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними.

3. Необходимость госпитализации клиента.

4. Участие клиента и других лиц в распространении нар­котиков и прочих преступных действиях.

Выяснив во время консультирования, что клиент пред­ставляет для кого-то серьезную угрозу, консультант обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы (или жертв) и проинформировать об опасности ее саму (их), ро­дителей, близких, правоохранительные органы. Консультант также должен сообщить клиенту о своих намерениях.

Другой важный этический принцип, который обсужда­ется столь же часто, как и конфиденциальность, - запрет на двойные отношения. Нецелесообразно консультирование родственников, друзей, сотрудников, обучающих­ся у консультанта студентов; недопустимы сексуальные контакты с клиентами. Такой запрет вполне понятен, поскольку консультирование дает специалисту преимуще­ственное положение и возникает угроза, что при личных отношениях это преимущество может использоваться в це­лях эксплуатации. Сексуальные отношения консультантов с клиентами не­приемлемы ни этически, ни профессионально, потому что представляют прямое злоупотребление ролью консультанта. Клиент намного более уязвим, чем консультант, так как в специфической атмосфере консультирования «обнажает» себя - раскрывает свой чувства, фантазии, тайны, жела­ния, в том числе и сексуального характера. Иногда клиент сильно идеализирует консультанта, ему хочется близких отношений с таким идеальным, глубоко понимающим его человеком. Тем не менее, при превращении консультативно­го контакта в сексуальную связь у клиентов развивается крайняя зависимость, а консультант теряет объективность. На этом и заканчивается любое профессиональное кон­сультирование и психотерапия.

И еще несколько пунктов следует отметить как порождающих сложные этические проблемы. Если мы консультируем семью или нескольких ее членов, и интересы их не совпадают, требования по отношению друг к другу невыполнимы и не сочетаемы (например, потребность выросшей дочери в автономии и невротические реакции у матери, ожидающей ухода дочери из семьи и всячески старающейся этого не допустить). Для консультанта необходимо осмыслить потребности и психическое состояние каждого отдельно­го участника беседы и потенциального клиента. Далее встают другие вопросы: кто из затронутых лиц страдает? кто страдает больше всех? кого, собственно, следует считать клиентом или пациентом? кто претендует, или даже имеет привилегию, на эмпатию, помощь, в том числе и терапевтическую? Кроме того, поднимаются вопросы, которые психотерапевт или консультант задает самому себе: могу ли я работать с этой проблематикой или соответственно с тем или другим индивидом? компетентен ли я для принятия необходимых решений или мероприятий? Предварительные решения по поводу диагностики, методов или той обстановки, в которой будет осуществляться лечение, уже имеют этическую подоплеку. Они касаются модели болезни, представлений о причинах страдания и связанной со всем этим атрибуции ответственности; в этих решениях оцениваются также психические и моральные предпосылки, которые необходимы клиенту для активного участия в терапии, и многое другое.

Важно также помнить, что имеет место негласный, основанный на Конвенции ООН о правах детей, допол­нительный этический принцип, а именно, что интересы детей и подростков в целом должны пользоваться защитой и приоритетом по отношению к таковым взрос­лых. Можно было бы ввести и еще один принцип - потребно­сти именно того, кто является объектом сексуального злоупотребления - будь то ре­бенок или взрослый, - должны учитываться с безусловным преимуществом по сравнению с интересами тех, кто осуществляет это злоупотребление.

Завершить данную тему хочется замечанием в связи с тем, что имеется по крайней мере несколько показательных работ, где приведены данные, полученные с использованием известного в социальной психологии теста М.Рокича («ценностных ориентации»). Выявлено, что консультанты психологической и психосоциальной ориентации, психотерапевты и специалисты по семейной терапии обнаруживали некий общий ценностный паттерн, который больше всего был похож на таковой у хиппи. В этом наборе установок много хорошего, поскольку присутствуют гуманистические ценности, внимание к эмоциональности, достаточная толерантность, альтруистичность, тенденция к партнерству, однако мало ориентации на систему, регламентацию, жесткие профессиональные рамки. Рефлексирующий специалист (а психолог без исключений должен быть таковым) должен хорошо понимать некоторое своеобразие как его профессии и положения в обществе, так и своего мировоззрения, осознавать границы влияния его ценностных систем на таковые у пациента, впрочем, вопрос о границах изменения личности мы рассмотрим ниже.