СПИД и профессиональный риск медицинских работников.

Отказы врачей и других представителей медицинской про­фессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным - это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследова­ние показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска», а также на опасения отпугнуть других пациентов.

Когда журналист «Московского комсомольца» решил провести расследование об отношении населения к СПИДу, он обратился в химчистку, парикмахерскую и, наконец, в частную стоматологическую поликлинику, выдавая себя за ВИЧ-инфи­цированного. Везде ему было отказано в обслуживании. Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболева­ния, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» предписывает: «ВИЧ-инфицированным оказыва­ются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям» (Ст. 14); «не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь» (Ст. 17).

Основной мерой для оказания помощи заразив­шимся вирусом иммунодефицита в России стали специализированные учреждения — Центры по профилак­тике и борьбе со СПИДом. В резуль­тате большинство врачей страны ли­шились возможности работать с инфицированными, а со временем (надо сказать, очень быстро) у них сформировалось убеждение, что они и не должны работать с такими паци­ентами. Это стало первым следствием создания СПИД-центров, фактически изолировавших заразив­шихся ВИЧ. Второе следствие, что инфицированные огра­ничены в получении медицинской помощи только возможностями спе­циальных центров, как правило, крайне скудными.

Печальный опыт обычно вынуж­дает задуматься: что мы делаем не­правильно? Известно и другое: если у врачей нет профессиональных навыков (в том числе общения с пациентами), нуж­ных медикаментов и немедикамен­тозных средств поддержки, это приводит к смерти пациента. Отсутствие у многих профессиональных медиков опыта и желания работать с зараженными ВИЧ привело в появлению серьезных страхов. Реально профессиональный риск за­ражения при контактах медицинских работников с кровью и дру­гими жидкостями, содержащими ВИЧ, существует и зависит от двух факторов: объема жидкости, с которой контактировал медработник, и инфекционной опасности пациента (лица с развитой стадией ВИЧ-инфекции представляют наибольшую опасность). С первых же лет распространения ВИЧ-инфекции прово­дятся исследования, имеющие целью определение степени та­кого профессионального риска. Так, проводилось специальное исследование опасности инфицирования хирургов, показав­шее, что опасность инфицирования хирурга при операции у за­раженного больного составляет 1:4500. В целом риск зараже­ния для хирурга, использующего защитные средства, такой же, как при гетеросексуальном половом контакте с зараженным партнером при использовании презерватива.

В последние годы степень риска заражения при случайном уколе иглой или при порезе скальпелем, контаминированным ВИЧ, оценивается одними авторами в 1%, другими - в 0,3%. Для сравнения необходимо подчеркнуть, что риск заражения вирусом гепатита «В» при случайном уколе иглой составляет от 6% до 30%. Риск заражения ВИЧ в результате контактирования слизистой оболочки или пораженного участка кожи с инфици­рованной кровью весьма низок, но количественно его опреде­лить гораздо труднее. Учитывая, что в мире пока известно не­сколько десятков случаев (строго доказанных!) профессиональ­ного заражения ВИЧ медиков, можно сказать: риск минима­лен, но он реален.

Точный диагноз профессионального заражения СПИДом медицинских работников представляет собой нелегкую задачу. Не все микротравмы, получаемые ими в процессе работы, реги­стрируются. В контексте медицинской этики не менее важно и то, что некоторые авторы весьма скептически относятся к слишком уж малому общему числу профессиональных зараже­ний медиков. Они считают, что немало врачей и других медицинских работников, попадающих в ситуации, чреватые зара­жением ВИЧ, сознательно официально не регистрируют такие случаи, а в дальнейшем некоторые из них скрывают свою ВИЧ-инфицированность, чтобы избежать возможных осложнений и прежде всего - потери работы.

Проблема профессионального заражения ВИЧ медицин­ских работников включает в себя не только оценку возникаю­щей реальной опасности для их здоровья и жизни, но и меры по сведению опасности к минимуму и, наконец, собственно мо­ральные аспекты - отношение к риску самих медиков, их паци­ентов и общества в целом.

Меры по снижению риска профессионального заражения, в свою очередь, имеют медико-технический и социально-организа­ционный аспекты. В медицинских учреждениях должна быть разработана и применена сис­тема мониторинга, регистрации случаев возможного и действи­тельного заражения ВИЧ медперсонала. Кроме того, каждый врач должен - и это его профессиональный и моральный долг - как можно больше знать о ВИЧ-инфекции и СПИДе; это зна­ние может способствовать также и снижению уровня страха как перед возможностью заразиться, так и перед самой болезнью, о необходимости чего уже говорилось.

Согласно «Правилам проведения обязательного медицин­ского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий - их перечень ут­верждается Правительством РФ - такие работники подлежат переводу на другую работу, исключающую условия распростра­нения ВИЧ-инфекции. Как отмечали руководители санитарно-эпидемиологичес­кой службы российских регионов, действуя в соответствии с за­коном, невозможно отстранить от работы инфицированного ВИЧ медика, профессиональная деятельность которого связа­на с инвазивными вмешательствами.

Если инфицированный врач или медсестра остается на клинической работе, предполагающей необходимость произ­водить инвазивные вмешательства, то возникает проблема: нужно ли сообщать о факте их инфицированности пациентам, которым они проводят такие вмешательства? В современной литературе описаны различные варианты ответа на этот во­прос. Так, один американский врач-окулист информировал своих пациентов о своей инфицированности, предоставляя им свободу выбора - лечиться у него или обратиться за помощью к другому врачу. Еще одна коллизия возникает тогда, когда, например, продолжающий клиническую практику ВИЧ-инфицирован­ный медработник допускает неосторожность, например про­никновение своей крови в кровь или на слизистую оболочку пациента. В таком случае его и профессиональным, и мораль­ным долгом будет обязательное информирование пациента и, разумеется, оказание ему необходимой помощи.