Постановка очистительной клизмы

Функциональное назначение: лечение, диагностика

ПОКАЗАНИЯ:

- подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза

- подготовка пациента к эндоскопическому исследованию толстой кишки

- при запорах

- перед операцией или родами

- при отправлении

- перед постановкой лекарственной клизмы

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

- кровотечения из пищеварительного тракта

- острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода

- злокачественные новообразования прямой кишки

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта

- трещины в области заднего прохода или выпадения прямой кишки

- массивные отеки.

Показания и противопоказания к постановке клизмы определяет врач.

Условия выполнения: стационарные, санаторно-курортные

Процедура проводится в отдельном помещении (клизменной). Глубина введения наконечника зависит от возраста и варьирует от 2-3 см новорожденному и 12-15 см взрослому. Объем жидкости для единовременного введения также зависит от возраста.

Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется около 0,5-1 л теплой воды (25-30⁰С). Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12-20⁰С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду с температурой 37-42⁰С.

ОСНАЩЕНИЕ: перчатки нестерильные, фартук клеенчатый, кружка Эсмарха, ректальный наконечник стерильный (в упаковке), вазелин, шпатель, туалетная бумага (салфетки), таз, судно, две пары перчаток, клеенка (впитывающая пеленка), пеленка, штатив, мешок для мусора, непромокаемый мешок для белья.

Алгоритм процедуры

I.Подготовка к процедуре.

1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику.

2. Если процедура проводится в палате и там есть другие люди, отгородить пациента ширмой.

3. Надеть фартук и перчатки.

4. К кружке Эсмарха подсоединить наконечник., закрыть вентиль.

5. Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 л воды температурой 20 С.

6. Подвесить кружку Эсмарха на подставку высотой 0,75 – 1 м от уровня пола. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник, вытесняя воздух.

7. Нанести вазелин на салфетку шпателем и смазать ею наконечник.

II.Выполнение процедуры.

1. Уложить пациента на левый бок на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз. Ноги пациента должны быть согнуты в коленных и слегка подведены к животу. Если состояние не позволяет пациенту лечь на левый бок, клизму можно ставить в положении пациента «лежа на спине».

2. Убедиться, что в системе нет воздуха.

3. Напомнить пациенту о необходимости задержать воду в кишечнике в течение 5-10 минут. Поставить поблизости на моющийся стул подкладное судно (если процедура выполнена в палате).

4. Раздвинуть ягодицы 1и 2 пальцами левой руки, или приподнять верхнюю ягодицу так, чтобы было видно анальное отверстие. Другой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику – всего на глубину 8-10 см.

5. Открыть вентиль, чтобы вода медленно вытекала в кишечник (кружка с водой должна быть не выше, чем на 30 см над пациентом).

6. Попросить пациента расслабиться и медленно подышать животом.

ПРИМЕЧАНИЕ. При жалобе пациента на боль спастического характера, прекратить процедуру, пока боль не утихнет. Успокоить пациента и предложить ему глубоко дышать. Проконсультироваться с врачом.

7. Закрыть вентиль после введения всего количества воды в кишечник и осторожно извлечь наконечник.

III.Окончание процедуры.

1. Предложить пациенту задержать воду в кишечнике на 5-10 минут. Предупредить пациента, что это легче сделать, когда он будет оставаться в положении на левом боку. Если пациента безопасно оставить одного, то для того, чтобы создать для него обстановку уединения, следует выйти из палаты (кабинета). Обеспечить средствами связи.

2. Отсоединить наконечник и сбросить в емкость для дезинфекции.

3. Снять перчатки, сбросить их в емкость для дезинфекции.

4. По происшествии указанного времени вернуться в палату (клизменную), когда пациент позовет.

5. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до туалета при появлении позывов на дефекацию (или помочь пациенту подложить под себя судно). Убедиться, что туалетная бумага поблизости. Если пациент лежит на судне, то по возможности приподнять изголовье кровати, чтобы он был в положении Фаулера (45-60⁰).

6. Надеть перчатки. Убрать судно. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое содержит фекалии).

7. Поставить судно на стул, помочь пациенту вытереть область анального отверстия и/или подмыться.

8. Убрать клеенку, пеленку и сбросить и в непромокаемый мешок.

9. Снять перчатки и сбросить их в емкость для дезинфекции или в мешок.

10. Вымыть руки с помощью мыла или антисептика и осушить их.

11. Сделать запись о выполненной процедуре и реакции на нее пациента в медицинскую документацию.

12. Провести дезинфекционные мероприятия.

Билет №22

Задание 1

В терапевтическое отделение поступила пациентка 45 лет. Жалуется на общую слабость, недомогание, боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, периодически возникает рвота. При обследовании м/с выяснила: состояние тяжелое, пульс 90, АД 130/90, температура 37,5, живот мягкий, в правом подреберье отмечается болезненность.

Ø Определите нарушенные потребности.

Ø Определите проблемы пациента.

Ø Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Задание 2

Газоотводная трубка. Цели ее применения, противопоказания и возможные осложнения.

Задание 3

Постановка газоотводной трубки (на фантоме).

Пакет экзаменатора №22

Задание 1

В терапевтическое отделение поступила пациентка 45 лет. Жалуется на общую слабость, недомогание, боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, периодически возникает рвота. При обследовании м/с выяснила: состояние тяжелое, пульс 90, АД 130/90, температура 37,5, живот мягкий, в правом подреберье отмечается болезненность.

1. Определите нарушенные потребности.

2. Определите проблемы пациента.

3. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Эталон решения проблем пациента

Нарушены потребности: есть и пить, двигаться, выделять, быть чистым, работать.

Проблема пациента: риск аспирации рвотными массами.

Цель: во время рвоты не будет аспирации дыхательных путей рвотными массами.

План сестринских вмешательств

1. Провести беседу с пациентом, установить доброжелательные отношения.

2. Обеспечить средствами экстренной связи.

3. Разместить емкости для рвотных масс, кувшин с водой, салфетки у постели пациента.

4. Оказать пациенту помощь при рвоте.

5. Проводить гигиенические мероприятия полости рта после каждого акта рвоты.

6. Использовать методы, снижающие рвотный рефлекс.

7. По назначению врача дать противорвотные препараты.

8. Обеспечить покой.

9. При необходимости рвотные массы оставить для осмотра врачом.

Оценка эффективности ухода

У пациентки не произошла аспирация рвотными массами, рвота прекратилась. Цель достигнута.

Задание 2

Газоотводная трубка. Цели ее применения, противопоказания и возможные осложнения.

Задание 3

Постановка газоотводной трубки (на фантоме).

Постановка газоотводной трубки

Функциональное назначение:лечебное, профилактическое

Условия выполнения: амбулаторно-поликлинические, стационарные, санаторно-курортные.

ОСНАЩЕНИЕ: стерильная мягкая резиновая газоотводная трубка (в упаковке), ширма, вазелин, шпатель, судно, туалетная бумага, две пары перчаток, фартук влагонепроницаемый, впитывающая пеленка , клеенка, салфетки, непромокаемый мешок, кожный антисептик, контейнер для дезинфекции, дез.средство, диспенсер с одноразовым полотенцем.

Алгоритм процедуры

I.Подготовка к процедуре.

1. Представиться пациенту, объяснить пациенту цель и ход процедуры (если это возможно) и получить его согласие на проведение процедуры. В случае не информированности уточнить у пациента дальнейшую тактику.

2. Отгородить пациента ширмой, если процедура выполняется в многоместной палате.

3. Помочь пациенту лечь ближе к краю кровати на левый бок с прижатыми к животу ногами. (Если пациенту противопоказано положение на левом бок, газоотводную трубку можно ставить в положении лежа на спине).

4. Положить под ягодицы пациента клеенку, а на нее пеленку ( или впитывающую пеленку).

5. Поставить на пеленку (или на моющийся стул рядом с пациентом) между его ногами, если он лежит на спине, судно с небольшим количеством воды.

6. Надеть фартук, перчатки.

7. Смазать вазелином закругленный конец трубки на протяжении 30 см.

II.Выполнение процедуры.

8. Закругленный конец трубки взять в руку как «писчее перо», а свободный конец зажать 4 и 5 пальцами.

9. Раздвинуть ягодицы 1-2 пальцами левой руки, правой рукой ввести газоотводную трубку на глубину 15 - 30 см, первые 3-4 см по направлению к пупку, а остальные параллельно позвоночнику, так, чтобы наружный конец выступал не менее 10 см.

10. Опустить свободный конец трубки в судно с водой. Оставить трубку в кишечнике на 1-2 часа до полного отхождения газов.

11. Снять перчатки.

12. Обеспечить безопасность клиенту, если он лежит на краю кровати. Оставить его в уединении.

13. Укрыть пациента простыней или одеялом.

14. Вымыть руки.

III.Окончание процедуры.

15. Надеть перчатки, отвернуть одеяло, извлечь трубку по достижении эффекта через салфетку, смоченную дезинфицирующим средством. Поместить газоотводную трубку в контейнер с дезинфектантом или непромокаемый мешок (если в палате).

16. Обтереть заднепроходное отверстие пациента туалетной бумагой, салфеткой (у женщин в направлении спереди-назад), поместить салфетку в емкость для дезинфекции.

17. Убрать судно, клеенку и пеленку поместить в непромокаемый мешок. Для транспортировки к месту дезинфекции.

18. Снять перчатки.

19. Помочь пациенту занять удобное положение. Укрыть его. Убрать ширму.

20. Вымыть руки с использованием антисептика, осушить их

21. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре и реакции пациента на нее в медицинской документации.

22. Провести дезинфекционные мероприятия.

Примечание.Время нахождения трубки не должно превышать 2-х часов во избежание развития осложнения: пролежня прямой кишки. При выполнении процедуры необходимо контролировать отхождение газов и самочувствие пациента каждые 15 минут, т.к. возможна закупорка трубки каловыми массами. При неэффективности процедуры повторить ее через 30-60 минут, используя другую стерильную газоотводную трубку.

Оценка качества выполнения процедуры проводится методом опроса пациента и пальпацией живота.

Билет №23

Задание 1

Пациент после операции на ЖКТ жалуется на перемежающиеся боли в кишечнике. При обследовании м/с выяснила :состояние удовлетворительное, пульс 85 уд. в мин., АД 120/80, живот вздут, брюшная стенка напряжена, перемещение газов в кишечнике.

Ø Определите нарушенные потребности.

Ø Определите проблемы пациента.

Ø Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Задание 2

Анатомические области для в/в инъекции. Информирование пациента о предстоящей инъекции.

Задание 3

Приготовление и применение согревающего компресса.

Пакет экзаменатора №23

Задание 1

Пациент после операции на ЖКТ жалуется на перемежающиеся боли в кишечнике. При обследовании м/с выяснила :состояние удовлетворительное, пульс 85 уд. в мин., АД 120/80, живот вздут, брюшная стенка напряжена, перемещение газов в кишечнике.

1. Определите нарушенные потребности.

2. Определите проблемы пациента.

3. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Эталон решения проблем пациента

Нарушены потребности: выделять.

Проблема пациента: пациент испытывает боль из за скопления газов в кишечнике.

Цель: пациент не будет испытывать боли из-за скопления газов в кишечнике, вследствие снижения их выработки и нормализации отхождения в течение всего послеоперационного периода.

План сестринских вмешательств

1. Обеспечить соблюдение диеты, исключающей газообразующие продукты.

2. Обеспечить прием активированного угля в период выраженного метеоризма.

3. Применить газоотводную трубку при отсутствии противопоказаний.

4. Обучить пациента и его родственников принципам профилактики метеоризма.

Оценка эффективности ухода

Пациент не испытывает боли из-за скопления газов в кишечнике, снизилось количество образования газов и нормализовалось их отхождение.

Задание 2

Анатомические области для в/в инъекции и техника инъекции. Информирование пациента о предстоящей инъекции.

Задание 3

Приготовление и применение согревающего компресса.

Компресс на кожу

Функциональное назначение - лечебное

Условия выполнения – амбулаторно-поликлинические, транспортировка в условиях «скорой медицинской помощи», стационарные, санаторно-курортные.

Компресс оказывает согревающее, рассасывающее действие.

ПОКАЗАНИЯ:

· местный воспалительный процесс на коже и подкожной клетчатке,

· воспалительные процессы в сустава,

· воспаление среднего уха,

· ушибы, травмы через сутки,

· постинъекционные инфильтраты.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

· злокачественные новообразования,

· высокая лихорадка,

· гнойничковые и аллергические высыпания на коже,

· нарушение целостности кожи.

ОСНАЩЕНИЕ: антисептическое средство для обработки рук, компрессная бумага, вата, бинт (марля), спирт этиловый 45⁰, ножницы, лотки, мензурка, диспенсер с одноразовым полотенцем.

Алгоритм выполнения процедуры

I.Подготовка к процедуре:

1. Представится пациенту, объяснить ход и цель предстоящей процедуры. Убедиться в наличие у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.

2. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение. Выбор положения зависит от состояния пациента и места наложения компресса.

3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

4. Приготовить бинт в развернутом виде, на него положить слой ваты, поверх ваты компрессную бумагу, которая со всех сторон меньше ваты на 2 см.

5. Вырезать из марли ( бинта) салфетку, сложить в 8 слоев (размер по периметру готовой салфетки должен быть на 2см меньше компрессной бумаги).

6. Налить спирт 45⁰ в мензурку, смочить в нем салфетку, слегка отжать ее.

7. Положить смоченную салфетку поверх компрессной бумаги.

II. Выполнение процедуры:

1. Все слои компресса одновременно положить на нужный участок тела на определенное время.

2. Зафиксировать компресс бинтом в соответствии с требовании с десмургией так, чтобы он плотно прилегал к коже, но стеснял движения.

3. Известить пациента о времени проведения процедуры (до 6-8 часов).

4. Вымыть руки.

5. После 1,5-2 часа, после наложения компресса пальцем, не снимая повязки, проверить степень влажности салфетки. Если салфетка влажная и теплая, укрепить компресс бинтом.

III. Окончание процедуры:

1. Снять компресс через положенное время.

2. Осмотреть, вытереть кожу в области компресса, наложить сухую повязку.

3. Вымыть и осушить руки.

4. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.

5. Провести дез.мероприятия.