Стандарты оказания психиатрической помощи: нейроэндокринные аспекты проблемы

Горобец Л.Н.

ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России

На современном этапе развития психофармакотерапии (ПФТ) разработке проблемы адекватных методов профилактики, диагностики и коррекции нейроэндокринных дисфункций (НЭД) у больных шизофренией, развивающихся в процессе проведения нейролептической терапии, уделяется все больше внимания. Интерес к данной проблеме объясняется рядом причин, к которым относятся: возрастающая представленность антипсихотических препаратов нового поколения в психиатричеcкой практике; значительный удельный вес НЭД в спектре побочных эффектов нейролептической терапии у больных шизофренией; наличие клинических проявлений НЭД и биохимического дисбаланса у больных до начала и в процессе психофармакотерапии; ухудшение социального функционирования и качества жизни больных шизофренией; нарушение комплаентности; риск развития тяжелых соматических осложнений у больных с сопутствующей эндокринной патологией; необходимость разработки стандартов диагностики и терапии НЭД.

Особое внимание к проблеме минимизации развития НЭД на современном этапе связано с новой парадигмой терапии психически больных. Она состоит в том, что перед психиатрами поставлены задачи не только купирования психопатологических проявлений у больных шизофренией и правильной тактики проведения длительной противорецидивной терапии, но и обеспечения высокого уровня социальной адаптации и функционирования больных, улучшения качества их жизни, а также соблюдения приверженности терапии с учетом соматического здоровья пациента. Не вызывает сомнения тот факт, что наличие НЭД приводит к ухудшению социального функционирования, снижению социальной активности и дополнительной (помимо основного заболевания) стигматизации больных в отношении НЭД, снижению их самооценки. Это касается, в первую очередь, таких проявлений, как ожирение, НМЦ и сексуальные дисфункции. Кроме того развитие эндокринных дисфункций ведет к повышению экономических затрат как самого больного, так и учреждений здравоохранения на проведение дополнительных обследований, приобретения препаратов для коррекции НЭД, выполнения диетических и оздоровительных программ. В свете рассматриваемой тематики, заслуживает внимание и проблема нонкомплаенса больных, поскольку в значительном проценте случаев несоблюдение режима терапии вплоть до полного отказа от нее связано с формированием НЭД. Так, по данным опроса среди 4000 психиатров из 35 стран Европы, Ближнего Востока и Африки причиной отказа или несоблюдения плана лечения в 22-24% случаев являются нежелательные побочные явления. В России эти показатели составили 18%. Наличие НЭД (увеличение массы тела, сексуальные дисфункции и др.) может являться причиной прерывания терапии в 3,6-10,5% случаев. По данным исследования фокус-группы, основными мотивами (2 место) отказа больных от терапии нейролептиками, по мнению психиатров, являются побочные эффекты (увеличение массы тела и НМЦ). Приведенные данные со всей очевидностью демонстрируют значимость разработки стандартов диагностики и терапии НЭД у больных шизофренией и внедрения их в психиатрическую практику.

Таким образом, разработка стандартов диагностики, коррекции и профилактики НЭД у больных шизофренией при нейролептической терапии является весьма актуальной для современной психофармакотерапии. Многие вопросы, связанные в основном с уточнением эндокринотропного спектра АА, выбором корректоров, разработкой современных стандартов диагностики и коррекции НЭД, требуют проведения дальнейших репрезентативных исследований. Вместе с тем, своевременное выявление НЭД, проведение диагностических и при необходимости коррекционных мероприятий, а также выбор оптимальной терапевтической тактики (первичный выбор антипсихотика, снижение дозы препарата, замена антипсихотика, учет факторов риска и т.п.) позволяет повысить эффективность терапии, комплаентность и качество жизни больных.

Актуальные проблемы психиатрической помощи в условиях сокращения стационарного контингента больных

Гурович И. Я.

ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России

Наряду с позитивными изменениями в психиатрической службе России за последние десятилетия выявились негативные процессы.

Значительное сокращение коек почти не сопровождалось развитием внебольничных форм. Напротив, сократилось число диспансеров и объем диспансерного наблюдения, уменьшилась доступность помощи, значительно сократилось число психиатрических и психотерапевтических кабинетов. Впервые существенно снизилось выявление больных.

В России в настоящее время 309 психиатрических стационаров – 229 больниц и 80 стационаров при диспансерах. По сравнению с 2006 г. сократилось на 40 число больниц и на 18 число стационаров при диспансерах (не ясно сколько из них действительно сокращено, сколько объединено в одно юридическое лицо), но общее число психиатрических коек продолжало сокращаться (за последние 6 лет уменьшилось на 10258) и составляет в 2011 г. 149738, а обеспеченность койками на 100 тыс. нас. снизилась до 104,8. Это не привело к перегрузке стационаров, наоборот, о чем в определенной степени свидетельствует сокращение числа дней работы койки в году. В целом по стране оно уменьшилось до норматива, хотя свыше чем в 20 территориях сохраняется на уровне 340–350, а в двух даже достигла 400. Сохраняется неравномерность обеспеченности в регионах на 100 тыс. населения психиатрическими койками, но в основном она колеблется от 80 до 230; выше110 коечная обеспеченность остается в 28, то есть в 1/3 территорий, из них 150 и выше – в 2-х, выше 200 – в 3-х.

Возникает вопрос: за счет чего это произошло и что изменилось в контингенте больных стационара? Прежде всего, важно отметить снижение уровня госпитализаций за год. С 2000 года он сохранялся стабильно не ниже 464,0 на 100 тыс. нас. снизился с 2006 г. к 2011 г. до 430,1– такого уровня снижения госпитализаций не было за последние четверть века. Обращает на себя внимание, что сокращено госпитализаций психотических больных, включая шизофрению, примерно такое же, как и больных других диагностических групп в совокупности.

Что действительно сокращается неодинаково, так это длительность пребывания в стационаре выбывших больных; она имеет давнюю тенденцию к неуклонному сокращению. Уменьшение этого показателя началось с 1985 г., когда средняя длительность пребывания всех больных в стационаре равнялась 100,6 койко-дня, больных психозами – 123,7, шизофренией – 141,3, непсихотическими расстройствами – 40,1, умственной недостаточностью – 84,0. Длительность госпитализаций всех уменьшилась до 77,4 к/дн., в 2011 г. до 76,7 к/дн, больных психозами до 99,1, в том числе больных шизофренией до 107,7 к/дн. В то же время пребывание в психиатрической больнице лиц с непсихотическими психическими расстройствами и больных с умственной отсталостью мало меняется, и стало даже продолжительнее. Сокращение пребывания в больнице происходит за счет пациентов с психозами (с 1985 г. на 24,6 к/дн.), причем главным образом за счет больных шизофренией, с 1985 на 33,6 к/дн. Этот фактор не исчерпал себя, за последнее шестилетие оно продолжалось практически ежегодно.

Теперь обратимся к числу всех больных, находящихся в стационаре на конец года. Процент больных с психозами и шизофренией в стационарах с 1985 по 2011 гг. существенно сокращается, соответственно, до 68,4% и до 49,0%, а больных с непсихотическими расстройствами и умственной недостаточностью увеличивается – обе последние категории больных в 2011 году 31,5%, практически 1/3. То есть койки, освобождающиеся от психотических больных, заполняются больными других диагностических групп. Можно сказать, что сегодня таков изменившийся портрет в интерьере стационара контингента психически больных.

Есть и другие показатели, влияющие на стационарный контингент больных, но они менее выразительны.

Повторность госпитализаций в %% к числу всех поступлений в том же году изменяется мало и остается крайне высокой в отношении больных всех диагностических групп. Все же можно отметить лишь некоторое снижение повторности госпитализаций всех больных с 1999 по 2011 гг. (с 22,7 до 21,1%) за счет больных психозами (с 27,9 до 25,2%%) и особенно больных шизофренией (с 30,6 до 26,9%%). Тем не менее, и сейчас каждый четвертый больной с психозом и каждый 3-й–4-й больной с шизофренией стационируется повторно после выписки в том же году.

Другой мало меняющийся показатель – число больных, находящихся в психиатрических стационарах более 1 года на 100 тыс. нас. Он практически остается стабильным до 2011 года ( 22,2% от всех больных в стационаре на конец года).

Наконец, еще об одном показателе, важном для оценки изменений объема стационарного контингента – числе больных ежегодно переводимых в учреждения социального обеспечения. Несколько более высокие цифры в 90-х годах, с 1999 сменились стабильными, в 2011 г. это 4,3 на 100 тыс. нас. В настоящее время мест, занимаемых этими больными в учреждениях социального обеспечения 122091 или 85,5 на 100 тыс.нас. Это больше, чем в любой другой европейской стране. Здесь мы, по-видимому, достигли потолка потому, что в других странах в это число включаются различные резиденциальные учреждения, деятельность которых направлена на сохранение или возвращение пациентов к самостоятельной жизни, а не только на социальное обеспечение.

Итак, самый подвижный показатель, касающийся в основном психозов, особенно шизофрении – длительность пребывания в стационаре, сокращение которой определяет уменьшение стационарного контингента психически больных, что является следствием

3-х факторов: 1) терапии, которая позволяет в более короткие сроки купировать симптоматику обострений; 2) амбулаторной терапии, приводящей к патоморфозу, и менее выраженным обострениям, требующим госпитализации и 3) развитием стационарзамещающих форм помощи.

Приведенный анализ высвечивает и наиболее актуальные задачи стационарной помощи. Во-первых, это профилактика повторных госпитализаций. Здесь можно думать об определенной резистентности к терапии механизмов, с которыми связан мало меняющийся показатель повторности обострений и использовании всех имеющихся средств – стабилизаторов аффекта, пролонгов, психосоциальных воздействий с целью сохранения приверженности к непрерывной фармакотерапии.

Во-вторых, это чрезвычайно высокий уровень показателя, накопления больных, находящихся в стационаре свыше года. При среднем в целом по стране уровне числа больных, находящихся в стационарах свыше года 22,2%, их свыше 30% – в 12, свыше 40% – в 5 и свыше 50% – в 6 региональных психиатрических службах. Значительная часть этих накапливающихся в стационарах больных с непрерывным многолетним (в течение 2-3-5-лет) пребыванием в больнице, то есть с феноменом больничного проживания, стало одним из типичных исходов шизофрении. Данная проблема становится все более острой и значительной, требует разработки и внедрения системы реабилитации, позволяющей определить путь их возвращения, насколько это возможно, в социум.

И, в-третьих, это активные действия в отношении открывающихся возможностей в связи с внедрением новых более эффективных организационных форм психиатрической помощи.