Психопатологические расстройства, формирующиеся на стадии эутиреоза тиреоидита хашимото, и факторы, участвующие в их развитии

Иванова Г.П., Горобец Л.Н.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»

Цель: изучение особенностей психопатологических нарушений при аутоиммунном тиреоидите (АИТ) на стадии эутиреоза с учетом структуры зоба и гендерного признака, а также оценка факторов, участвующих в их развитии.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-психологический, иммунологический, гормональный, статистический.

Материалы исследования: 319 больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото) в фазе эутиреоза: с диффузной формой зоба (1-я группа) – 157 (49,2%) пациентов, с диффузно – узловой формой (2-я группа) – 162 (50,8%). Из них: 242 (75,9%) женщины и 77 (24,1%) мужчин. Средний возраст исследованных пациентов – 31,9±0,5 лет.

Результатыисследования показали, что у больных АИТ на стадии эутиреоза были выявлены непсихотические психические расстройства, представленные двумя основными синдромами – астеническим и аффективным. По критериям МКБ-10 были диагностированы следующие нарушения: другие невротические расстройства (F48) – 126 (52,1%) наблюдений; другие депрессивные эпизоды (F32.8) – 116 (47,9%) наблюдений.

Установлено, что в общей выборке по частоте формирования астенические нарушения превалируют при диффузной форме щитовидной железы (ЩЖ) [p<0,001], а удельный вес депрессивной патологии выше при диффузно-узловом зобе (p< 0,001). Как у мужчин, так и у женщин, астенические и депрессивные нарушения при диффузном зобе регистрируются практически с одинаковой частотой; при диффузно-узловой форме ЩЖ астенические нарушения статистически чаще (р<0,01) встречаются у женщин, а аффективная патология – у мужчин (р<0,001).

Было отмечено, что расстройства астенического круга преимущественно протекают по гиперстеническому типу как в 1-й группе наблюдений (р<0,0001), так и во 2-ой (р<0,001) и характеризуются перманентностью и волнообразностью течения. Примечательно, что у лиц женского пола достоверно (р<0,001) чаще диагностировался гиперстенический вариант астении, у мужчин – гипостенический вариант (р<0,0001).

Полученные данные свидетельствуют, что в 1-й группе (диффузный зоб) достоверно (р<0,01) чаще диагностировался изолированный синдром астении гиперстенического типа, не достигающий степени клинически оформленных состояний, который ограничивался уровнем синдромально неразвернутых проявлений; во 2-й группе (диффузно-узловой зоб) значимо (р<0,01) преобладали развернутые формы астенических расстройств в виде сочетания астении гиперстенического типа и психопатологических синдромов, центральное место в структуре которых занимали тревожные реакции с ипохондрическими и субдепрессивными включениями, соматовегетативными эквивалентами, которые являлись вторичными по отношению к общеастеническим нарушениям.

Аффективные расстройства у больных АИТ на стадии эутиреоза проявлялись в виде трех вариантов депрессивного синдрома: тревожно-депрессивного (53%, 83 пациента), астено-депрессивного (31%, 48 пациентов) и депрессивно-ипохондрического (16%, 25 пациентов). Их особенностью является доминирование аффективного компонента, незначительная представленность моторного и идеаторного компонентов аффективной триады. Тревожная симптоматика имела сквозной характер и волнообразное течение и формировалась ранее других психопатологических проявлений.

Клинико-психопатологический анализ данных с учетом фактора полового диморфизма показал, что астенический и ипохондрический варианты депрессивных расстройств достоверно (р<0,001) чаще диагностировались у женщин (37% и 19%), чем у мужчин (16% и 8%), а тревожный вариант – значимо (р<0,01) чаще среди мужчин (76%), чем среди женщин (44%). Степень выраженности аффективных расстройств была выше (р<0,01) у мужчин, а расстройств астенического круга – у лиц женского пола (р<0,001).

У пациентов 1-й группы нарушения аффективного круга были представлены незначительно выраженными гипотимическими состояниями, в структуре которых доминирует тревожный аффект, и носят дисгармоничный характер с ведущим аффективным и слабовыраженными моторным и идеаторным компонентами аффективной триады. Аффективные расстройства у больных 2-й группы соответствовали умеренно выраженной форме депрессивных нарушений, имеющих дисгармоничный характер: с ведущим – аффективным; умеренно выраженным – моторным и слабо выраженным – идеаторным компонентами аффективной триады.

При диффузной форме зоба АИТ для мужчин на фоне гипотимических состояний наиболее типичны соматовегетативные расстройства, а для женщин – тревожные проявления с фобическими реакциями; при диффузно-узловой форме у мужчин наблюдается тенденция к развитию психопатологических состояний тревожно-депрессивного спектра, а у женщин – к формированию депрессивных расстройств с тревожно-фобическими проявлениями.

Результаты клинико-психопатологических показателей с использованием психометрических шкал как в общей выборке, так и с учетом структуры зоба, показали высокий удельный вес аффекта тревоги, широко представленного среди больных АИТ (шкалы SCL-90, НАМА, STAI); статистически достоверное (р<0,0001) превышение значений по всем психопатологическим кластерам шкалы SCL-90, кроме «обсессивно-компульсивных расстройств» и «психотизма», а также значимые межгрупповые различия с более высокой степенью их клинической выраженности во 2-й группе по кластерам «соматизация» (соматоформные расстройства) (р<0,0001), «интерперсональная сензитивность» (р<0,01), «тревога» (р<0,01), «фобическая тревога» (р<0,0001), «прочие модальности» (р<0,001), демонстрирующих повышенное внимание больных 2-ой группы к своему здоровью с отчетливой тенденцией к соматизации тревоги, что проявлялось в нарастании жалоб сомато-вегетативного характера, сопровождающихся тревожной настроенностью, внутренним напряжением, опасениями и явлениями, отражающими межличностную чувствительность.

Данные множественного регрессионного анализа по изучению сочетанного влияния независимых переменных на психопатологические конструкты позволили выделить устойчивые мультивариативные модели влияния независимых переменных (иммунного, эндокринного статуса и набора личностных конструктов: Мюнхенского личностного теста, шкалы алекситимии – ТАS-26) на показатели зависимых (прогнозируемых) переменных [астению (MFI-20), тревогу (НАМА), депрессию (НDRS)].

Так, факторами риска развития астенических расстройств выступали: выраженность личностной характеристики преморбидного периода – невротизм; повышение числа лимфоцитов с фенотипом CD3+ и CD4+, секреции цитокинов (интерлейкинов – 1, 3, интерферона-a) и количества В-лимфоцитов (CD20+), а также повышение в сыворотке крови уровня кортизола и снижение уровня дегидроэпиандростендион-сульфата. Сила связи между астенией и факторами, участвовавшими в ее формировании составила R=0,82 (p<0,0001).

В формировании депрессивной симптоматики принимали участие: высокий уровень алекситимической конструкции, ригидности и интерперсональной сензитивности; активация показателей клеточного звена иммунитета – повышение уровня концентрации натуральных киллеров (CD16+), гиперпродукция цитокинов (интерлейкинов-1, -6; фактор некроза опухолей-a) и активация гуморального звена иммунитета – увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов и содержания антител к тиреопироксидазе, а также повышение уровней гормонов – тестостерона, кортизола и снижение в сыворотке крови уровня пролактина. Сила связи между депрессией и факторами, участвовавшими в ее формировании, составила R=0,72 (p<0,0001).

Факторами риска развития тревоги являлись: выраженность личностных характеристик – алекситимии, невротизма и склонности к эзотерике; повышенный синтез цитокинов (интерлейкинов-1, -2, -3; интерферона-a), гипергаммаглобулинемия по IgG классу, повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов; подъем в сыворотке крови уровней половых гормонов – пролактина и эстрадиола. Сила связи между тревогой и факторами, участвовавшими в ее формировании, составила R=0,85 (p<0,0001).

Оценка факторов, принимающих участие в развитии астенической, депрессивной и тревожной симптоматики с учетом признака полового диморфизма, показала, что у женщин в развитии психических нарушений непсихотического уровня принимают участие преимущественно иммунные и эндокринные факторы (пролактин, лютеинизирующий гормон и эстрадиол, прогестерон, тестостерон и кортизол), приоритетное место среди которых занимают половые гормоны, с менее выраженным влиянием личностных особенностей; у мужчин для формирования психической патологии, в большей степени, имеют значение показатели иммунитета и личностные характеристики преморбидного периода (алекситимия, невротизм, переносимость фрустрации, ригидность, интерперсональная сензитивность), менее существенно влияние со стороны эндокринной системы.

Выводы. Обобщая вышесказанное, можно заключить, что психические расстройства непсихотического уровня формируются еще на стадии сохранной гормонопродуцирующей функции ЩЖ и соответствуют астеническим и депрессивным нарушениям с тревожными проявлениями, нередко являясь первыми клиническими проявлениями болезни, помимо характерных паракли­нико-эндокринологических признаков, результатов УЗИ, показателей функционального состояния и наличия антител к компонентам ткани ЩЖ и имеют свои особенности, которые проявляются как в частоте формирования различных форм психических расстройств, так и в особенностях их клинической картины.

Полученные данные позволили предположить, что гендерный фактор создает фон, который во многом обусловливает особенности формирования психопатологических расстройств у мужчин и женщин, что подтверждает правомерность концепции гендерных различий в психопатологии вообще и при аутоиммунных заболеваниях, в частности (Grossman C.J. et al., 1995; Druckmann R., 2001; Берн Ш., 2006; Viswanath B. et al., 2011).

Оценка влияния факторов, участвующих в формировании психопатологической симптоматики на стадии эутиреоза АИТ показала, что достоверными предикторами формирования астенических и депрессивных нарушений, протекающих с аффектом тревоги у больных АИТ на стадии эутиреоза как в общей выборке, так у мужчин и женщин, является определенная комбинация личностных конструктов с биологическими факторами, включающими как показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, так и гормональные параметры. В данном контексте правомерно говорить не об изолированном участии только личностных или биологических характеристик, а об их совместном взаимодополняющем эффекте.

Данное исследование показывает, что с целью оптимизации процесса диагностики, терапии и прогноза хронического аутоиммунного тиреоидита, улучшения качества жизни и адаптационных возможностей данной категории больных целесообразно активное выявление нервно-психических расстройств в раннем продромальном периоде заболевания.