Феномен «больничного проживания» у пациентов с шизофренией (формирование контингента больных, психосоциальная терапия и реабилитация)

Ильин И. В., Лосев Л. В.

Тульская областная клиническая психиатрическая больница №1 им. Н. П. Каменева

В последнее время в психиатрических стационарах страны происходит накопление контингентов больных с длительными и частыми госпитализациями. Часть из них (около 20% от общего числа больных) не выписывается из больницы в течение года и «оседает» в ней на длительный срок (И.Я.Гурович, 2005). В нозологическом отношении в данной категории преобладают пациенты, страдающие шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Они «блокируют» нормальную работу стационарной койки, однако вследствие многочисленных клинических, социальных причин или их сочетания не могут быть выписаны из стационара. В ряде исследований (К.В.Давыдов, 2005; О.В.Лиманкин, 2005; А.П.Поташева, 2007; А.А.Уткин, 2009) были выявлены отдельные факторы, приводящие к длительным и частым госпитализациям, однако вопрос о том, как формируются контингенты больных с «феноменом больничного проживания» специально не рассматривался.

Среди клинических факторов можно выделить длительное течение шизофрении с формированием специфического дефекта, массивную психопатологическую симптоматику, определяющую поведение пациентов, способствующую возникновению асоциальных и агрессивных тенденций; нонкомплайенс, склонность к алкоголизации и другие. Социальные факторы включают в себя потерю жилья, документов, средств к существованию; отсутствие поддержки со стороны близких на фоне прогрессирующего сужения и уплотнения социальных сетей; утрату навыков самостоятельного проживания и социального взаимодействия, процессы стигматизации и самостигматизации больных и их родственников и т. д. Удельный вклад каждого их этих факторов (и их сочетания) в процесс формирования «феномена больничного проживания» до настоящего времени не изучен. В то же время потребность в такого рода исследованиях обусловлена практической деятельностью психиатрических учреждений.

В процессе реформирования здравоохранения происходит сокращение психиатрических стационарных коек (с1990г. по 2005г. в России сокращена 1/5 часть коечного фонда). Этот процесс требует одновременного развития новых организационных форм психиатрической помощи, реформирования существующих структур психиатрического стационара, что привело к организации в последнее десятилетие во многих областных психиатрических больницах отделений реабилитационной направленности и особых форм «жилья под защитой» (И.Я.Гурович, 2011). В них особенно нуждаются пациенты с длительно протекающей шизофренией, для которых больничная койка выполняет преимущественно «гостиничные» функции, а не лечебные. Для их выписки необходимо проведение интенсивных психосоциальной терапии и реабилитации в условиях полипрофессиональной бригады.

Для проведения реабилитации в Тульской областной клинической психиатрической больнице №1 им. Н. П. Каменева в 2012-2013гг. планируется создание реабилитационного комплекса на базе трех отделений, осуществляющих все виды реабилитационных мероприятий. Медицинская реабилитация, направленная на стабилизацию психического состояния больных при помощи оптимизированной медикаментозной терапии, будет осуществляться на базе одного из общепсихиатрических отделений.

Отделение психосоциальной реабилитации с режимом резиденциального пребывания является промежуточным звеном между госпитальным и внебольничным проживанием. В нём планируется создание условий, приближенных к домашним — проживание в отдельной части корпуса в меблированных комнатах с санузлом, душем, помещением для приготовления пищи, местами общего пользования и с постепенным уменьшением ограничений, внешнего контроля, предоставления больному большей самостоятельности. Реабилитационный компонент будет включать в себя тренинговые программы восстановления утраченных навыков независимого проживания, психообразовательные программы для пациентов и членов их семей, психосоциальную работу с семьями больных, в том числе направленную на восстановление родственных связей, широкое внедрение трудотерапии, арт-терапии, досуговых программ, программ стимулирования дневной активности больных (чтение, занятие физкультурой, общение), осуществление инструментальной поддержки и проч. Для проживающих в отделении будет пересмотрено использование психотропных препаратов с учетом их ресоциализирующего эффекта.

Отделение социально-трудовой реабилитации расположено в просторном помещении, которое ранее занимали лечебно-трудовые мастерские и предназначено для трудовой терапии и реабилитации психически больных. Приобретенные профессиональные навыки они могут использовать после выписки из больницы. Это улучшит процесс их адаптации в социальной среде, привьет навыки к систематическому целенаправленному труду, повысит психический и физический тонус, способствует достижению более полной и стойкой ремиссии. Многие больные после длительного пребывания в психиатрической больнице адаптируются к условиям отделения, где предъявляются заниженные требования к больным. Это приводит к выраженной социально-трудовой декомпенсации. Именно поэтому таких пациентов следует включать в поэтапную программу мероприятий по трудовой реабилитации. Больные начинают с освоения простых трудовых процессов, а затем, по-возможности, овладевают профессиональными навыками различной сложности. В отделении в настоящее время имеются условия для организации простых видов труда — картонажных, сборочных, швейных и др.

Организация отделений реабилитационной направленности в Тульской областной клинической психиатрической больнице №1 им. Н. П. Каменева отвечает современным тенденциям реформирования психиатрии с развитием новых организационных форм оказания помощи. В настоящее проводится масштабное обследование больных мужских и женских общепсихиатрических отделений Тульской областной клинической психиатрической больницы №1 им. Н. П. Каменева с целью выделить среди всего контингента больных стационара пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с феноменом «больничного проживания», описать их основные характеристики; изучить социальные и клинические факторы, приводящие к невозможности выписки таких пациентов, способствующие формированию длительного пребывания в психиатрической больнице; на основе анализа полученных данных будут разработаны наиболее эффективные формы и методы комплексной полипрофессиональной клинико-терапевтической и психосоциальной помощи данной группе больных, в том числе в условиях отделения психосоциальной реабилитации с режимом резиденциального пребывания и отделение социально-трудовой реабилитации.

Таким образом, в условиях областного психиатрического стационара будет создан реабилитационный комплекс для помощи больным с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра.