Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Характеристика голоса при различных формах его нарушения

Нарушения голоса определяются как отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Они весьма распространены как у взрослых, так и у детей. Частота случаев патологии гортани у детей за последние два десятилетия возросла. Это объясняется разными причинами – плохой экологической обстановкой, большими голосовыми нагрузками при несоблюдении гигиенических требований и отсутствии навыков голосовой культуры. Нередки осложнения после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения, которые спасают жизнь человека, но вызывают осложнения в виде хронической патологии гортани с тяжелым нарушением голоса. Данные Л.Б.Дайняк (1982) свидетельствуют об увеличении у детей хронических ларингитов, что всегда считалось главным образом патологией взрослых.

Сведения о распространенности голосовых нарушений и в нашей стране, и по данным зарубежной литературы весьма противоречивы. И.Максимов (1987) приводит сведения об изучении состояния голоса специалистами разных стран. Так, по данным Г.Боме (Bohme G., 1974), патологическое изменение голоса наблюдалось у 40 % обследованных учащихся начальных классов, А.Соннинен (Sonninen A., 1970) выявил его только у 0,2%. К результатам обследования голоса детей в США, Японии, Израиле обращается и Д.К.Вильсон (1990). Согласно приведенным им материалам, процент патологии голоса колеблется от 1,5 до 21 %.

Исследования Ю.С.Василенко и Е.С.Уланова (1984) обнаружили нарушения голоса у 11,7 % обследованных детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. По данным Ю.С.Василенко (1983), частота хронических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составила около 60 случаев на 10 000 городских жителей, а среди людей, имеющих голосоречевые профессии нарушениями голоса страдают до 40 %.

Разброс результатов обследований голосовой функции, по сведениям разных авторов, можно объяснить различиями в критериях, положенных в основу исследований, или в возрастных выборках испытуемых, а также условиями обследования.

О нарушении голоса можно говорить при наличии одного или нескольких изменений:

1) нарушение тембра, характеризующееся охриплостью, огрубелостью, придыханием;

2) гиперназальность, ослабление носового звука, вызванные дисбалансом ротового и носового резонанса;

3) слишком тихий голос, который трудно расслышать, или слишком громкий, вызывающий неприятные ощущения;

4) слишком высокая или слишком низкая для человека данного возраста и пола высота голоса;

5) неправильное произношение слов, проявляющееся главным образом неверными ударениями и интонацией.

Несоответствующий темп речи также может быть причиной недостаточно четкого произношения. Нарушенный голос может отвлекать слушателя или быть неприятен ему, что серьезно затрудняет общение.

Проявления неправильного звучания голоса гораздо разнообразнее, чем только отсутствие голоса и хриплый голос.

Для характеристики уклоняющегося от нормы звучания голоса существует большое количество определений: слабый, форсированный, крикливый, визгливый, грубый, сиплый, хриплый, сдавленный, горловой, захлебывающийся, дрожащий, прерывистый, глухой, закрытый, носовой, гнусавый, монотонный и др. В основе каждого из указанных оттенков качеств голоса лежит определенный, не свойственный нормальному звучанию голоса механизм, понимание которого может помочь исправить дефект.

Определения слабый, форсированный, крикливый, визгливый говорят об изменении силы голоса.

Слабость голоса может зависеть или от слабости дыхательного аппарата, или от недостаточно энергичного смыкания голосовых складок; последнее чаще всего бывает при паретичности их (так называемая гипокинезия). Если смыкание замедленное, запаздывает, то происходит утечка воздуха до начала речи – получается голос с придыханием.

Форсированный, резкий звук говорит об излишнем напряжении (гиперкинезии) голосовых складок или даже о настоящих гиперкинезах в области гортани; если напряжение падает на низкие тона, голос звучит крикливо, если же на высокие гона, то получается визгливый голос.

При сдавливании гортани наружными мышцами (что может быть связано с подъемом гортани, корня языка) или мышцами плечевого пояса (при переполнении легких воздухом), к чему иногда присоединяется пересмыкание голосовых складок, получается сдавленный и горловой звук; длительное пользование им ведет обычно к утомлению голосовых складок, а иногда и к срыву голоса.

Определение прерывистый, дрожащий указывает на нарушения плавности звучания, причинами чего могут быть гиперкинезы, судороги в области мышц гортани или дыхательных мышц. Захлебывающийся голос обычно бывает при речи на вдохе, т. е. при дискоординации дыхания и голосообразования, что наблюдается при волнении, торопливости, а также при тахилалии, баттаризме.

Приглушенно звучит голос, застревающий в задней части ротовой полости и потому быстро затухающий. В противоположность приглушенному голосу отличают звонкий, т. е. правильно направляемый в переднюю часть ротовой полости и там резонирующий. При речи со сжатой, малоподвижной, артикуляцией, особенно губ и челюстей, получается закрытый звук голоса. Так называемый белый звук является результатом постоянной, малоподвижной улыбки на лице говорящего. Трескучий голос зависит от сокращенного звучания гласных и утрировки согласных, что наблюдается у заикающихся и глухих. Носовой оттенок голоса являются показателем попадания части воздушной струи в носоглотку. Он наблюдается при расщелинах мягкого и твердого нёба, а также при параличах мягкого нёба после дифтерии, при псевдобульбарной и бульбарной дизартрии.

При раздражении и набухании, как всей гортани, так и самих голосовых складок и даже только при скоплении слизи в гортани смыкание голосовых складок неполное, неплотное, через них прорывается так называемый дикий воздух, в результате голос звучит сипло. Сиплый голос наблюдается также в период мутации голоса. Хриплый голос – следующая, более сильная степень сиплого голоса. Причинами его могут быть отеки, опухоли в гортани, папилломатоз, стеноз гортани, нарушения иннервации голосовых складок, т. е. парезы и параличи мышц гортани и голосовых складок. Иногда в случае затруднения колебания истинных голосовых складок появляется колебание ложных голосовых складок, их колебание более грубое. Ложносвязочный голос характеризуется иногда как квакающий, наблюдается как при органических нарушениях голоса, так и при невротических. При сужении диапазона голоса, как по силе, так и по высоте он делается монотонным.

Большинство нарушений голоса являются следствиями заболеваний и различных изменений собственно голосового аппарата. Но они могут также сопутствовать тяжелым расстройствам речи, входя в структуру дефекта при дизартрии, ринолалии, заикании, афазии.

Патология голоса у детей и взрослых обычно представляется в двух формах – афонии (полной утрате голоса) и дисфонии (частичном его нарушении). Однако эти термины не отражают диагностического содержания, а только свидетельствуют о степени проявления дефекта. За ними стоят совершенно определенные и весьма разнообразные изменения голосообразующих органов – гортани, надставной трубки, бронхов, легких – и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и пр.). При одном и том же медицинском диагнозе у одного человека может быть афония, а у другого – дисфоиия.

Помимо основных признаков нарушения (утраты силы, звучности голоса, изменения его высоты, искажений тембра в виде осиплости и охриплости, нарушений резонаторного баланса носовой и ротовой полостей) могут отмечаться голосовое утомление и ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами, например постоянное першение с потребностью откашляться, ощущение помехи, комка в горле, давления, сад-нения и боли. Все перечисленные симптомы или большинство из них, как правило, присущи почти каждому голосовому расстройству и поэтому не являются диагностическими признаками. У одних людей жалоб довольно много и набор их шире, у других они более ограничены. Часто это зависит не столько от тяжести состояния, сколько от типа реагирования человека на свое заболевание, от состояния его нервно-психической сферы. Все сказанное больше присуще взрослым. Дети обычно не слышат дефекта своего голоса и многих из названных жалоб не высказывают.

Для того чтобы правильно выбрать методы коррекционной работы, следует исходить из характера патологии, ее локализации, причин и развития дефекта, т.е. из этиологии и патогенеза.

Дефекты голоса делятся на центральные и периферические, каждый из них может быть органическим и функциональным.

Органическая патология возникает:

1) при нарушении анатомических структур (опухолях, состояниях после их удаления, травмах); хронических воспалительных процессах (хронических ларингитах, воспалениях дыхательных путей и пр.);

2) при поражениях центральных и периферических нервов.

Механизм нарушений голоса определяется характером изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего подвижностью и тонусом голосовых складок, что проявляется в виде гипотонуса или гипертонуса, иногда в сочетании того и другого.

Наиболее распространены и в то же время наиболее многообразны функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения, что функциональные нарушения по сравнению с органическими устраняются более легко, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные диагностические затруднения в связи со сложностью их этиологии и патогенеза.

Причины функциональной патологии могут быть самыми разными – начиная с голосового переутомления, плохой постановки голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, и определение «пускового» момента затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, например, при спастических нарушениях.

Органические нарушения голоса центрального характера являются составной частью речевых расстройств и входят в структуру таких сложных речевых нарушений, как заикание, афазия, дизартрия. В зависимости от формы дизартрии – паретической или спастической – в основе нарушения голосообразования будут лежать различные механизмы: при паретической форме подвижность голосовых складок ограничена, недостаточна, что мешает их полному смыканию; при спастической форме спастическое напряжение гортанных мускулов может приводить к перекрыванию голосовых складок или к сближению ложных голосовых складок, в результате голос или совсем не будет звучать (афония), или будет грубым, хриплым (дисфония).

К периферическим органическимрасстройствам голоса относятся нарушения, связанные с патологоанатомическими изменениями в строении и функции гортани.Чаще всего причиной данных нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Папилломы чаще всего возникают в возрасте от двух до четырех лет. Одни авторы относят папилломатоз гортани к вирусным заболеваниям, другие связывают с иммунодефицитом. Причинами папилломатоза гортани являются экологические факторы, в частности повышенная радиация.

Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка. Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани, как правило, хирургическое, длительное. Суть его заключается в иссечении рубцово-измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеостомы с введением в нее Т-образной трубки на 3-4 месяца, последующей деканюляции и, наконец пластическом закрытии стомы.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и рубцовыми стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно.

Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.

Органические нарушения голоса периферического характера являются так же следствием диффузных форм острого и хронического ларингита. Клиническая картина, при данной патологии, характеризуется неравномерными колебаниями голосовых складок, как по амплитуде, так и по частоте у половины больных. Эти изменения могут наблюдаться, как на обеих голосовых складках, так и более выражены на одной из них. Амплитуда колебаний чаще бывает малой, а сами движения ослабленные. Проводя противовоспалительное лечение, можно наблюдать не только улучшение состояния слизистой оболочки гортани, но и динамику восстановления. Исчезает неравномерность в частоте колебаний обеих голосовых складок. Фонаторные колебания становятся более стабильными по амплитуде. В дальнейшем происходит нормализация темпа колебаний, восстанавливается краевое смещение слизистой оболочки в области свободного края.

Наряду с диффузными формами острого и хронического ларингита встречаются локальные, к их числу относятся краевой и односторонний хордит – воспаление одной голосовой складки.

Краевой (маргинальный) хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края голосовых складок. Типичные фонаторные колебания в большинстве случаев не определяются, голосовые складки находятся в плотно сомкнутом состоянии. При наличии же колебательных движений отчетливо видно резкое сжатие краевых отделов в момент их смыкания. Амплитуда колебаний при этом уменьшена, феномен смещения слизистой оболочки отсутствует. Реже стробоскопические данные при краевом хордите характеризуются ослабленными, медленными колебаниями голосовых складок с достаточно хорошо видимым смещением слизистой оболочки по свободному краю, как при гипотонусной дисфонии. Иногда замыкание голосовой щели может быть неполным. В момент фонации наблюдается узкая линейная щель до 1–1,5 мм.

Так же можно наблюдать узелки и полипы голосовых складок. Узелки голосовых складок вызваны в первую очередь неправильной техникой голосообразования, чрезмерно активным смыканием голосовых складок и форсированной твердой атакой. Их нередко называют «узелки крикунов». Они чаще наблюдаются у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:1) в возрасте от 5 до 10 лет. Узелки голосовых складок представляют микроскопические изменения слизистой оболочки, возникающие в передней трети голосовых складок, в так называемой «узелковой зоне», голосовые складки структурно изменены образованиями 1–2 мм в диаметре. При узелках голосовых складок фонаторные колебания обычно сохранены (86%), реже (14%) – отсутствуют. Во втором случае голосовые складки находятся в приведенном и напряженном состоянии, соприкасаясь друг с другом в области узелков, в то время как между другими отделами остается узкая линейная щель до 1–3 мм в передней трети и до 2-3 мм в средней и задней трети (форма «песочных часов»).

У больных с парезами и параличами гортани на стороне поражения во время ларингостробоскопии отмечаются ослабленные, вялые колебания голосовых складок с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки в области свободного края. При параличах гортани фонаторные колебания отсутствуют. В большинстве случаев голосовая складка, как при парезе, так и при параличе бывает напряженной за счет натяжения щитоперстневидной мышцы, иннервируемой верхнегортанным нервом. В тех случаях, когда нерв поврежден, голосовая складка расслаблена.

Все вышеописанные нарушения голоса относятся к хроническим и самостоятельно не исчезают. Спонтанное развитие дефекта всегда отрицательное.

К патологии голоса центрального генеза можно отнести функциональную или психогенную афонию. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Некоторые авторы называют данную патологию истерической афонией. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что является важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени (через час, два) очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном нарушении. Встречаются психогенные расстройства в виде дисфонии. Развиваются они постепенно при длительно действующем и неразрешающемся эмоциональном напряжении – конфликтах на работе, в семье, тяжелых болезнях близких. Эта форма патологии трудна для диагностики, так как в начальный период часто рассматривается как гипотонусное расстройство, и установление подлинного диагноза запаздывает.

К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии. Неправильное пользование голосом, однажды или многократно возникшее, закрепляется в виде патологического условного рефлекса, фиксации неправильных механизмов, что и будет служить основой для функциональных нарушений голоса.

Фонастения– нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно в начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Чаще всего оно развивается у людей, связанных с голосоречевыми профессиями. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, в невозможности владеть голосом – усиливать и ослаблять его звучание, изменять высоту, в появлении детонации звука и ряда неприятных субъективных ощущений в глотке и гортани. Острые формы могут сопровождаться афонией.

В литературе нет единой точки зрения на причину возникновения фонастении. Одни исследователи считают причиной психические травмы, эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного голосового режима при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

А.Митронович-Моджеевска относит фонастению к двигательным неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением. Аналогичные нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и yтомления голосового аппарата, она квалифицирует как ложную фонастению, четко разграничивает ее с врожденной. Отечественные исследователи такого разделения не придерживаются.

Гипотонусная дисфония(афония) обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т. е. парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при острых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также сильном перенапряжении голоса. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит, аденоиды, острое воспаление гортани и острое воспаление трахеи. При этом ребенок с трудом дышит через нос, «заглатывает» воздух ртом. Не согретый, неочищенный воздух, попадая в дыхательные пути, способствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергическим реакциям. Страдают мышцы, суживаются голосовые складки. При функциональных нарушениях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц. При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

Гипертонусные (спастические)нарушения голоса связаны с повышением тонуса гортанных мышц, происходит спазм в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос, гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыканий голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных складок.

Длительно протекающие функциональные заболевания могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику.

Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных несращениях нёба заметно страдает голос – у него назализованный тембр, снижена сила, выражена осиплость разной степени. При данной патологии нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной – расщелиной нёба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И.И.Ермакова (1990) выделяет три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с нёбными расщелинами:

1) функциональные изменения в мышцах нёба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;

2) формирование артикуляции некоторых звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом;

3) характерологические особенности людей с расщелинами,
которые, стесняясь своего дефекта, стараются говорить тихо, мало, как бы маскируя свою речь, что препятствует развитию голоса. По данным исследований И.И.Ермаковой, у 70 – 80% людей с врожденными расщелинами нёба отмечаются функциональные расстройства в виде гипотонуса голосовых складок и фонастении.

Слабость акустического контроля и невозможность вследствие этого коррекции голоса по слуху приводят к разнообразным голосовым нарушениям у слабослышащих. Искажения голоса при разной степени тугоухости отмечали многие исследователи. При тяжелых нарушениях слуха голос или слишком низкий, или преувеличенно высокий. Стремясь к правильной артикуляции, ребенок очень много силы вкладывает в голос, так что могут появиться даже признаки дисфонии, часто отмечается придыхание. У этих детей голос глухой, сдавленный, иногда фальцетный или, наоборот, очень низкий, грубый, речь монотонна, невыразительна. Резко страдает просодика. Обычно глухие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью. Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой дыхательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком напряженно.

У ребенка с незначительной потерей слуха может иметь место лишь дисбаланс ротового и носового резонирования, в то время как у ребенка с более выраженной потерей слуха может быть нарушен не только резонанс, но и высота голоса, громкость, тембр, темп и ритм речи. Исследуя акустические параметры голоса при функциональных расстройствах Т.Е.Шамшева выявила нарушения интонирования, а при исследовании слуховой функции – повышение дифференциального порога по частоте. Это позволило считать, что слуховой анализатор принимает активное участие в регулировании голосовой функции. Поэтому, обнаружив расстройства голоса, нужно не только рассмотреть моторную организацию фонации, но и необходимо обратить внимание на состояние слухового анализатора, который управляет фонацией.

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Отражают ли термины «дисфония» и «афония» диагноз определенного нарушения голоса?

2.В каких случаях принято считать расстройства голоса центральны
ми, а в каких – периферическими?

3. На основании каких признаков патология голоса квалифицируется
как органическая?

4.Что характеризует функциональные расстройства голоса?

5.Возможно ли сочетание органической и функциональной патологии при нарушении голоса?

6.Может ли повлиять нарушение голоса на формирование речи?

 

 


Последнее изменение этой страницы: 2016-07-23

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...