Тема 7. Функциональные нарушения голоса

ПЛАН

Функциональные нарушения голоса

Клиническая картина и характеристика нарушения голоса Последовательность этапов логопедического воздействия

Гипотонусные нарушения голоса

Наиболее распространенная патология голоса связана с функциональными заболеваниями голосового аппарата, когда не наблюдается анатомических изменений или нарушений его иннервации, но вибраторная активность голосовых складок снижена. Функциональные расстройства голосообразования многочисленны и чрезвычайно разнообразны как по своим проявлениям, так и по причинам, их обусловливающим. Они могут обнаруживать себя в формах афонии и дисфонии, что характеризует степень выраженности голосового расстройства. Сложность этиологии и патогенеза в ряде случаев представляет значительные трудности для лечения и фонопедического воздействия.

Большую группу функциональных расстройств голосового аппарата составляют гипотонусные нарушения (как тождественные употребляются термины гипофункциональные или гипокинетические), в основе которых лежат миопатические парезы (греч. mus (myos) 'мышца'), т.е. парезы внутренних мышц гортани. Мышцы, образующие голосовые складки, при фонации активно работают. Они раскрывают голосовые складки (абдукторы), сближают их, замыкая голосовую щель (аддукторы); фиксируют их в определенном положении, натягивают, что необходимо для полноценного голоса. Все мышцы голосовых складок, левой и правой, парные за исключением одной. При гипотонусных расстройствах повреждение наступает в одной, максимум двух парах мышц на самой периферии их иннервации. После лечения и специальных голосовых тренировок возможно восстановление их тонуса, поэтому данную патологию принято относить к функциональным нарушениям. Миопатические парезы возникают на почве перенесенных инфекций – гриппа, острых респираторных и вирусных заболеваний, при длительных перенапряжениях голоса. Нередко несколько причин действует в совокупности. Особо неблагоприятны для голосового аппарата так называемые «малые простуды», при которых на фоне небольших катаральных явлений и легкой отечности слизистой оболочки носоглотки и гортани ведется активная голосовая нагрузка. Голос вынужденно форсируется, что часто приводит к парезам внутренних мышц гортани и гипотонусной дисфонии. Страдают мышцы, смыкающие голосовые складки, нарушается голосовая функция, а физиологическое дыхание остается нормальным. Однако выпадение функции одних мышц обусловливает нарушение действия их антагонистов (мышц-сжимателей) – аддукторов.

Исследования одного из основоположников отечественной фониатрии Л.Д.Работнова (1932) показывают, что нарушение деятельности одной мышцы влечет за собой нарушение функции ее антагониста и отражается на работе не только гортанных мышц, но и далее от нее отстоящих мышц, связанных с голосообразованием. Появляется боль в наружных мышцах гортани, происходит дискоординация функций всех ее элементов, изменяются условия реализации голосового акта, резко укорачивается фонационный выдох.

Дефекты голоса могут быть выражены от легкой осиплости до резкой охриплости и даже афонии. Отмечается большая утомляемость голоса, напряжение и боль в мышцах шеи, затылка, а иногда и грудной клетки. Ларингоскопическая картина характеризуется несмыканием голосовых складок, синхронная их подвижность может сохраниться, но быстро истощается при фонации. Щель между голосовыми складками приобретает различные формы в зависимости от того, какие мышцы поражены.

Такие больные жалуются на пониженное настроение, высказывают беспокойство о своей дальнейшей жизни в профессиональном плане. Рациональная психотерапия и первые, даже незначительные, подтверждения возможности обрести нормальный звучный голос в таких случаях полностью ликвидируют психогенные реакции, а сам голос успешно восстанавливается в процессе логопедических занятий.

У людей, избравших голосоречевые профессии, подобное длительное нарушение нередко создает тяжелую психотравмирующую ситуацию, которая при наличии предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к развитию невротических состояний. Их внимание постоянно приковано к качеству звучания голоса. Дисфония сочетается с быстрой не только голосовой, но и общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в себе, тревогой, бессонницей, пониженным настроением. Продолжая работать, форсируя голос, они еще более ухудшают свое состояние. Люди с выраженными невротическими расстройствами, помимо голосовосстановительных занятий, нуждаются в консультации, а иногда и в лечении у психиатра.

После вводной беседы психотерапевтической направленности, ориентирующей больного на ответственное отношение к логопедическим занятиям, следует приступать к коррекции дыхания.

Главная задача восстановления голоса при миопатических парезах – установление костно-абдоминального типа дыхания, удлинение фонационного выдоха и воспитание правильного голосоведения. Некоторые упражнения комплекса «А», описанные выше, выполняются при сочетании дыхания с произнесением звука на мягкой атаке (исходное положение – сидя на стуле):

1) вдох через нос, выдох через нос, имитируя стон;

2) вдох через нос, выдох через нешироко открытый рот с произнесением на мягкой подаче голоса фонемы [а];

3) вдох через рот, выдох через нос, имитируя стон;

4) вдох через нос, замедленный выдох через нос, имитируя
стон с усилением в конце;

5) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с длительным произнесением слегка приглушенного двугубного звука [в];

6) вдох через нос, выдох толчками, т.е. кратковременно задер
живая дыхание, через рот с имитацией стона.

При выполнении дыхательных упражнений необходимо следить за тем, чтобы вдох всегда был быстрым, а выдох как можно более продолжительным. Расстройства голоса при гипотонусных нарушениях так же, как и при хронических ларингитах, которые часто осложняются миопатическими парезами, сопровождаются парестезиями – рядом неприятных ощущений в глотке и гортани. Для их устранения (или облегчения) целесообразно использовать прием, снимающий ощущения першения в горле. Задержав дыхание, при закрытом рте и неплотно сжатых зубах беззвучно «произносить» звук [ы] два-три раза подряд. Массаж в течение 1 – 2 мин круговыми движениями большого и указательного пальцев передней поверхности шеи, начиная с области корня языка и спускаясь к ключичным впадинам, ослабляет мышечные зажимы и настраивает голосовой аппарат к работе. Такой массаж можно проводить 6–7 раз в день, первый раз – утром натощак.

Дыхательные упражнения и массаж поверхности шеи подготавливают голосовой аппарат к фонации, с нахождением оптимального тона голоса. Как уже описывалось выше, полноценный звук голоса легче всего получить при произнесении сонорных [м, н, л]. Они обладают достаточно большим возвратным импедансом, не требуют сильного напряжения гортани. Одномоментно вызвать звучный голос при подаче «в маску», т.е. в верхнем резонаторе, не представляет больших трудностей. При сомкнутых губах, без напряжения издается как бы стон на мягкой атаке звука и ощущении вибрации переносицы и темени. Методом проб и ошибок, с неоднократными повторениями попыток, подбирается наиболее чистое звучание голоса. Правильность полученного тона определяется на слух и по ощущению комфорта в голосовом аппарате. Если такие попытки не дают желаемого результата, что иногда возможно у людей с плохим музыкальным слухом, применяется другой прием. Тон задается звучащим камертоном. Камертон С-128 ставится на темя и обучающемуся предлагается «подстроить» голос в тон звучания камертона. Для лучшего ощущения звука «в маске» уже после того, как полноценный тон найден, можно при мягком «мычании» слегка похлопывать по крыльям носа. В дальнейшем этот прием используется и при произнесении слоговых упражнений.

После нахождения оптимального тона звук вводится в слоги: ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; ла, ло, лу, лэ, лы, ва, во, ву, вэ, вы; за, зо, зу, зэ, зы; жа, жо, жу, же, жы. Затем идут сочетания парных слогов с ударением на последнем гласном: мама, маму, мамэ, мамы.

В дальнейшем можно переходить к произнесению вариантов слогов по пять и по семь на одном выдохе, например: ма-мо-му-мэ-мы, на-но-ну-нэ-ны и т.д. Или: мама-мама-мамама, лала-лала-лалала. Подобные тренировки не только содействуют устойчивости правильного голосообразования, но и координируют фонацию и дыхание. С этой же целью можно предложить произнесение сочетаний гласных по две – пять фонем слитно, на одном выдохе, выдерживая единый тон голоса.

Следует отметить, что у людей с небольшой длительностью заболевания улучшение голоса, достигнутое в голосовых тренировках, практически сразу переходит в спонтанную речь. Объясняется это оживлением старых стереотипов нормального голоса, постепенное восстановление голоса наступает параллельно с дыхательными занятиями.

Особую группу составляют люди, у которых голосовое нарушение имеет длительный срок и уже сформировался стойкий навык патологического голосообразования, так называемая «привычная охриплость». Все функциональные тренировки они могут выполнять голосом нормального тембра, но в спонтанной речи охриплость сохраняется. В подобных случаях требуется более длительная работа над голосом: при тщательном слуховом контроле отрабатывается чтение текстов, стихотворений.

Продолжительность курса восстановительных занятий варьируется от 1,5 до 4 мес. По завершении фонопедии рекомендуется продолжать функциональные тренировки голосового аппарата самостоятельно не менее одного месяца.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. По каким признакам нарушения голоса относят к функциональ
ным? Назовите эти нарушения.

2.Почему гипотонусные расстройства относят к функциональным?

3.Отчего возникают парестезии при миопатических парезах?

4.Опишите приемы, с помощью которых подбирается оптимальный
тон голоса.

5.В чем заключаются особенности восстановления голоса при длительном его нарушении?

6.Чем отличается ларингоскопическая картина гортани при миопатических парезах от картины при парезах или параличах?

Гипертонусные нарушения голоса

Гипертонусные нарушения голоса являются следствием патологического повышения мышечного напряжения голосовых складок, изменения их вибраторной функции.

Дисфонические расстройства обладают разной степенью выраженности, иногда она доходит до афонии. Нередко гипертонусные и спастические нарушения квалифицируются как тождественные и их относят к функциональным.

По нашим многолетним наблюдениям, гипертонусные дисфонии неоднородны как по причине возникновения, так и по характеру голосовой патологии. Мы к этой группе относим четыре вида расстройств голосового аппарата.

Первый – возникновение гипертонуса голосовых складок, связанное с манерой голосоподачи.

Некоторые люди имеют природную или сложившуюся в результате каких-либо условий (даже подражания близким) твердую голосовую атаку. Таким способом голосоведения они пользуются постоянно и на работе, и в быту даже без особой необходимости форсировать звук. Голос при этом теряет нормальные акустические характеристики, становится грубым, хриплым, «надсадным», но иногда при этом и тихим. Появляются жалобы на утомляемость, ощущение напряжения в горле, мышцах шеи или затылка, грудной клетки.

При осмотре гортани – голосовые складки напряженно смыкаются, как бы соударяются, их вибраторная функция снижена. В некоторых случаях вестибулярные складки напряжены и выступают в просвет гортани. Постоянная твердая атака звука, гипертонус голосовых складок не только нарушают голосообразование, но могут привести к возникновению узелков, контактных язв и гранулем (разрастанию клеток соединительной ткани), которые часто требуют хирургического лечения.

Второй вид возникновения гипертонуса внутренних мышц гортани является реакцией на возникновение гипотонуса вокальных мышц. Это результат компенсаторных усилий голосового аппарата более полноценно продуцировать голос.

Наиболее часто такую картину можно наблюдать у педагогов. Они форсируют голос, чтобы преодолеть неполноценность смыкания голосовых складок. При этом излишне напрягаются как внутренние, так и наружные мышцы гортани. В таком состоянии люди не всегда обращаются за специализированной помощью, пытаясь улучшить звучание за счет дополнительного напряжения, попыток увеличить силу голоса.

Постепенно викарная функция гортани снижается и формируется гипотонусное расстройство. Голос становится слабым, осиплым, выполнять речевую нагрузку оказывается все труднее. Наступает момент обращения к фониатрической помощи. В таких случаях причиной нарушения обычно является большая голосовая нагрузка при отсутствии навыков правильного голосоведения.

Картина при непрямой ларингоскопии следующая: слизистая оболочка вестибулярного отдела не изменена, вестибулярные складки выступают в просвет гортани, при фонации голосовая щель приобретает форму овала; вестибулярные складки имеют тенденцию к сближению, иногда, в последние секунды фонации, кратковременно смыкаются, что усиливает охриплость.

К третьему виду гипертонусных расстройств можно отнести заболевания, характерные для пациентов, которые фонируют вестибулярными складками.

Картина при непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани не изменена; вестибулярные складки нависают над голосовыми, при фонации смыкаются часто полностью, закрывая последние. При попытках произнести [и] слышится глухой, хриплый звук с низкими добавочными призвуками.

Четвертый вид гипертонусных нарушений представляет собой сложную форму спастических расстройств голосообразования. Это тяжелая форма голосовой патологии как по характеру протекания, так и по трудности выявления причин возникновения. Большинство исследователей считают, что спастическая дисфония – заболевание взрослых.

Тем не менее Д.К.Вильсон (1990) приводит примеры такого расстройства у подростков. И.Кимл (Kiml J., 1963) считает спастические нарушения особым нейродинамическим расстройством фонации, возникающим на фоне простудных заболеваний и форсирования голоса. И. Максимов (1987) полагает причиной голосового нарушения психические травмы, которым могли предшествовать воспалительные состояния гортани или перенапряжения голосового аппарата. Наряду с этим он указывает на возникновение спастических нарушений при органических заболеваниях центральной нервной системы (рассеянном склерозе, прогрессивном параличе и др.). Природу спастических дисфоний Ю. С. Василенко (1973, 2002) и О.С.Орлова (1985) объясняют психогенными причинами Клинические и инструментальные исследования последних лет позволяют говорить об органическом характере этого нарушения. Наряду с голосовой патологией у пациентов данного контингента иногда обнаруживается неврологическая симптоматика в виде блефароспазмов, тремора головы, кистей рук. На основании этих данных М.Б.Дебрянская (1994), наблюдая 25 больных со спастическими расстройствами голоса, квалифицировала это нарушение как органическое.

Картина гортани при спастических дисфониях может быть разной. В момент фонации иногда происходит кратковременное смыкание голосовых складок, но они тут же расходятся, впадая в состояние тетануса, или появляется их гиперкинез. Форма несмыкания голосовых складок различна – щель (треугольник или овал) видна на всем их протяжении. Нередко наблюдается тенденция к напряжению и смыканию вестибулярных складок, что связано с общим напряжением всех отделов голосообразующей системы, а также с попыткой компенсаторно улучшить качество фонации.

Голос характеризуется сдавленностью, прерывается паузами, которые напоминают запинки при заикании. На этом фоне иногда проскальзывают звуки практически нормального тембра и силы. Патологическая фонация сопровождается таким же напряженным, прерывистым фонационным выдохом. Часто создается впечатление, что именно спазмы дыхательной мускулатуры обусловливают нарушение голоса. В момент речевого высказывания появляется напряжение спастического характера в области губ, языка, щек, шеи и даже всего корпуса.

Поиск эффективных мероприятий по коррекции спастических расстройств голоса ведется по многим направлениям. Но, прежде всего определенные трудности связаны с установлением причин их возникновения. Делаются попытки перерезки или размозжения возвратного нерва, что приводит к параличу одной половины гортани. После такой процедуры спастичность исчезает, но из-за нарушения двигательной функции гортани голос полноценным не становится. Кроме того, через некоторое время наступают рецидивы спастической дисфонии.

Известны попытки внутримышечного (в голосовую и щито-черпаловидную мышцу) введения токсина ботулизма. Эффект от такого лечения весьма недолговременный, до 6 мес. Повторная процедура может оказаться безрезультатной, что мы наблюдали на примере собственных пациентов.

Наиболее щадящий и доступный способ коррекции голоса – фонопедия.

1.Тщательный сбор анамнеза, который дает более точные сведения для выяснения причин патологии. При анализе выявленных
данных учитывается не только начало и развитие дефекта, но и
общее соматическое состояние организма, особенности психи
ческой сферы, характер реакций на расстройство голосовой функ
ции. Отношение пациентов к собственному дефекту в большин
стве случаев бывает тревожным, даже тяжелым из-за резкого ог
раничения коммуникативных возможностей. Прогноз восстанов
ления, как мы уже отмечали, во многом зависит от длительности
нарушения.

2. Беседа, ставящая своей задачей нацелить пациента на возможность восстановления голоса, объяснить ему необходимость
сотрудничества с логопедом, помочь понять направленность функциональных тренировок голосового аппарата, которые будут проводиться. Привлечение к участию в коррекционной терапии других специалистов, чаще всего психиатра.

3. Коррекция дыхания и восстановление его координации с
фонацией. Эта работа проводится как самим логопедом, так и в
кабинете лечебной физкультуры, если таковой имеется в учреждении.

4. Голосовые тренировки, предусматривающие формирование естественного индивидуального для каждого человека тона голоса и продуктивного способа голосоведения.

Фонопедия, направленная на устранение гипертонусных нарушений, безусловно, учитывает необходимость релаксации артикуляционного и голосового аппарата, а также всего корпуса. Это особенно актуально для людей со спастическими расстройствами.

По мнению Ю. С. Василенко (2002), начинать следует с аутогенных тренировок, предложенных И. Г. Шультцем (Schultz I. H., 1960), которые являются одним из видов психотерапиии, сочетающей внушение и самовнушение, овладение навыками управления организмом.

На первых занятиях тренировки ведутся индивидуально, в дальнейшем можно работать и с группой пациентов. Эта психотерапевтическая методика является прерогативой психиатров, и мало кто из логопедов владеет ею. Однако каждый логопед должен уметь пользоваться приемами, снижающими общее напряжение и расслабляющими артикуляционный и фонаторный аппараты.

Начинать работу лучше с дыхательных упражнений, постепенно добавляя к ним другие функциональные тренировки. Занятия проводятся в тихой, спокойной обстановке. Дыхательные упражнения желательно выполнять лежа, что обеспечивает лучшее расслабление корпуса. О том, как формируется оптимальное для голосообразования костно-абдоминальное дыхание, мы уже писали в предыдущих разделах. Через 7–10 дней после начала занятий длительный выдох целесообразно сочетать с произнесением щелевых согласных [с-з], [ш-ж], [ф-в]. Такой озвученный выдох в известной степени уже координирует дыхание и фонацию. Для снятия напряжения с артикуляционного аппарата можно прибегнуть к приемам, которые нельзя назвать традиционно артикуляционными упражнениями.

1.Медленно, затем, убыстряя темп, открывать и закрывать рот,
не стараясь удерживать его открытым, а как бы хлопая губами.
Слышится призвук [п]. Выполнять 2 – 3 мин.

2.Постараться расслабить артикуляционный аппарат, высунуть
язык, как бы «развесив» его. Выполнять 4–6 подряд. Это упражнение не сразу получается. Логопед в перчатке может прихватить язык
стерильной марлевой салфеткой и потряхивать его, затем слегка
поглаживать. Такие движения способствуют расслаблению языка.

3.Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы, не напряжен
но, щеки слегка надуваются, слышится звук вроде «фырканья»:
пр-пр-пр', [р] звучит как фрикативный. Выполнять 4 – 6 раз; следить, чтобы лицо было спокойным.

4.Этот прием – разновидность предыдущего. Сделать выдох
сквозь неплотно сжатые губы с продуцированием того же звуко
сочетания. Логопед при этом похлопывает пациента по щекам.

После правильного усвоения данных приемов пациент должен выполнять их дома самостоятельно 4–6 раз в день.

Голосовые упражнения при всех гипертонусных расстройствах следует начинать, используя придыхательную атаку звука. Например:

ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий;
Далее можно переходить к произнесению слогов с фрикативными [ф, в]. Согласные [ф, в] произносятся не нормировано: выдыхаемая струя воздуха направляется под верхнюю губу: фа, фо, фу, фэ, фы; ва, во, ву, вэ, вы. Такой способ произнесения создает расслабление губ и всего артикуляционного аппарата. При этом надо следить за точной координацией фонационного выдоха и произнесения слогов.

Успех логопедических занятий зависит от того, насколько удается снять напряжение с голосоречевой мускулатуры и скоординировать дыхание и фонацию. Сроки восстановительного обучения достаточно неопределенные и зависят от времени, прошедшего с возникновения расстройства голосовой функции и обращения за специализированной помощью.

Фонастения

Особое место среди функциональных расстройств голоса занимает фонастения, которая часто не сопровождается видимыми изменениями голосового аппарата. Чаще всего она встречается у людей, имеющих голосовые и речевые профессии, развивается в течение их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового напряжения. Иногда из-за общего переутомления и ослабления всего организма фонастения может возникнуть после небольшой психической травмы или отрицательных эмоций. Длительное время фонастению считали профессиональным заболеванием певцов. Однако А. Г.Лихачев (1971) справедливо отметил, что данное расстройство голоса может наблюдаться не только у певцов, но и у тех, кому в силу служебной необходимости приходится постоянно напрягать свой голос – сотрудников командного состава армии, телефонистов, рабочих шумных цехов и др.

Среди жалоб больных на первый план выступает быстрая утомляемость голоса, падение его силы, ощущение зуда и щекотания в гортани, а иногда и детонация – дрожание голоса. Все эти ощущения могут появляться даже при самой обычной голосовой нагрузке. При большой продолжительности заболевания наблюдалось несмыкание голосовых складок в виде узкой овальной щели по всей их длине (Ермолаев В. Г., 1963; Kiml J., 1963).

Люди, связанные с голосоречевыми профессиями, опасаются полной утраты трудоспособности и профессиональной непригодности. Это способствует развитию невротических реакций, что не исключено и у тех, кто не имеет голосовой профессии.

Т. Е. Шамшева (1966) выделяет острую и хроническую форму фонастении, однако Ю.С.Василенко (2002) считает, что диагностика острой формы весьма затруднительна. Несмотря на многочисленные жалобы больного картина гортани не имеет четко выраженной патологии. Иногда отмечается некоторое снижение тонуса мышц, смыкающих голосовые складки, что ведет к нарушению действия их антагонистов и к расстройству функции гортани в целом. Постепенно развивается дискоординация голосообразования и фонационного дыхания.

Коррекция голоса при фонастении начинается с анализа данных осмотра гортани врачом оториноларингологом или фониатром и тщательного сбора анамнеза. Последнее особенно важно для выбора тактики проведения фонопедии, если больной поступил после консультации оториноларинголога, а не специалиста фониатра. Изучение анамнестических данных позволяет более точно установить характер голосового нарушения, т.е. время возникновения затрудняющих голосообразование признаков, в частности бывали ли у данного человека ощущения «слабости» голоса с момента, как он себя помнит, или нарушение проявилось только с началом активной голосовой работы. Такие сведения дают возможность разграничить врожденную дискоординацию голосового аппарата от приобретенной в процессе большой голосовой нагрузки при отсутствии правильной постановки голоса. Фонопедия проводится во всех случаях, однако ее эффективность при врожденной функциональной недостаточности ниже. Таким пациентам приходится приспосабливаться к возможностям своего голоса – избегать длительной голосовой нагрузки. Например, учителям, преподавателям вузов не брать в один день много рабочих часов, методический день стараться поставить в середину недели, во время проведения занятий научиться распределять голосовую нагрузку.

Причиной возникновения фонастении профессионального характера является повышенная голосовая нагрузка при лабильности психических процессов. Занятия по восстановлению голоса следует начинать с воздействия убеждением в возможности восстановления голоса, т. е. с проведения рациональной психотерапии.

Фонопедические занятия при фонастении, как и при других голосовых расстройствах, начинаются с коррекции дыхания. Ее задачи – установление костно-абдоминального типа дыхания и устранение дискоординации между дыханием и фонацией, поэтому при тренировках удлиненного выдоха целесообразно его «озвучивать». На длинном выдохе можно произносить щелевые согласные – [с-з], [ш-ж], [ф-в] и гласные звуки (см. Приложение, с. 137, 138).

Голосовые упражнения можно использовать те же, что и при гипотонусных нарушениях. Для устойчивого положительного результата восстановления голосовой функции необходимо соблюдать уравновешенный по нагрузке и щадящий режим труда (в первую очередь голосовой нагрузки) и отдыха. Поскольку фонастения развивается у людей с неустойчивой нервной системой, помимо фонопедических занятий рекомендуются наблюдение психиатра или невропатолога и проведение общеукрепляющих мероприятий.

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Какие признаки голосового расстройства проявляются при фонастении?

2.В чем заключается трудность установления диагноза «фонастения»?

3.Какие направления фонопедического воздействия следует применять при фонастении?

4.Проанализируйте различия между ларингоскопической картиной и
качеством голоса при фонастении и гипотонусных расстройствах.

5.Составьте перспективный план фонопедического воздействия при
фонастении.

Функциональная афония

Функциональной афонией называют расстройства голоса, возникающие чаще всего внезапно как реакция на психическую травму или длительно действующую психотравмирующую ситуацию. По мнению И. Максимова (1987), она представляет собой полисимптомную «неврологическую» форму истерии и встречается у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще всего у девочек и женщин. Точнее было бы назвать функциональную афонию психогенной, или истерической. Согласно материалам разных исследований, данная патология распределяется у женщин и мужчин в соотношении 5:1.

Голос пропадает внезапно, но, как правило, сохраняется звучный кашель и смех, что может служить диагностическим признаком. Для общения с окружающими используется шепот. Иногда он очень слабый, во многих случаях напряженный, акцентуированный, порой на его фоне появляются звучные прорывы голоса, но весьма кратковременные, высокого сиплого тона. Ларингоскопия не всегда и не сразу выявляет функциональную неполноценность голосового аппарата. Голосовые складки могут иметь естественный перламутровый цвет и нормальную подвижность, но фонация отсутствует, так как, сближаясь, они не колеблются.

Возможны и другие варианты ларингоскопической картины – отмечается несмыкание голосовых складок различной формы по типу парезов внутренних мышц гортани, иногда наблюдается картина пареза одной половины гортани. При повторных осмотрах может обнаружиться непостоянство ларингостробоскопической картины – изменения формы голосовой щели: она то овальная, то в виде треугольника. В случаях длительного нарушения голоса появляется покраснение и сухость складок как следствие напряжения при попытках фонации, форсированного шепота. При этом характерна тенденция включения в фонацию вестибулярных складок.

При полном отсутствии голоса и выявлении описанной симптоматики с указанием на психическую травму в качестве этиологического фактора установление функциональной афонии не представляет трудностей.

Более сложна диагностика психогенных нарушений, когда они развертываются постепенно и проявляются в виде дисфонии. Нарушения такого типа свойственны людям с лабильной психикой, а провоцируют их перенесенные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и глотки, а иногда длительная и неразрешающаяся конфликтная ситуация. В подобных случаях психогенная дисфония распознается не сразу. Начинается местное лечение, не дающее улучшения; голос постепенно ухудшается, снижается его сила, звучность, усиливается охриплость. При этом голосовые складки розовые, сухие, появляется отечность вестибулярных складок, которые частично участвуют в акте фонации. Психогенные дисфонии такого типа обычно плохо распознаются, продолжаются длительно и могут перейти в афонию.

Если пациент своевременно не обращается к специалисту, то функциональная афония может закрепиться на длительное время, что ведет к большим трудностям восстановления голоса.

Отсутствие голоса сопровождается жалобами на ощущения «скрежета», «налипания пленок», «комка» в гортани. Характерны стремление всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, неверие в возможность обрести звучный голос, некоторые черты демонстративности поведения. Нарушение голоса приобретает характер «условной приятности и желательности», так как дает некоторые привилегии, например длительную нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе или особое отношение в семье.

Основой коррекционных занятий по устранению функциональной афонии является рациональная психотерапия. На первом занятии в форме доверительной беседы необходимо убедить человека, что его голос восстановится, что он, собственно, у него есть, только нарушилась возможность им пользоваться. Обязательно надо объяснить, что голосовой аппарат в норме, ибо при длительном безуспешном лечении многие считают, что страдают серьезным заболеванием гортани. Желательно выяснить, какого рода конфликт спровоцировал расстройства голоса, и попытаться найти пути его разрешения. Беседу следует проводить в непринужденной, но достаточно твердой форме. Чрезвычайно важно получить звучный голос уже на первом занятии, продемонстрировав таким образом наличие голоса.

Единого универсального метода для устранения функциональной афонии не существует. Используются различные приемы стимуляции звука голоса. Сохранный звучный кашель может послужить основой в таких попытках. По инструкции логопеда, сопряженно с ним, продуцируется несколько кашлевых толчков на сильном выдохе. Затем логопед, положив руку на подбородок пациента, резко опускает его вниз, получая при этом звук близкий к [а]. После нескольких повторений обучаемый проделывает это самостоятельно, слышит свой звучный голос и постепенно начинает осознанно формировать полноценный гласный. Следующий этап – произнесение слогов, как бы от кашлевого толчка: ка-ко-ку-ке-ки. Если они звучат полноценно, сразу же предлагается повторить за логопедом простые обиходные слова: да, нет, дай, возьми, положи, пойди, купи и т.д. После этого переход к фразовой речи уже не представляет трудностей.

Со всеми пациентами после того, как они начали общаться звучным голосом, желательно провести курс фонопедии по методике восстановления голоса при гипотонусных нарушениях. Перед такими занятиями дается твердая установка на то, что после завершения полного курса постановки голоса никаких срывов быть не должно. Курс фонопедии в данном случае носит психотерапевтический, превентивный, скорее, даже установочный характер. Продолжительность восстановительного обучения в среднем составляет 2 мес.

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Какова причина возникновения функциональной афонии и дисфо-
нии?

2.Назовите диагностические признаки психогенного расстройства го
лоса.

3.Какие черты личности свойственны людям с функциональной афо
нией?

4.У кого чаще возникает функциональная афония по тендерному
признаку?

5.Опишите приемы, с помощью которых можно вызвать звучный
голос.

6.Сравните протекание расстройства голоса при гипотонусных нару
шениях и при функциональной афонии. Укажите их общие признаки и
различия.