ДИУРЕТИКИ, ДЕЙСТВУЮЩЕЕ НА НАЧАЛЬНУЮ ЧАСТЬ ДИСТАЛЬНОГО КАНАЛЬЦА

Механизм действия этой группы мочегонных связан с ингибированием в эпителии начальной части (кортикальные сегменты) дистального канальца электронейтрального пере­носчика, осуществляющего реабсорбцию ионов Na+ и С1; ионы остаются в просвете канальца, что способствует тормо­жению реабсорбции воды. Тиазидные диуретики уменьшают реабсорбцию примерно 5—8% профильтрованного натрия и вызывают мочегонный эффект средней силы. Большинство препаратов этой группы в небольшой степени ингибируют карбоангидразу в проксимальных канальцах. На почечный кро­воток влияния не оказывают.

Тиазиды отличаются довольно надежным, но мягким ди­уретическим действием, не дают профузного диуреза и в этом смысле безопасны в амбулаторной практике. Препараты довольно активно выводят калий — этот эффект опосредован компенсаторной активацией в дистальных отделах нефрона альдостеронового механизма реабсорбции натрия, сопряженной с секрецией калия в просвет каналь­ца. Наиболее рациональны для поддерживаю­щего лечения комбинации этих диуретиков с эквивалентными дозами калийсберегающих мочегонных. В 10% случаев гипокалиемия сочетается с гипомагние-мией, что усиливает риск возникновения у больных сердечных аритмий. Для предупреждения дефицита Mg с препаратами этой группы рекомендуют назначать калийсберегающие диуре­тики, которые способствуют сохранению катиона. Выведение ионов кальция с мочой на фоне тиазидов уменьшается.

Тиазиды вызывают конкурентный блок выведения уратов, что может привести к обострению или провокации подагриче­ского артрита. К числу типичных реакций на диуретики тиазидной группы относится падение толерантности к углеводам: повышается уровень сахара в крови, выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.

Основные показания к применению диуретиков тиазидового ряда: а) лечение отеков, связанных с недостаточностью кровообращения (II или III стадии, поддержание результатов лечения после курса применения мощных моче­гонных) на почве хронических заболеваний сердца, печени, почек; б) систематическое лечение гипертонической болез­ни—в качестве препаратов первой очереди или в сочетании с другими гипотензивными средствами. Побогные эффекты при длительном применении тиазидных диуретиков довольно многочисленны: диспептические явления (тошнота, рвота), гипокалиемия, гиперурикемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипергликемия, повышение уровня холестерина в крови, утомляемость, слабость, ортостатическая гипотония и др.

97.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Бета-адреномиметики

Селективные бета-2-адреномиметики

Фенотерол Сальбутамол Тербуталин

Бета-2-адреномиметики пролонгированного действия: Формотерол Сальметерол

Неселективные бета-адреномиметики

Орципреналина сульфат

М-холинолитики

Ипратропия бромид Окситропия бромид

Ксантины

3.1. Короткого действия

Эуфиллин

3.2. Препараты теофиллина пролонгированного действия

I поколение Теопэк Теотард

II поколение Дилатран Эуфилонг

4. Комбинированные препараты

Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид)

СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Средства базисной терапии бронхиальной астмы

1.1. Глюкокортикоиды

1.2. Бета-2-адреномиметики

1.3. Ксантины

1.4. Кромоны

1.5. Антилейкотриеновые препараты

Препараты других групп

2.1. М-холинолитики

2.2. Муколитики

2.3. Отхаркивающие средства

2.4. Блокаторы иммуноглобулина Е

СРЕДСТВА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БРОИХОСПАЗМА

Бета-2-адреномиметики короткого действия

Ксантины короткого действия

Глюкокортикоиды для внутривенного введения

Бронхолитические средства

Вещества разных фармакологигеских групп, способные устранять и предупреждать спазм бронхов, применяемые при бронхоспастигеских состояниях.

Бронхоспастические состояния дыхательных путей в виде стабильно или эпизодически повышенного тонуса бронхов наблюдаются при хронических бронхитах, хронических пнев­мониях, эмфиземе легких; при отравлениях ингибиторами хо-линэстеразы, М-холиномиметиками, вдыхании раздражаю­щих паров и гадов. Потенциальным бронхоспастическим дей­ствием обладают некоторые фармакологические средства: холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, бета-адренолитики, резерпин, морфин и его дериваты, тубокурарин, окситоцин, нитрофураны, салицилаты и др. Явления бронхо-спазма типичны для бронхиальной астмы — это хроническое рецидивирующее заболевание, клинически проявляющееся приступами удушья вследствие обструкции (сужения) бронхов. Бронхиальная астма весьма распространенное заболева­ние, им страдают 1—2% и более населения городов разви­тых стран. Различают инфекционно-аллергическую форму и неинфекционно-аллергическую (атоническую) форму этого заболевания. Решающая роль в патогенезе бронхоспазма при различных формах бронхиальной астмы принадлежит гистамину, медленнореагирующей субстанции анафилаксии (МРС-А), простагландинам, аденозину и другим биологиче­ски активным веществам, высвобождающимся из тучных клеток в результате их дегрануляции при взаимодействии антигена с антителами, фиксированными на мембранах этих клеток, с последующим развитием воспалительного процес­са. Поэтому лечение бронхиальной астмы — задача чрезвы­чайно сложная. Здесь не ограничиваются применением одних только бронхолитических средств.

Во всех перечисленных случаях при возникновении брон­хоспазма применяют вещества, обладающие бронхорасширяющим действием (бронхолитики, бронходилататоры). С этой целью используются: а) адреномиметики с бета₂-адреномиметическим действием; б) М-холинолитики; в) ингибиторы фосфодиэстеразы. При тяжелых формах бронхиальной астмы в дополнение к бронхолитикам назначают глюкокортикоиды благодаря их противоаллергическому, противовоспалитель­ному действию и способности усиливать влияние катехоламинов и бета-адреномиметиков на бета₂-адренорецепторы брон­хов; непосредственно бронхорасширяющим эффектом они не обладают.

Для средств, применяемых при бронхоспастических со­стояниях, чаще всего предпочтителен ингаляционный путь введения.

Адреномиметики— из них используются вещества, дей­ствующие преимущественно или только на бета₂-адренорецепторы.

Кроме расслабле­ния гладкой мускулатуры бронхов при бронхоспастических состояниях препараты активируют бета₂-адренорецепторы секреторных клеток бронхиального эпителия и повышают продукцию муцина, легочного сурфактанта и усиливают дре­нажную функцию ресничек эпителия. Длительное лечение бета-адреномиметикзми создает, од­нако, свою проблему. Заключается она в постепенном сниже­нии чувствительности бета₂-адренорецепторов и ослаблении лечебного эффекта. Восстановление чувствительности рецеп­торов требует специальных мер: отмены на определенный срок бета₂-адреномиметиков, применения глюкокортикоидов и др. Для лечения бронхи­альной астмы салъбутамол и другие бета₂-адреномиметики чаще всего назначаются ингаляционно в виде аэрозоля, что позволяет получить максимальный местный эффект с наи­меньшим системным действием.

Поскольку селективность действия в отношении бета₂-адре-норецепторов не абсолютна, препараты могут проявлять по­бочные эффекты со стороны сердца (тахикардия, аритмия), а также вызывать мышечный тремор, нервозность.

М-холинолитикидля ингаляционного применения — атровент (ипратропиум бромид) и тровентол,— которые влияют только на М-холинорецепторы брон­хов, поскольку они практически не всасываются через слизи­стую оболочку бронхиального дерева в кровь и не оказывают резорбтивного действия. Атровент применяется ингаляционно в виде дозированного аэрозоля, раствора для ингаляций и в виде порошка в капсулах для ингаляций; тровентол — в виде дозированного аэрозоля. Назначаются для профилактики и лечения бронхоспастического синдрома при хроническом обструктивном бронхите, острой и хронической пневмонии, при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести (в ка­честве дополнительного средства при лечении бета-адреномиметиками), кроме того, используются для подготовки ды­хательных путей перед введением в аэрозолях антибиотиков, муколитиков, глюкокортикоидов, кромолина-натрия. Препараты обычно хорошо переносятся, из побочных эффектов может наблюдаться сухость во рту, легкие наруше­ния четкости зрения, сгущение мокроты.

Ингибиторы фосфодизстеразы— теофиллин и эуфиллин (во­дорастворимая форма теофиллина). В механизме их бронхолитического действия основную роль играет ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению цАМФ в глад­ких мышцах, что сопровождается снижением сократительной способности мышц, уменьшением содержания ионов кальция внутри клеток, расслаблением бронхов и снятием бронхоспаз-ма. Кроме того, метилксантины блокируют аденозиновые ре­цепторы, выполняющие в бронхах спазмогенную функцию. Метилксантины оказывают также стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток и уменьшают высвобождение ме­диаторов аллергических реакций (гистамин и др.), способст­вующих бронхоспазму; стимулируют дыхательный центр, со­кращение диафрагмы, улучшают функцию дыхательных меж­реберных мышц.

Теофиллин назначают для систематического лечения бронхиальной астмы внутрь в таблетках, дозы для взрослых составляют 9—13 мг/кг в сутки (4 приема с равномерными интервалами), основная цель его применения - профилакти­ка приступов бронхоспазма. Эуфиллин применяется по тем же показаниям внутрь 3—4 раза в сутки; в отличие от теофилли­на, он растворим в воде и может вводиться внутривенно и внутримышечно. Внутривенно (медленно) эуфиллин вводят для купирования приступа бронхоспазма при астматиче­ском статусе. При приеме внутрь метилксантины могут вы­зывать следующие побогные эффекты: раздражение слизи­стой оболочки желудка, боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, понос, головные боли, бессонницу, тахикардию и аритмию. Выпускаются препараты теофиллина и эуфиллина пролонги­рованного действия — таблетки: теопэк, теобиолонг, эуфилонг и др.,— они назначаются внутрь после еды 1—2 раза в сут­ки, реже вызывают побочные эффекты и лучше переносятся больными.

Кромолин-натрий (интал), недокромил-натрий (тайлед) и кетотифен (задитен)применяются только для про­филактики приступов бронхоспазма; ими проводят система­тическое лечение бронхиальной астмы в основном аллергиче­ской природы, но не купирование приступов. Механизм действия этих препаратов также отчасти связан с ингибированием фосфодиэстеразы, но, главным образом, они стабилизи­руют мембраны тучных клеток и тормозят высвобождение из них гистамина и других медиаторов аллергических реакций, обладающих спазмогенным действием. Кромолин и недокромил применяются только ингаляционно, а кетотифен назначается внутрь. Лечение кромолином позволяет постепенно сни­зить в 2—3 раза дозу глюкокортикоидов при тяжелом течении астмы и уменьшить потребность в бронходилататорах. Кроме того, они применяются при аллергических ринитах, сенной лихорадке. Препараты, как правило, переносятся вполне удовлетворительно, кетотифен может вызывать сонливость, повышение аппетита.

Глюкокортикоидные препараты. При тяжелом течении бронхиальной астмы приходится прибегать к назначению гормональных глюкокортикоидных препаратов. Применение их в обычных лекарственных формах (внутрь, инъекции) может сопровождаться многими тяжелыми побочными эффектами. Использование их ингаляционно позволяет избежать нежелательных реакций. В настоящее время созданы специ­альные формы глюкокортикоидов для лечения бронхиаль­ной астмы — дозированные аэрозоли для ингаляционного применения. Это препараты: беклометазон (бекотид), будесонид (пульмикорт), флунизолид (ингакорт). Они обладают весьма сильным противовоспалительным и противоаллер­гическим действием. Ингаляционное назначение их практи­чески не сопровождается всасыванием и системными побоч­ными эффектами. При местном воздействии на слизистую бронхов подавляется аллергический и воспалительный отек. При использовании их восстанавливается реакция больного на бронходилататоры, уменьшается частота применения по­следних. Ингаляционные гормональные препараты не обла­дают прямым бронхорасширяющим действием и поэтому не могут применяться при астматических состояниях, требую­щих срочного неотложного вмешательства. У некоторых больных возникает охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, а крайне редко — парадок­сальный бронхоспазм, легко купирующийся предваритель­ным применением бронходилататоров. Возможен кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей, проходящий при местной противогрибковой терапии без прекращения лече­ния глюкокортикоидами.

Астматический статус может сохраняться от нескольких часов до 3—5 суток. Инга­ляционная терапия здесь дает относительно медленный эф­фект, хотя применяется широко. Оптимальный способ вве­дения купирующих средств — инъекции в вену, под кожу. Ис­пользуются ампульные растворы орципреналина, сальбутамола, тербуталина, гексопреналина. Для устранения возможных токсических эффектов наготове должен иметься анаприлин.

Другим средством фармакотерапии астматического ста­туса является эуфиллин. В связи с малой терапевтической широтой препарата предложен ряд небезупречных «слепых» (без определения концентрации его в крови) схем введения. Внутривенно применяются также глюкокортикоидные пре­параты — гидрокортизон, дексаметазон в высоких и очень высоких дозах, вначале струйно, затем капельно в течение 48-72 ч.

Противоанемические средства. Классификация. Механизм, особенности действия, применение, побочные эффекты препаратов железа и других противоанемических препаратов. Стимуляторы лейкопоэза. Военно-медицинское значение стимуляторов кроветворения.

1. Средства лечения железодефицитных анемий

хар-ка анемии: дефицит железа→замедление роста, развития, бледность кожных покровов, вялость, слабость, головокружения, обмороки.

Показ/прим

-недостаток железа

-нарушение всасывания железа

-высокая потребность в железе (беременность, лактация)

-нарушение механизма транспорта, депонирования, утилизации

1.1. Для приёма внутрь

- ферроплекс

- гемофер

- хеферол

- мальтофер

- гемостимулин

- ферроцерон

Мех.д-я: Всасывание железа происходит в 12-перстной или в верхнем отделе тощей кишок. Всасыванию подвергается восстановленная форма железа. Содер-ся в пище 3-ёх валент. железо→слизистая клетка→2-ух вал. железо→ризобируется в кровь. Поэтому средства терапии содержат закисное железо.

1.2. Для в/в введения

- ферковен

- Феррум Лек

Побочн.д.

-сидероз (устраняется комплексонами (дефероксамин))

1.3. Для в/м введения

- фербитол

- Феррум Лек

Побочн.д.

-боли в венах

-флебит

-тахикардия

-нарушение дыхания

-тошнота

-рвота

-боли в спине, суставах

-анафилактический шок

2. Средства лечения мегалобластических анемий

2.1 Препараты вит. В₁₂

- цианокоболамин

- кобамид

2.2. Препараты вит. В_с

- фолиевая к-та

Мех.д-я: В крови витамин В₁₂ связывается специфическим гликопротеином плазмы, переносится в нуждающиеся ткани, а избыток депонируется в печени.

2.3. Препараты вит. В₁₂ и В_с

- витогепат

3. Средства лечения гипо- и апластических анемий

3.1. Препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина

- эпоэтин альфа(эпрекс)

- эпоэтин бета(рекормон)

Мех.д-я: Гомеопатические факторы роста, представляющие собой гликопептидные гормоны, активирующие пролиферацию и дифференцировку клеток костного мозга. В соответствующих клетках костного мозга есть специальные мембранные рецепторы, которые взаимодействуют с тем или иным эндогенным фактором.

Показ/прим

-анемии, сопровождающиеся хрон. заб-ем почек

-гипо- апластическая анемия

-злокачественные заболевания костного мозга

-анемия у недоношенных детей

-анемия+СПИД, который лечится зидовудином и др. средств.

-раковые заболевания

-сепсис

3.2. Стероидные анаболики

- метандростенолон

- феноболин

4. Средства лечения гемолитических анемий

4.1. антиоксиданты

- токоферола ацетат(вит. Е)

- эмоксипин

4.2. глюкокортикоиды

- дексаметазон

Непосредственная причина гемолиза→поврежд. мембран эритроцитов в результате:

-прямого цитотоксического действия ксенобиотиков (аминазин и его аналоги…салицилат, парацетамол и др.)

-связывания лекарственных веществ с мембранами эритроцитов, следствием чего становится изменение антигенных св-в поверхности мембраны, т.е. она оказывается неизвестной иммунной системе и последняя отвечает выроботкой антител.

Стимуляторы лейкопоэза

1.Препараты колониестимулирующих факторов(КСФ)

1.1. Гранулоцитарно-моноцитарного КСФ

- молграмостим

1.2. Гранулоцитарного

- филграстим

- ленограстим

2.Нестероидные анаболики

- метилурацил

- пентоксил

3. Препараты других групп

- лейкоген

- батилол

Для лечения тяжёлых форм поражений лейкопоэза, в качестве временных мер прибегают к переливанию крови и получаемой из неё лейкоцитарной или тромбоцитарной массы. Фармакотерапия нестероидными анаболиками более доступна эффект есть при умеренных формах лейкопении. Перспективнее рекомбинантные препараты колониестимулирующих факторов (КСФ). Это физиологические регуляторные цитокины полипептидной природы, которые вырабатываются клетками самого костного мозга, эндотелия сосудов, лимфоцитами.

Показ/прим

-выраженные нарушения миелоидного кроветворения с панцитопенией, апластическая анемия

-профилактика и лечение поражений лейкопоэза при ВИЧ и онкологич заб.

-септические состояния с угнетением лейкопоэза и иммунитета

-состояние после трансплантации костного мозга