КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Комбинированная химиотерапия показана в следующих случаях:

1) при острых, тяжелых, угрожающих жизни заболева­ниях, инфекционная природа которых наиболее вероятна, а бактериологический диагноз затруднен (результаты его бу­дут в лучшем случае через 48 ч) и ожидание приведет лишь к потере времени для наиболее результативной терапии. Со­став комбинаций определяется локализацией и течением ин­фекции с учетом наиболее вероятных (статистически) возбудителей, надежности (минимум устойчивых штаммов) и ди­намикой процесса на фоне проводимого лечения;

2) при инфекциях, вызванных смешанной микрофлорой (перитонит, раневые, гинекологические инфекции и др.), все представители которой не подавляются одним антибиоти­ком — с целью достижения более полного лечебного эффек­та и предупреждения суперинфекции устойчивыми к одному препарату бактериями;

3) при необходимости получения синергичного эффекта против одного возбудителя с умеренной чувствительностью к каждому из препаратов по отдельности и частым выявле­нием резистентных штаммов (стафилококки, синегнойная па­лочка, энтерококки и др.); смысл комбинирования несколь­ких антибиотиков состоит в воздействии на возбудителя «разными путями»;

4) для профилактики развития резистентности бактерий по ходу терапии и суперинфекции резистентными штаммами; это относится к антибиотикам, к которым вторичная устойчи­вость развивается быстро (по стрептомициновому типу), «на­игранными» механизмами такой устойчивости (например, усиленный синтез инактивирующих ферментов), передаю­щейся плазмидами;

5) при ограниченном выборе и недоступности наиболее эффективных препаратов последних поколений;

6) при инфекциях, вызванных возбудителями, отличаю­щимися низкой чувствительностью к большинству (или всем) антибиотикам; трудностями достижения эффективных кон­центраций в очаге инфекции; при особо опасных инфекциях с высокой контагиозностью.

Особой осто­рожности (вплоть до отказа) требует комбинирование анти­биотиков, которые обладают однонаправленным побочным действием — нефротоксическим, ототоксическим, гепатотоксическим и т. п.

Так, например, бета-лактамы несовместимы с левомицетином, макролидами, аминогликозидами, тетрациклинами, полимиксинами, ванкомицином и др.

Неингаляционные общие анестетики. Классификация. Механизм и особенности действия отдельных препаратов. Показания к применению. Виды комбинированного наркоза. Премедикация.

1.Барбитураты:

- тиопентал – натрий

- гексенал

- метогексинал

тиопентал – натрий .

Нервная система: хорошо проникает через ГЭБ,накотический эффект развив-ся быстро и без стадии возбуждения. Оказываются затронутыми все отделы ЦНС, все автоматич. работающие центры продолг. мозга парализ-ся в последнюю очередь,практически нет аналгезир.д-я.

Дыхание. Степень тормож-я дыхания нах-ся в прям. зависимости от скорости введения препарата,отмечается уменьшение как частоты,так и глубины дых.

ССС. Угнетающее д-е на сосудодвигательн. центр,компенсаторные рефлексы подавляются; расшир. периф.сосудов→↓АД

Обмен в-в. ↓осн.обмена на 20-30%

Произв. циклогексанола

- кетамин

Быстрое и непродолж-е(15-20мин)д-е. В основе наркоза - избирательная блокада таламокортикальных связей и дезорганиз-я афф. чувств-ти мозга(диссоциативный наркоз). При наркозе наблюд-ся хорошая аналгезия,мыш. тонус ↑, глоточный и гортанный рефл.сохранены. Актив-я сосудодвиг-го центра и ↑тонуса симпатоадреналовой сист. → ↑АД,частоты сокращ. и минутный объём сердца,в/черепное и в/глазное давление. Дыхание существенно не изменяется. Умеренное бронхорасшир. д-е

Показ/прим: - наркоз при кратковременных вмешательствах,не треб-х выраженного мыш. расслабления

- при обработке ожоговых ран,перевязках,абортах

- в комбинации с ингаляц.анестетиками(закись азота,фторотан) для усиления аналгезии

Облад-т потенциально наркогенным д-ем.

Произв. ГАМК

- натрия оксибутират

Хорошо проникает через ГЭБ и при в/в введении вызывает глуб сон без признаков стадии возбуждения. Практически полностью лишён аналгез.д-я. Вызывает небольшое урежение дых-я с ↑его глубины. Отмечается брадикардия,незначит. ↑АД. Применяется только в комбинации с сильными аналгетиками и др. общими анестетиками.

4.Стероидной структуры:

- предион

- альтезин

Оказывает такое же наркотическое д-е как и тиопентал, но имеет большую терапевт.широту и замедленное разв-е эффекта. Обладает низкой токсичностью,не угнетает дыхания,не оказ-т неблагоприятного влияния на ССС,подавляет глоточные и ларенгиальные рефлекся. Слабое аналгезирующее д-е,раздраж-ее д-е на стенку вен.

Применение в психиатр. практике для купир. психомоторного возбуждения и галлюцинаций.

Произв. Эугенола.

- пропанидид

Средство «сверхкороткого»действия. Наркотический эффект через 20-40сек без стадии возбужд-я

Применение при кратковременных операциях в амбул. условиях и при диагностич. исследованиях(вправление вывихов,снятие швов,удаление зубов и др)

Произв. фенола

- пропофол

Произв. имидазола

- этомидат

Малая длит-ть д-я(7-15 мин).Обеспечение быстрого выключ-я сознания и быстрый выход из этого состояния. Не вызывают аналгезии,миорелаксации,утраты рефлексов.

Произв. Бензодиазепина

- мидазолам

- флунитразепам

- сибазон

Вызывают угнетение сознания,хорошо расслабляют мышцы,потенцируют действие общих анестетиков,аналгетиков и миорелаксантов,стабилизируют кровообращение

Для подготовки больного к операции(премедикация)используют успокаивающие средства(антипсихотические препараты) и обезболивающие в-ва(опиоиды).Широкое распространение также получили атропин и атропиноподобные ср-ва,предупреждающие рефлексы на сердце и дыхание и ↓секрецию бронхиальных и слюнных желёз.Средства для наркоза часто примен-т с курареподобными препар.(тубокурарина хлорид,дитилин),обеспеч. Требуемую релаксацию скел.мышц.Нередко ср-ва для наркоза сочетают с препар. для неролептаналгезии(акт. опиоидн. аналгетик+нейролептик,ПР:фентанил+дроперидол).

Цель комбинмр. Применения средств для наркоза-быстрое введение в наркоз и устранение стадии возбуждения. Концентрации смеси ниже,чем при исп-ии одного средства→↓токсичности и ↓частоты поб.эффектов.

ПР:барбитурат+фторотан+закись азота.

Антисептические и дезинфицирующие средства. Классификация. Механизм и особенности действия галогенсодержащих соединений, кислородотдающих препаратов и детергентов. Применение, выбор препаратов. Военно-медицинское значение.

1. Галогенсодержащие соединения

1.1Хлоросодержащие

-Хлорная известь

-Гипохлорит кальция

-Хлорамин Б

-Пантоцид

-Аквасепт

Мех.д-я:В водных р-ах легко образует хлорноватистую(HCLO) кислоту, дальнейшие превращения которой зависят от рH среды. При кислой и нейтральной реакции HLO распадается с освобождением атомарных хлора и кислорода. Хлор вступает в соединение с аминогруппами белков бактерий и делает невозможным образование водородных связей между полипептидными цепями. Кислород взаимодействует с белками микробной клетки, окисляет и коагулирует их. Вторичная структура и ф-я белков нарушаются. В щелочной среде хлорноватистая к-та диссоциирует с образованием гипохлоритного иона (CLO^-), который обладает св-ми окислителя. Его антимикробная активность меньше, чем у атомарных хлора и кислорода: при повышении рН с 6 до10 эффективность хлоротдающих соединений падает в 10 раз.

Спектр д-я:

К хлоротдающим препаратам чувствительны бактерии, вирусы и амёбы; менее чувствительны – кислотоустойчивые палочки, в частности туберкулёзная. Последнее обстоятельство следует учитывать при дезинфекции материала, заражённого ТБК (туберкулёзная бацилла Коха). Противомикробный эффект определяется наличием активного хлора.

Показ/прим

-обработка хир-х инстр-ов

-обработка ран

-лечение инф. ран

-дезинфекция предметов ухода за больными

-обработка рук хирурга

1.2Йодсодержащие

-Р-р йода спиртовой

-Р-р Люголя

-Йодоформ

-Йодофоры (йодинол,йодонат,йодопирон,йодовидон(повидон-йод,бетадин)

Мех.д-я:Коагулируют белки, оказывая сильный восстанавливающий эффект.

Показ/прим

-лечение пиодернии

-дермотоникозы

-восп. забол-я кожи и слиз-х оболочек

-обработка рук хирурга

-обработка операционного поля

-инф-ые раны, ожоги

-тонзилит, отит, ринит

-трофические язвы

2.Кислородотдающие (окислители)

-Р-р перекиси водорода разведенный

-Р-р перекиси водорода концентрированный (пергидроль)

-Калия перманганат

-Первомур (муравьиная килота+перекись водорода)

Мех.д-я:При контакте с тканями происходит разложение этих веществ с освобождением атомарного кислорода, обладающего сильными окисляющими св-ми. При разложении перекиси водорода роль катализатора выполняют каталазы. В гнойной ране есть эти ферменты→процесс разложения идёт в среде, где присутствуют микроорганизмы. Атомарный кислород действует на них бактерицидно. При разложении так же образуется атомарный кислород, который механически очищает рану.

Показ/прим

-воспалительные заб-ия слизистых оболочек (стоматит, ангина)

-обработка гнойных ран

-лечение инфекционных ран (в комплексе)

-при гинек-их и ур-их воспалениях

-промывание желудка

3.Детергенты

3.1Катионные

-Дегмицид

-Церигель

-Роккал

-Этоний

-Хлоргексидин

-Мирамистин

3.2Анионные

-Мыло зелёное

3.3Амфотерные

-Амфолан

Проявляют сильное антисептическое и моющее действие. Катионные детергенты нельзя сочетать с анионными→противомикробная активность↓.

Мех.д-я: Сильно понижают поверхностное натяжение на границах раздела фаз (среда – оболочка микробной клетки; вода – воздух и т.п.).→ резко страдает структура и проницаемость оболочки микробов, осмотическое равновесие нарушается, и последние погибают.

Показ/прим

-стерилизация хир-их инструментов

-дезинфекция предметов ухода за больными и помещений

-для обработки рук хирурга и операционного поля

-для промывания ран, мочевого пузыря

-профилактики венерических болезней

4.Соединения тяжёлых металлов

4.1Препараты серебра

-Серебра нитрат

-Протаргол

4.2Препараты меди

-Меди сульфат

4.3Препараты цинка

-Цинка сульфат

-Цинка окись

5. Альдегиды

-Р-р формальдегида

-Глутаральдегид

-Гексаметилентетрамин

-Циминаль

-«Цимезоль», «Цидипол»

6.Фенолы и фенолсодержащие

-Фенол

-Резоцин

-Трикрезол,Лизол

-Поликрезулен

-Фенилсалицилат

-«Бесалол»

7.Красители

-Бриллиантовый зелёный

-Метиленовый синий

-Этакридина лактат

8.Кислоты и щёлочи

Кислоты:

-Борная

-Салициловая

-Бензойная

-Муравьиная

-Первомур

Щёлочи:

-Р-р аммиака

-Р-р гидрокарбоната натрия

9.Спирты

-Спирт этиловый (этанол)

10.Других групп:

-Винилин

-Комбинированный препарат – Виркон

-Сера осажденная

Препараты растений:

-Ромазулан

-Сальвин

-Новоиманин

-Хлорофиллипт