Постоянство и изменение стратегий совладания

В связи с тем значением, к-рое имеют стили совладания для адапт. к хронической Б., исследователи пытались выяснить, имеют ли стратегии, используемые индивидуумами для совладания с Б., тенденцию к постоянству или изменению со временем.

Для исслед. этой проблемы были использованы два подхода. Первый подход заключался в сравнении стратегий совладания, оцененных на начальном этапе исслед., со стратегиями совладания, измеренными на его конечном этапе (напр. через год), при отсутствии систематического вмешательства в промежуточный период. Результаты показывают, что при условии отсутствия вмешательства стратегии совладания оказываются относительно устойчивыми во времени, — иначе говоря, нек-рые индивидуумы продолжают неэффективные попытки совладания. Это постоянство стиля совладания, по-видимому, не связано с изменениями тяжести заболевания. Т. е., хотя тяжесть болезни может уменьшаться, это не приводит автоматически к более эффективным стратегиям совладания, и даже если имеет место увеличение тяжести заболевания со временем, это не обязательно означает последующее ухудшение в адапт. В то же время, хотя совладание имеет тенденцию быть относительно постоянным, индивидуумы, мышление к-рых приобретает все большую негативную направленность, могут демонстрировать гораздо более серьезное ухудшение в своей способности к функционированию и психосоциальной адапт.

Второй подход к изучению изменений в стратегиях совладания у пациентов, страдающих хроническими Б., представлен исслед., предполагающими вмешательство в течение заболевания. В этих исслед. предпринимались попытки улучшить совладание с Б. путем обучения пациентов соотв. когнитивным и поведенческим стратегиям. Результаты показывают, что путем вмешательства можно улучшить умения пациентов справляться с Б., и усовершенствование в такого рода умениях приводит к улучшениям в психосоциальной и функциональной адапт. Напр., в одном из исслед. Киф и его сотрудники обучали группу пациентов с остеоартритом коленных суставов использовать релаксацию, мысленные образы, отвлечение, когнитивное реструктурирование и планирование режима деятельности. По сравнению с контрольной группой, обученные пациенты демонстрировали более низкие уровни Б. и психол. беспомощности. Кроме того, обученные пациенты, достигшие наибольшего положительного изменения используемой ими стратегии совладания (т. е. увеличения воспринимаемой эффективности), демонстрировали наибольшее улучшение физ. способностей. Сходные результаты были получены тж на пациентах с др. типами заболеваний.

Взятые вместе, эти результаты говорят о том, что при отсутствии вмешательства стратегии, используемые индивидуумом для совладания с хронической Б., относительно устойчивы во времени. Однако изменение в умениях совладания с Б. оказывается возможным, и когнитивно-поведенческие подходы предоставляют достаточно эффективные средства для обучения лиц с различными, связанными с хронической Б., проблемами использованию более эффективных стратегий совладания.

Острая боль

Острая Б. может возникать в результате событий, варьирующих от незначительных травм до болезненных последствий хирургической операции или инвазивных процедур. Как и в случае хронической Б., при острой Б. индивидуум реагирует на нее спонтанно и использует при этом различные стратегии совладания. Поскольку ситуации острой Б. зачастую оказываются тж стрессовыми и вызывают сильную тревогу, стратегии совладания, используемые в этих ситуациях, часто включают как стратегии преодоления Б., так и стратегии преодоления тревоги.

К ранним попыткам исследовать стратегии совладания, использующиеся при острой Б., относятся исслед., к-рые описывали дооперационных или послеоперационных взрослых пациентов как активных или как избегающих. В качестве активных пациентов рассматривались лица, демонстрировавшие приближение к болезненному стимулу (т. е. хирургической операции) посредством активного поиска внешней информ., рационального обращения с ней и использования когнитивных стратегий совладания. Избегающие (т. е. с высоким уровнем отрицания стимула) пациенты предпочитали не иметь информ. о предстоящей операции или мед. процедуре и, действительно, испытывали тревогу и усиление Б. при получении такой информ. Однако выводы, полученные на основе этих исслед., оказались ограниченными, поскольку в них часто предпринимались попытки отнести пациентов к одному из этих стилей совладания, опираясь на личные интервью, данные к-рых обладали сомнительной надежностью.

Позднее были созданы средства для систематического оценивания стратегий совладания в ситуациях острой Б. Батлер с сотрудниками разработали инвентарь когнитивных стратегий совладания (cognitive coping strategy inventory, CCSI), предназначенный для послеоперационных пациентов. Этот опросник состоит из субшкал, сходных с измерениями (dimensions), используемыми при оценке совладания в ситуациях хронической Б. (т. е. драматизации, отвлечения внимания и использования мысленных образов). Формулировки пунктов, однако, подобраны т. о., чтобы они соответствовали опыту переживания острой Б. Исслед. с использованием CCSI показали, что этот опросник обладает достаточным уровнем надежности и валидности, и что стратегии совладания, применяемые послеоперационными пациентами для преодоления Б., связаны с выздоровлением. Напр., взрослые пациенты, имеющие высокие показатели в стратегии драматизации, обнаруживают более высокие уровни испытываемой Б. и функциональной неспособности после операции.

Детская боль

Изучение стратегий совладания у детей, сталкивающихся с болезненными переживаниями, является сравнительно новой областью исслед. В отличие от исслед. взрослых, в к-рых для оценки совладания с Б. преим. используются опросники, в исслед. детей, в основном, используются методы интервью и наблюдения.

Применяются открытые и полуструктурированные формы интервью для сбора информ. о том, как дети переживают Б. и что они предпринимают в ответ на нее. Напр., Росс и Росс интервьюировали большую выборку детей школьного возраста и задавали им вопросы о стратегиях, к-рые они используют для того, чтобы справиться с Б. Нек-рые из этих детей страдали хроническими заболеваниями, такими как серповидноклеточная анемия или гемофилия, однако большинство из них не имели серьезных проблем со здоровьем и рассказывали о своих стратегиях преодоления Б. в распространенных жизненных ситуациях (напр. порезы и ушибы). Отвечая на открытые вопросы, лишь нек-рые дети говорили об использовании активных сознательных стратегий совладания с Б. Среди детей, сообщивших об использовании стратегий, наиболее распространенными оказались такие стратегии, как отвлечение внимания, остановка мыслей и релаксация.

Обсервационные исслед. детских стратегий совладания с Б. посвящены в основном изучению реакций детей на болезненные процедуры, такие как ожоговая терапия или лечение раковых заболеваний (напр. венепункция, аспирация костного мозга). В этих исслед. наблюдатели регистрируют частоту проявления детьми таких реакций, как крик, поиск соц. поддержки, поиск информ., вербальное и двигательное сопротивление. Хотя такие действия обычно рассматриваются как показатели дистресса, нек-рые из них могут тж интерпретироваться как совладающие усилия, предпринимаемые ребенком для того, чтобы справиться с Б. и ситуативным стрессом.

В неск. недавних исслед. было обнаружено, что стратегии совладания детей школьного возраста могут надежно оцениваться при помощи опросников. Используя модифицированную версию взрослого CSQ, Гил и сотрудники установили, что дети, склонные к негативному мышлению и опирающиеся на пассивные стратегии, такие как поддержание покоя, имели больше проблем с адапт. Этот стиль совладания был связан с более выраженным снижением школьной и соц. активности, более частыми обращениями к врачам и большей депрессией и тревогой. Дети, занимавшие по отношению к Б. более активную позицию, т. е. использовавшие разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии совладания, демонстрировали более высокую школьную и соц. активность и требовали к себе меньшего внимания со стороны служб системы здравоохранения.

Специально для оценки стратегий совладания, с помощью к-рых дети справляются со стрессовыми ситуациями, Спирито, Старк и Уильямс разработали вопросник Детское совладание (KIDСОРЕ). Чтобы определить контекст для ответа на пункты, связанные с соотв. стратегией совладания, ребенок должен припомнить недавнее стрессовое событие. Учитывая то обстоятельство, что Б. является наиболее распространенной проблемой, отождествляемой детьми с мед. проблемами, вопросник KIDCOPE может служить полезным инструментом для оценки стратегий совладания с Б., особенно в силу его краткости и простоты заполнения.

Возраст и пол детей. Данные исслед. свидетельствуют об отсутствии значимых различий в совладании между мальчиками и девочками, однако выявлены существенные различия в стратегиях совладания у детей различных возрастов. Старшие дети демонстрируют более широкий репертуар умений совладания, в особенности когнитивных умений. Нек-рые данные указывают на то, что старшие дети с хронической Б. по мере взросления могут все больше опираться на негативное мышление и пассивные стратегии совладания. По достижении юношеского возраста нек-рые из этих неадекватных стилей совладания могут закрепиться и стать устойчивыми к изменениям.

Родители. Отношение родителей к стратегиям совладания и адапт. своих детей тж стало предметом недавних исслед. В ряде работ оценивалось влияние присутствия и отсутствия родителя на совладающее поведение ребенка в ситуациях болезненных мед. процедур. Большинство этих исслед. показывает, что хотя в отсутствие родителей дети демонстрируют менее выраженный дистресс, у них может наблюдаться нарушение физиолог. и психол. равновесия, а тж торможение поведенческих реакций. Т. о., вместо изучения эффектов отсутствия родителей, более перспективными здесь могут оказаться исслед. того, какие модели поведения родителей связаны с эффективным или неэффективным совладанием детей при болезненных мед. процедурах.

Стратегии совладания, используемые родителями для того чтобы справляться с их собственной (родительской) Б., тж могут оказывать влияние на адапт. детей с болевыми проблемами. В одном из исслед. было обнаружено, что дети родителей, занимавших активную позицию в преодолении собственной Б., сохраняли более высокую активность при эпизодах Б., вызванной серповидноклеточной анемией. Более того, были зафиксированы значимые связи между стратегиями совладания у родителей и их детей, говорящие о том, что дети могут научаться тому, как справляться с Б., наблюдая за реакциями своих родителей.

Клинические приложения

Обучение умениям совладания в настоящее время входит в большинство комплексных подходов к управлению хронической Б. Мультидисциплинарные программы сегодня часто включают групповые или индивидуальные сессии, в ходе к-рых пациентов обучают использовать навыки активного совладания и приемы когнитивного реструктурирования, позволяющие справиться с Б. Несмотря на то что такой подход не является традиционным при большинстве проблем совладания с острой Б., растет признание того факта, что необходимо обучать стратегиям совладания тех пациентов, курс лечения к-рых связан с прохождением болезненных мед. процедур. Вероятно, областью, к-рая привлекает к себе в этом отношении наибольшее внимание, является подготовка детей к хирургическим операциям или курсу прохождения инвазивных мед. процедур, используемых, напр., в ожоговой терапии или при лечении раковых заболеваний. Несмотря на то что этот подход обычно не применяется до тех пор, пока у ребенка не обнаружатся серьезные проблемы в совладании с Б., нек-рые клиницисты начинают осознавать необходимость помощи детям при подготовке их к совладению с болезненными ситуациями до того, как это может перерасти у них в проблему повышенной чувствительности к Б.

См. также Страх, Интернализация, Боль, Самоконтроль

К. М. Гил

Бредовые расстройства (delusional disorders)

Б. р. представляют собой симптомы содержательных нарушений мышления. Каплан и Садок определяют бред как ложные убеждения, к-рые не могут быть устранены при помощи логических рассуждений и к-рые не соответствуют интеллекту и культурному происхождению индивидуума. Упоминания о случаях бреда встречаются в библейских текстах и древней китайской мед. литературе. В обоих источниках подобное содержание мышления рассматривалось как признак психич. расстройства. Бред отличается от нетрадиционного, произвольного мышления или непопулярных политических убеждений. В разные времена диагностика бреда становилась политическим событием, когда выражение индивидуумом культурно или политически отличающихся воззрений рассматривалось как бред. Бред как симптом психич. расстройства обычно основан на специфической логике или явно невероятном восприятии сенсорных или соматических процессов. Нарушение логики и отсутствие правдоподобия придают бредовым построениям их уникальные черты.

Формально не предпринималось попыток составить полную классиф. Б. р. Однако мн. приведенные ниже типы бредового мышления описаны и обозначены в DSM-IV (1994). Примером причудливого бреда является убеждение, что все люди, одетые в красное, являются носителями определенного тайного послания, ниспосланного каким-то божеством. При созвучном аффекту бреде депрессивный больной может иметь ошибочное убеждение в том, что совершил ужасное преступление. При нигилистическом бреде больной может думать, что он сам, окружающие люди и весь мир не существуют. Эротоманический бред может сопровождаться представлением о том, что в пациента кто-то влюблен — обычно лицо более высокого соц. положения. Богатые люди могут иметь ошибочное убеждение в исчезновении своей собственности. К случаям соматического бреда относятся ложные убеждения относительно функций организма — напр., что мозг размягчился, легкие и желудок исчезли, отсутствует правая или левая часть тела и т. д. Хорошо известный бред величия является преувеличенным представлением о собственной важности или собственной личности как о ком-то более великом и могущественном — напр. Боге или президенте. Больные, страдающие бредом преследования, убеждены, что внешние силы преследуют их или желают причинить зло. Бред отношения — это ложное убеждение больного в том, что окружающие осуждающе говорят о нем. Существует бред самообвинения в воображаемых преступлениях, бред контроля со стороны окружающих, бред супружеской неверности и т. д.

Ариети указывает на то, что бредовые построения могут быть фрагментированными и рудиментарными или же хорошо развитыми и высоко систематизированными. Рудиментарные бредовые идеи могут наблюдаться на начальных этапах в связи с интоксикациями, соматическими расстройствами, а тж при хронических прогрессирующих психич. и соматических заболеваниях. Систематизированный бред встречается у параноидных больных, оставляя их мышление более интактным в др. областях.

Распространенность Б. р. трудно поддается оценке, т. к. люди неохотно признаются в наличии бредовых идей в беседах со специалистами. Склонность экспертов рассматривать лиц, воспроизводящих реальность в форме выдумки, как эксцентричных, тж не способствует выявлению бредовых больных в официальной обстановке, в особенности в сельской местности. При обследовании 125 пациентов, поступавших в дома для престарелых, Моррис, Ровнер, Фолштейн и Джерман диагностировали Б. р. в 21% случаев. Вестермейер, Лифунь, Ваменхолм и Вестермейер обнаружили индуцированный бред «фатального заражения» приблизительно у 10% психиатрических пациентов, беженцев из Юго-Восточной Азии, принадлежавших к этнической группе хмон.

Согласно DSM-IV, бред является главной характеристикой параноидного Б. р. Бред может наблюдаться как вторичный или сопровождающий симптом при большом депрессивном эпизоде с психотическими чертами, биполярном расстройстве, кратковременном реактивном психозе, бредовом расстройстве, вызванном злоупотреблением каннабиоидами, галлюциногенами, опиоидами, ингалянтами и фенилциклидином, при индуцированном психозе, мультиинфарктной деменции с депрессией, нарциссическом расстройстве личности, органическом бредовом синдроме, первичной дегенеративной деменции (болезни Альцгеймера), шизоаффективном расстройстве, шизофрении и шизофреноформном расстройстве. Начало бредового параноидного расстройства обычно приходится на возраст 35—45 лет; данные о половых различиях в заболеваемости противоречивы. Начало и течение определяются общим ходом процесса, компонентом к-рого является бредовой синдром. При относительно кратковременных расстройствах, вызванных злоупотреблением психоактивных веществ, процент выздоровления выше, чем при хронических процессах.

По данным проведенного в Дании 4-летнего катамнестического исслед. 88 первично госпитализированных больных с бредовым психозом, полная ремиссия наблюдалась лишь у 25%. По данным проведенного в Норвегии катамнестического исслед. 72 первично госпитализированных больных с бредовым расстройством, при длительности катамнеза в среднем 10 лет, установлено, что длительность наличия симптомов до госпитализации является значимым предиктором исхода. Для диагностики стойкого Б. р. предложена минимальная продолжительность болезненных проявлений в течение 6 месяцев.

Этиология и механизмы действия

Этиология Б. р. в точности неизвестна. Для объяснения их возникновения предлагались психол., психобиологические и биологические теории. Дэй и Мэншрек утверждают, что мн. факторы могут играть важную роль в формировании уязвимости к Б. р. Такие факторы, как конфликты между родителями, фрустрация инстинктивных побуждений, недостаточная или чрезмерная сенсорная стимуляция и ошибочная интрапсихическая тактика ребенка в совладании со стрессом, предрасполагают детей к развитию или позитивных, или негативных фантазий всемогущества. В то время как Фрейд считал, что в основе Б. р. лежат вытесненные и проецируемые вовне гомосексуальные фантазии, позднейшие теоретики психоан. сосредоточили свое внимание на различных патогенных переживаниях эдипального и преэдипального периода. Бек обнаружил выраженные когнитивные ошибочные интерпретации при Б. р. у больных с тяжелой депрессией. Был сделан вывод о том, что эти ошибочные интерпретации питают и поддерживают депрессивные процессы. Бентал, Кэйни и Дьюи из Великобритании нашли, что бредовые депрессивные больные при объяснении причин негативных событий склонны к чрезмерно негативным личностным атрибуциям, а тж демонстрируют по сравнению с контрольной группой больных, страдающих от непараноидной депрессии, чрезмерную убежденность в правильности своих суждений.

Согласно психобиологической теории, бред является результатом патологической перцепции. Источником нарушений может быть окружающая среда, ЦНС или сенсорный аппарат. Бред развивается как реакция на перцептивные изменения, к-рые индивидууму необходимо объяснить. Т. о., бредовые построения информируют пациента о причинах происходящего; снятие внутреннего напряжения, вызванное этими объяснениями, обеспечивает упрочение бреда.

Физиолог. теория основывается на клинических данных о специфических органических синдромах с бредовыми включениями. Описывая случай патологической ревности у больного с болезнью Паркинсона, Мак-Намара и Дурсо говорят о зависимости интенсивности симптоматики от поступления амантадина, что привело их к выводу о наличии взаимосвязи между этим бредом и допаминэргической активностью. Внезапное появление кратковременных эпизодов бреда подстановки у хронического больного параноидной шизофренией при остром приступе сахарного диабета свидетельствует о возможности наличия известного провоцирующего фактора органической природы. У 17 пациентов с болезнью Альцгеймера наличие бреда коррелировало с большей выраженностью церебральной дисфункции и фокальным нейропсихологическим дефектом, проявлявшимся в достоверно более высокой представленности патологических признаков на ЭЭГ. В случае бреда ликантропии в качестве сопутствующих физиолог. данных было обнаружено судорожное расстройство.

Лечение

Лечение Б. р. основано как на психол., так и на нейрофизиологическом подходах. Психоан. подходы подчеркивают необходимость разрешения эмоциональных проблем и конфликтов, способствующих возникновению эмоционального тупика. Одной из техник психотер. является анализ символического значения бреда и его функции в интрапсихической проблематике индивидуума. Дэй и Мэншрек подчеркивают важность того, чтобы психотерапевт сосредоточивался не на деталях бредовой системы пациента, а на его межличностных отношениях и фрустрациях. Должны быть выявлены отрицание, проекция и противоречия, с к-рыми следует конфронтировать больного в ходе терапии. При этом вскрывается вся острота негативных переживаний больного, страх потерять психотерапевта и быть оскорбленным им. Иск-во давать своевременные интерпретации необходимо для того, чтобы клиент мог или принять, или критически оценить предлагаемые гипотезы, не занимая непродуктивной оборонительной позиции. Пациентов следует поощрять к «возмещению убытков» родственникам и др. лицам, к-рых они могли оскорбить или причинить им к.-л. ущерб своим поведением, вызванным ложными убеждениями.

Когнитивно-поведенческая терапия бредовых состояний оказалась успешной у пяти из шести больных шизофренией; использовались специфические вмешательства, такие как структурированный вербальный вызов и «тестирование реальности», при к-рой убеждения были подвергнуты эмпирической проверке.

Если причиной бреда является реакция на определенный лекарственный препарат, успешным лечением является отмена этого лекарства. Медикаментозное лечение бредовых больных иногда связано с трудностями, вызванными тем, что пациенты склонны отрицать наличие психол. расстройства. Помимо этого, чувствительность к побочным эффектам может повлиять на их отказ от лечения. Побочные эффекты лекарств следует разъяснять больным, чтобы по возможности устранять эти затруднения. Б. р. поддаются действию антипсихотических лекарственных средств. Часто эффективное лечение пациентов с Б. р. оказывается возможным в амбулаторных условиях. Тем не менее госпитализация, иногда даже принудительная, может потребоваться в случае наличия суицидального или социально опасного поведения.

См. также Анксиолитики, Повреждения головного мозга, Когнитивная сложность, Белая горячка, Фундаментальная ошибка атрибуции, Галлюцинации, Гипотетико-дедуктивное мышление, Расстройства памяти, Психические болезни: ранняя история, Псевдодеменция, Бессознательная мотивация

Дж. Кофф

Бригады психического здоровья (mental health teams)

Работа Джералда Каплана оказала большое влияние на определение консультирования в области психич. здоровья. Джон Альтроччи обобщил осн. тезис Каплана и последующие уточнения в следующей формулировке: консультирование в области психич. здоровья представляет собой «взаимодействие между двумя и более людьми — консультантом или консультантами, являющимися специалистами в области психич. здоровья, и консультируемыми лицами, обращающимися за помощью к консультантам по вызывающим у них нек-рые затруднения вопросам своего повседневного или профессионального функционирования, значимым для психич. здоровья».

Бригады обычно междисциплинарны по составу и включают как дипломированных специалистов, так и парамедицинских работников, технический персонал и группы поддержки. Члены бригады — обычно психиатры, психологи, психиатрические соц. работники, медсестры, учителя, священнослужители, консультанты по вопросам занятости и реабилитации, арт-терапевты и др. Консультирование постепенно отделилось от др. видов профессиональной деятельности — психотерапии, супервизии, просвещения и совместной работы.

Каплан предложил классиф. из 4 категорий консультирования по вопросам психич. здоровья на основе типа проблем и ориентации. При клиентоцентрированном консультировании специалист предоставляет услуги непосредственно клиенту, направленному клиницистом, с к-рым существуют косвенные отношения. При центрировании на консультируемом лице внимание сосредоточивается на его работе, консультант не входит с ним в терапевтические отношения. При программно-центрированном административном консультировании внимание уделяется каким-то элементам орг-ции или программы консультируемого. При административном консультировании, центрированном на консультируемом, внимание сосредоточено на работе консультируемого лица в рамках определенной орг-ции или программы.

Попытки упорядочивающей категоризации представляются важными. Как только установлены границы, м. б. точнее определены различные ожидания, сроки консультативных контрактов и цели консультирования. Разграничение поддерживает тж ясность процедуры консультирования, имеющей много характеристик. Шелдон Корчин лаконично описал эти характеристики: консультирование осуществляется на добровольной основе, консультант должен сохранять независимое положение, отношения ограничены по времени и подход ориентирован на проблему. Экономическое обоснование целей консультирования сделано Макленнан, Куинн и Шредером. Цели консультирования связаны с оказанием помощи консультируемым в понимании имеющих отношение к психич. здоровью измерений, их программ и проблем, разрешении межличностных конфликтов и связанных с программой кризисов, приобретении или улучшении необходимых производственных навыков и умений исследовать, планировать, развивать свою работу и оценивать ее эффективность. Цель консультации — сделать консультируемых способными к более эффективному независимому функционированию, исключающему долговременную зависимость от консультанта.

Консультируемые представляют собой разнородный контингент лиц, занятых в сфере предоставления разнообразных услуг. Исходя из многогранности консультируемой группы, всегда признавалось целесообразным проводить консультирование в самых разных местах.

Каплан описал ряд факторов, решающих для установления контакта при консультировании. Он считает, что взаимодействие должно быть совместным устремлением к какой-то большой цели — решению сложной проблемы. Он акцентировал важность поддержки чувства собственного достоинства клиента в ходе совместного решения проблемы.

При консультировании в области психич. здоровья использовались различные теорет. модели. В целом, доминирует индивидуально-клиническая психодинамическая ориентация, использовавшаяся Капланом. Однако предлагались и подходы, учитывавшие взаимодействие индивидуума с соц. окружением. Среди этих теорет. моделей — принципы теории орг-ции, приложения экологического подхода, элементы теории открытых систем и принципы модификации поведения.

Многое написано и о трудностях, с к-рыми сталкиваются консультанты. Каплан и Роман описали ряд таких стрессоров. Они обратили внимание на то, что вопросы профессиональной идентичности возникают, когда службы здравоохранения и соц. обеспечения взаимодействуют в рамках бригадного подхода. Профессиональная идентичность — важный элемент самоуважения, и потому ролевые имиджи и содержание ролей членов бригады должны быть точно определены и скоординированы. Каплан и Роман обнаружили тж тенденцию к «гиперпрофессионализации» «непрофессиональных» членов бригады. Это, как они утверждают, порождает стресс и ощущение неуверенности как у работника, так и у бригады в целом. Генри Грюнбаум рекомендовал в таких случаях междисциплинарное сотрудничество и дифференцированное распределение ролей.

Будучи озабоченными вопросом, окажутся ли они приемлемыми для консультируемых, консультанты борются тж с проблемой, смогут ли они принять ограничения своих возможностей. Большую трудность вызывает вопрос конечной ответственности за принимаемые решения и ответственности консультирующего перед обслуживаемым им клиентом. Консультанты сталкиваются тж с проблемой выхода за пределы заботы исключительно о консультируемом и необходимости учета того, как его поведение отразится на его коллегах. Наконец, консультанты должны быть готовы заново сформулировать свою роль в связи с тем, что член бригады должен иметь многогранное видение клиента.

Джон Альтроччи и Берис Макленнан подчеркивали наличие большого количества трудностей при консультировании. Альтроччи указывал на такие интрапсихические проблемы, как недостаточную чуткость и дипломатичность консультанта, иллюзию своего всемогущества и игнорирование отрицательной обратной связи с клиентом. Макленнан указывала на такие ситуативные проблемы, как неадекватно сформулированный контракт консультирования, обеспечение доступности консультирования и трудности, возникающие при переадресовании консультируемого.

В академических учреждениях проводятся официально утвержденные программы тренинга консультантов с определенным курсом теорет. подготовки. На обучение принимаются как студенты, так и дипломированные специалисты. Программы подготовки включают курсы, семинары, практические занятия и супервизию. Неформальный тренинг проводится в добровольно создаваемых профессионалами группах самоподготовки. Эта модель включает аналогичные компоненты официально утвержденных программ обучения.

См. также Профессиональные консультации

Дж. Биндер, В. Карл

_В_

Вайнлендская шкала социальной зрелости (vineland social maturity scale)

В. ш. с. з., разраб. Эдгаром Доллом, представляла собойодну из первых попыток измерить соц. компетентность. Долл определял соц. компетентность как «функциональную композицию челов. черт, содействующую соц. полезности в том виде, как она отражается в самостоятельности и в служении др.». Этот аспект челов. поведения тж наз. адаптивным поведением и включают как важный компонент в определение задержки психич. развития.

В. ш. с. з., к-рая оценивает соц. компетентность в перспективе возрастного развития, нормировалась на лицах мужского и женского пола в возрасте от новорожденности до 30 лет. Оценке подлежат 8 осн. категорий поведения: а) общее самообслуживание; б) самостоятельность во время еды; в) самостоятельное одевание; г) передвижения; д) занятия; е) коммуникации (уровень общения); ж) способность к саморегуляции поведения; з) степень социализации. Для интервью выбирается третье лицо, хорошо знающее оцениваемого индивидуума (напр., один из родителей, брат или сестра). Цель этого интервью заключается в определении наиболее характерных для оцениваемого индивидуума форм поведения. Специальные процедуры тж позволяют интервьюировать или наблюдать самого обследуемого. Обработка рез-тов состоит в регистрации количества наиболее типичных для индивидуума действий или форм поведения, на основе чего рассчитывается общий показатель в виде соц. возраста (SA) и/или соц. коэффициента (SQ).

См. также Задержка психического развития

К. Дж. Дру

Вальдорфская педагогика (Waldorf education)

Известная тж под названием «педагогика Штайнера», В. п. опирается на философию Рудольфа Штайнера, австрийского ученого и филолога, к-рого попросили организовать школу для детей работников сигаретной фабрики «Вальдорф-Астория» в Штутгарте (Германия). Первая такая школа была создана в 1919 г., и с тех пор это движение приобрело междунар. характер, охватив более 300 школ.

Обучение осн. на представлении Штайнера о людях как о духовных существах, переживающих повторные воплощения в земной жизни. Т. о., ребенок не является ни чистой грифельной доской, на к-рой следует записывать сведения, ни животным, к-рое необходимо дрессировать, но рассматривается учителем как носитель нераскрытых потенциалов на разных стадиях развития. Задача обучения и воспитания в этом случае заключается в том, чтобы дать возможность в полной степени развиться этим различным потенциям.

Штайнеровский взгляд на детское развитие придает крайне важное значение как времени, когда ребенок включается в обучение, так и способу, с помощью к-рого оно осуществляется. В содержание школьной программы входят иск-ва, естественные и гуманит. науки, да и к преподаванию тж относятся как к иск-ву, принимая во внимание, что процесс научения отдельных детей может идти с различной скоростью и различными путями. В такой школе отсутствуют классы, а уч-ся создают свои собственные учебники на основе объяснений учителя. В. п. делает акцент на развитии «целостного человека», учитывая соц., художественный, физ. и интеллектуальный аспекты.

Обучение в вальдорфских школах может начинаться с ясельного возраста и заканчиваться в старших классах, в зависимости от конкретной школы. В этих школах нет директора или руководителя, и все педагогические решения принимаются Коллегией учителей. Подготовка учителей включает, по меньшей мере, двухлетнюю последипломную стажировку в вальдорфских ин-тах.

См. также Альтернативные педагогические системы, Индивидуальное образование

Б. Озаки-Джеймс

Векслеровские тесты интеллекта (Wechsler intelligence tests)

Несмотря на активно развивавшееся на протяжении десятилетий движение интеллектуального тестирования, до конца 1930-х гг. не существовало хорошо стандартизированного индивидуального теста интеллекта для взрослых. Растущая неудовлетворенность в отношении стандартизации и структуры (уровни умственного возраста) шкалы Стэнфорд-Бине послужила для Векслера осн. толчком к созданию в 1939 г. Шкал интеллекта взрослых Векслера-Белльвью (Wechsler-Bellevue Adult Intelligence Scales [W-B]).

Тест Векслера изначально разраб. как «балльная шкала», а не как шкала умственного возраста. При его создании была учтена критика в адрес шкалы Стэнфорд-Бине за ее исключительно вербальную направленность путем включения значительного, в пропорциональном отношении, числа «невербальных» заданий, а при стандартизации использовались достаточно большие выборки взрослого населения. В ходе стандартизации была предпринята попытка контролировать образовательный и профессиональный статус. Окончательная версия нового теста предназначалась для использования в возрастном диапазоне от 10 до 60 лет.

В числе главных факторов, повлиявших на окончательный отбор вошедших в эту шкалу тестов, можно назвать три: отобранные тесты имели высокие корреляции с др. батареями интеллектуальных тестов; они достаточно различались по своим функциям, что позволяло предотвратить любые специфические влияния на обследуемых со стороны отдельных способностей и неспособностей; рез-ты выполнения этих тестов позволяли делать определенные диагностические заключения.

После двух последовательных редакций теста в 1949 г. Векслер ввел новую и пересмотренную его форму — Шкалу интеллекта взрослых Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS). WAIS была стандартизована на 1700 испытуемых (равномерно распределенных по полу и возрастным уровням) в возрасте от 16 до 64 лет. Выборка стандартизации была дополнена выборкой 475 лиц пожилого возраста (от 60 до 75 лет и старше). В этой новой стандартизации были представлены все регионы США, городское и сельское население по каждому возрастному уровню, а также 10% «не6елых» граждан. WAIS была пересмотрена в 1981 г. и получила название WAIS-R.

Векслер определял интеллект как «общую или рассматриваемую в целом способность индивидуума целесообразно действовать, рационально мыслить и эффективно взаимодействовать со своим окружением». Учитывая широту данного определения и большую гибкость W-B и WAIS,не вызывает удивления факт существования, наряду с традиционны