Нозология расстройств «истерического типа»

Осн. тины И. были подразделены на более дискретные и однородные группы, каждая из к-рых представляет отдельное расстройство.

При соматоформных расстройствах пациент жалуется на наличие соматических симптомов, однако патофизиологические механизмы, ответственные за возникновение данных симптомов, не обнаруживаются. Три отдельных расстройства, ранее обозначавшиеся как истерические по своей природе, теперь получили следующие названия: соматизированное расстройство, конверсионное расстройство (И. конверсионного типа) и психогенное болевое расстройство.

Соматизированное расстройство определяется как многочисленные, рекуррентные соматические нарушения без очевидной органической причины, часто начинающееся до наступления среднего возраста.

При конверсионном расстройстве симптоматическая картина более однообразна и обычно включает один доминирующий аспект нарушенного физ. функционирования (паралич, слепота, судороги и т. д.), неподвластный произвольному контролю со стороны пациента и не объяснимый патофизиологическими процессами. Обычно существует временная взаимосвязь между нек-рым внешним событием и внезапным возникновением конверсионного симптома, от к-рого пациент получает первичную либо вторичную выгоду. Первичная выгода заключается в том, что симптом позволяет больному временно избежать неприятного эмоционального конфликта; вторичная выгода от симптома заключается в том, что больной привлекает к себе внимание других, к-рые оказывают ему поддержку в связи с его нетрудоспособностью и/или позволяют т. о. избежать вызывающей у него неприятие деятельности. Конверсионное расстройство часто диагностировалось в начале XX в. и являлось краеугольным камнем фрейдовской теории психопатологии; теперь оно встречается относительно редко, в основном в мало знающих о совр. медицине популяциях.

Психол. факторы при психогенном болевом расстройстве схожи с таковыми при конверсионных расстройствах, однако психогенная боль лечится отдельно и требует др. терапевтических подходов в силу своей большей длительности. Как высокоэффективные при терапии психогенного болевого расстройства зарекомендовали себя поведенческие подходы.

Классиф. диссоциативного типа И. была пересмотрена и включает отдельные категории для психогенной амнезии, психогенной фуги, множественной личности и сомнамбулизма.

Нарушения памяти длятся обычно ограниченный период времени, характеризующийся полной или избирательной потерей памяти на события, случившиеся в этот период. Эти формы амнезии позволяют больному не допустить до сознания события, сопровождавшиеся сильными отрицательными эмоциями.

Осн. чертой психогенной фуги является уход «из дома и принятие новой идентичности вкупе с неспособностью вызвать в памяти свою прежнюю идентичность». В эпизодах фуги происходят изменения как двигательного поведения, так и идентичности. Такие состояния достаточно редко встречаются, за исключением периодов войн или стихийных бедствий; предрасполагающим фактором может быть злоупотребление алкоголем. Симптомы длятся обычно недолго и выздоровление наступает быстро.

Несмотря на то что расстройство в рамках множественной личности встречается редко, оно, вероятно, самое известное из диссоциативных расстройств. Оно заключается в наличии у человека двух и более отдельных личностей, каждая из к-рых имеет собственную сложную структуру и соц. отношения. Поведение больного определяется той личностью, к рая доминирует в данный момент. Клиническое течение расстройства более хроническое, чем при др. диссоциативных расстройствах; осн. предрасполагающими факторами являются психич. травмы и жестокое обращение в детстве.

Последней из рассматриваемых здесь форм диссоциативных расстройств является сомнамбулизм. Он типичен для детского возраста и включает повторяющиеся эпизоды неосознаваемого хождения во сне, при утреннем пробуждении воспоминания об этом отсутствуют. Эпизоды обычно кратковременны, длятся от неск. минут до получаса и приходятся на периоды сна без сновидений. Расстройство следует дифференцировать прежде всего от сложных парциальных судорог (психомоторной эпилепсии), при к-рых тж наблюдаются сложные движения во время сна, но к-рые сопровождаются патологическими изменениями электрофизиологической активности мозга.

См. также Конверсионное расстройство, Множественная личность

Г. Челун

Исход лечения (treatment outcome)

Наиболее важным вопросом в научном изучении лечения является оценка его эффективности. Трудности, возникающие при проведении таких оценочных исслед., крайне велики и адекватно не разрешены до сих нор. Первая трудность создается самим расстройством, представляя собой результат неточной диагностики, самоограничивающей природы болезни, хронического характера мн. состояний, периодичности возникающих обычно обострений и ремиссий и общей неопределенности симптомов.

Вторая проблема заключается в адекватном определении лечения. Определения лечения колеблются от самых широких (все события и опыт рассматриваются как лечение) до самых узких (лечение как нечто, что производит с индивидуумом некто, имеющий соотв. ученую степень или диплом). При планировании исследований И. л. существует тж большая трудность учета различий в опыте и навыков у врачей.

Третий фактор, бросающий тень на все оценочные исслед., это общественные предрассудки, касающиеся популярной психологии, экономики и политики. Ни одна область научных исслед. не отягощена этими проблемами в такой степени, как оценочные исслед.

Наконец, последняя трудность проведения подобных исслед. связана с тем, как были определены его цели. Вторжение обычаев, ценностей, общественных и субкультурных норм существенно запутывает научные проекты. Помимо этих общих трудностей, методологические проблемы оперирования большим числом переменных и необходимые ограничения исследований на челов. материале, включ. жизнь людей в течение длительных промежутков времени, делают ясным, что совершенный план исслед., к рое должно дать окончательные ответы, совершенно несовместим с положением дел в оценочных исслед. на 80-е гг.

Расстройство

Для оценки эффективности любого лечебного вмешательства необходимо понять и распознать естественную историю расстройства. Существует множество различных лечебных вмешательств, к-рые считаются полезными в руках различных практиков и эффективность к-рых необходимо оценить относительно относительно нулевой гипотезы и относительно эффективности др. вмешательств. Если расстройства являются самоограничивающими, как депрессия, этот факт следует учитывать в оценочных исслед. Множество противоречивых фактов и выводов, встречающихся в литературе, — результат того, что это не было сделано.

Картина оказывается еще более сложной, когда изучают такую периодическую болезнь, длящуюся на протяжении всей жизни, как шизофрения. Естественная история болезни свидетельствует о том, что пациент испытывает периоды обострения и ремиссии в течение большей части жизни вне зависимости от характера получаемого лечения. Если состояние больного временно улучшилось, легко прийти к обманчивому выводу, что все совершавшееся с клиентом в то время помогло и является лечением. Поскольку мн. эмоциональные и психич. расстройства пока не имеют доказанной этиологии и ясной биолог. картины, трудно быть точным в диагностике.

Терапия

Проблема определения лечения и идентификации специфических переменных, оказывающих значимое воздействие на его исход, крайне сложна. Практически невозможно изменять переменные по отдельности или хотя бы определить все переменные, вводимые в лечебных вмешательствах. Тщательно спланированные исслед. плацебо показали, насколько трудно разделить психол. и фармакологические факторы реакций на лекарственное лечение. Есть много подтверждений тому, что эффективность определенного препарата в руках одного врача статистически достоверно отличается от его эффективности в руках другого врача. Различия определяются личностью врача и его способностью устанавливать терапевтический альянс с пациентом при определении ожидаемого результата терапии.

В психотер. количество переменных становится еще большим. Неспецифические компоненты психотер. — личность терапевта, личностное соответствие пациента и психотерапевта, включенных в терапевтический альянс, надежда, ожидания и прошлый опыт — являются частью психотерапевтической алхимии. Кроме того, нек-рые психотерапевты могут эффективно работать в рамках различных теорет. концепций лечения и применять различные терапевтические техники.

Политические и экономические вопросы

Когда предложение мед. услуг становится одной из крупнейших отраслей индустрии в стране, проблемы становятся скорее экономическими и политическими, чем научными. Профсоюзы, лицензионные и сертификационные комиссии, профессиональные ассоц. участвуют в дележе финансового пирога. И. л. в такой ситуации становится предметом не науки, а, скорее, политических и экономических дебатов.

Экономические вопросы представляют собой важный аспект оценочных исслед. Ясно, что об-во не может позволить себе неограниченные расходы на здравоохранение. Если ресурсы ограничены, то как их распределить? Если эти решения не следует принимать, исходя из политической практики или экономического давления отдельных групп, то они должны быть основаны на рентабельности лечения. Т. о. рентабельность становится теперь адекватным вопросом при проведении оценочных исслед.

Цели

Ясная постановка и точное определение целей очень важны. Достигнутый в последнее время прогресс в определении целей и измерении их достижения способствовал улучшению планирования оценочных исслед, к-рые ранее сильно страдали от неопределенности целей. Лишь сейчас мы начинаем рассматривать специфические поведенческие цели как возможные контрольные точки отсчета при изучении эффективности психотер. Эти цели могут быть ясно определены и стать понятными как для психотерапевта, так и для больного. Мы обладаем адекватными методиками для их оценки и даже для их количественного измерения.

До нек-рой степени цели определяются культурными нормами. Должны они стать частью лечебного взаимодействия? Должна ли терапия помочь индивидууму адаптироваться и приспособиться, или наша задача помочь ему чувствовать себя комфортно, оставаясь неадаптированным? В нек-рых терапевтических системах для ответа на этот вопрос проводится различение между неправильной адапт. и отсутствием адапт. Как нам учесть это в оценочных исслед.?

Методы и методики исследования

Имеются методологические подходы, к-рые начинают приближаться к методологии, полезной для оценочных исслед. Что нам надо и что мы начинаем видеть — это повышение точности и оптимизация технических приемов, направленных на преодоление упомянутых выше четырех трудностей. Диагностика стала гораздо более точной. Возможно, что скоро будут найдены специфические биолог. маркеры и это также поможет проведению оценочных исслед.

Мы можем гораздо более точно определить понятие терапии. Неспецифические переменные действительно существуют и должны приниматься во внимание. Они могут быть выявлены с помощью совр. статистических методов при четком признании их наличия во всех походах психотер., что позволит нам сравнивать те результаты, к-рые являются специфическими для конкретного лечения.

Наибольший прогресс в оценочных исслед. был достигнут благодаря тому, что знач. больше внимания стало уделяться целям. Техника определения проблем и постановки целей ясно описана в совр. литературе; разработан также ряд подходов к их количественному представлению.

См. также Эффективные компоненты психотерапии, Исследование психотерапии

В. М. Мендель

Йога (yoga)

Й. — санскритское слово с двумя корнями. Первый означает «медитировать», второй — «соединяться». Последнее значение, ставшее более распространенным, подразумевает связывание челов. природы с ее космическим источником.

Исторически Й. получала свое развитие в индуизме и буддизме и до известной степени продолжает находиться под влиянием философии и практики этих религий. Но сама по себе Й. не является религией, к-рая зависит от веры, ритуала и священного писания. Она состоит из методов, разработанных в ходе практ. использования Й. на протяжении тысячелетий.

Обычно Й. начинается там, где останавливаются медицина и психотер.: оказание помощи здоровым и адаптированным людям в достижении более высокого уровня функционирования. Это — сугубо индивидуальный процесс, проводимый под тщательным контролем учителя, к-рый постоянно руководит учеником и направляет его.

Классическая философия Й. обычно основана на отвержении светской жизни как иллюзии, к-рую можно преодолеть, только если индивидуальное Я сольется с Всемирным Духом.

Вследствие экзотического происхождения Й. и общего скепсиса зап. ученых относительно выдвигаемых адептами Й. экстравагантных притязаний на ее возможности, научного изучения Й. и ее достижений практически не проводилось. Однако недавние исслед. свидетельствуют о том, что с помощью совр. технологии возможно уловить относительно тонкие эффекты, достигаемые при применении различных вариантов медитации и Й.

В исследованиях волновой активности головного мозга и физиолог. показателей стресса получены совершенно различные паттерны у последователей дзэн-буддизма, классической Й. и крийя-йоги. Эти результаты согласуются с заявлениями о возможностях проверяемых методов.

В основе практики Й. лежит модель человека, чуждая зап. науке, хотя следы ее могут быть обнаружены в большинстве мистических течений. Эту модель часто называют тонким телом, довольно грубой аналогией к-рого служат такие физиолог. системы как пищеварение. Тонкое тело состоит из неск. взаимосвязанных центров, наз. чакрами. Каждый центр имеет свою собственную специфическую природу, но, как и в каждой системе, самым важным является взаимодействие отдельных частей. Когда тонкое тело активируется, оно способно прямо видоизменять энергию окружающего мира, рафинируя ее до высшего уровня, обеспечивающего запуск процесса внутреннего развития индивидуума.

В разного рода мистической литературе приведены описания семи главных центров, каждому из к-рых приписывается своя собственная энергия и функция. Все эти центры обычно закрыты. Чтобы открыть их, необходимы сознательные усилия индивидуума.

В разных формах Й. используются различные технические приемы, но концепция тонкого тела помогает разъяснить их конечную цель, а именно: помочь индивидууму испытать высший уровень сознания и функционирования посредством сознательного процесса внутреннего развития. Этой цели можно достичь, только если человек научится тому, как надо работать с энергией, сохраняя ту, что имеется, и преобразуя привлекаемую извне энергию в разреженные формы для снабжения более тонких аспектов своих внутренних сфер.

См. также «Восточно-западная» психология, Религия и психология

Дж. Г. Манн

_К_

Кадровый тест Вандерлика (Wonderlic personnel test)

К. т. В. — это один из наиболее популярных коротких (50 пунктов, 12 минут на проведение) тестов общего интеллекта, использовавшихся в целях отбора в сфере пр-ва после окончания Второй мировой войны. Большинство его заданий были отобраны из Самоприменяемых тестов умственных способностей Отиса (Otis Self-Administering Tests of Mental Ability). По своему типу они были аналогичны заданиям, использовавшимся в оригинальном Армейском альфа-тесте периода Первой мировой войны.

Надежность теста варьирует в пределах 0,70—0,94. Проверка валидности К. т. В. ограничена корреляциями с тестами Отиса (конструктная валидность), а нормы в отношении более чем 30 тыс. работников основаны на наивысшем уровне достигаемых оценок.

Хотя этот тест никогда не подвергался факторному анализу, по всей видимости, он представляет собой меру общего интеллекта. Это подтверждается результатами исслед., указывающих на связь показателей К. т. В. с успешностью прохождения вводного курса обучения или выполнения канцелярской работы.

Л. Бергер

Кажущееся движение (apparent movement)

При кажущемся, или иллюзорном, движении объект выглядит движущимся даже тогда, когда он в действительности неподвижен. Поэтому есть все основания противопоставлять К. д. реальному. Существует 4 осн. вида К. д.: автокинетическое, индуцированное, стробоскопическое и послеэффекты.

Автокинетический эффект возникает в тех случаях, когда неподвижный объект рассматривается на неструктурированном, однородном фоне; кажется, что объект движется. Этим феноменом можно объяснить сообщения о НЛО.

При индуцированном движении система отсчета перемещается в одном направлении, создавая иллюзию движения фиксированного объекта в противоположном направлении. Общеизвестный пример индуцированного движения — К. д. относительно неподвижной луны, вызываемое быстро движущимися по небу облаками.

Стробоскопическое движение (или фи-феномен) возникает при поочередном включении двух близко расположенных друг от друга импульсных источников света. Если межстимульный интервал слишком короток, наблюдатели сообщают об одновременном появлении вспышек. Если же межстимульный интервал слишком велик, наблюдатели видят поочередное включение и выключение неподвижных лампочек. Стробоскопическое движение (источника света) появляется лишь тогда, когда величина межстимульного интервала соответствует примерно 20—300 мс. Стробоскопический эффект используется в кино и телевидении.

Послеэффекты движения возникают в случаях, когда, относительно долго наблюдая за непрерывным движением в одном направлении, мы переводим взгляд на иначе текстурированную поверхность; создается впечатление, что эта поверхность движется в противоположном направлении. Напр., если пристально смотреть на водопад, а затем перевести взгляд на торчащий из воды камень, он покажется движущимся вверх.

См. также Восприятие (перцепция), Перцептивные искажения

М. У. Мэтлин

Канализация (canalization)

Гарднер Мёрфи позаимствовал термин К. у Пьера Жане, и спустя неск. десятилетий, благодаря его оказавшей знач. влияние теории научения, это понятие стало общеизвестным. В соответствии с сегодняшним пониманием гипотеза К. представляет теорет. объяснение модификации побуждения (drive)как функции от многократного удовлетворения стимулами ограниченного диапазона. В отличие от известных видов обусловливания S-типа и R-типа (классического и оперантного), относящихся к тому, что Шеррингтон наз. подготовительными реакциями (preparatory reactions), К. относится к консумматорным реакциям (consummatory reactions). Вкусовая реакция ребенка может канализироваться в высокое предпочтение мороженого в одной культуре и китового жира в другой. Обе К. будут приводить к удовлетворению челов. потребностей, однако первому ребенку после такой К. вряд ли придется по вкусу китовый жир, точно так же как и второй мог бы счесть для себя мороженое далеким от желаемого идеала. В сущности, гипотеза К. пытается дать объяснение процессу, в ходе к-рого первонач. нейтральный стимул приобретает положительную ценность в качестве «удовлетворителя» (satisfier)при одновременном сужении диапазона др. стимулов, способных обеспечить удовлетворение побуждения.

Коль скоро имеет место актуальное удовлетворение побуждения, в какой-то степени будет происходить и К. Очевидно, однако, что при этом следует ожидать вариаций в силе возникающих К. в зависимости от различных факторов. Мёрфи представил общую классиф. этих переменных. Первая переменная связана с силой самих потребностей: чем сильнее потребность, тем больше эффект удовлетворителя в формировании К. Потребности могут существенно различаться по своей силе, что приводит к формированию соотв. канализаций. Др. связанная с силой потребностей теорема гласит: чем сильнее побуждение, тем шире спектр приемлемых удовлетворителей и тем больше генерализация канализаций. Тж, чем сильнее побуждение, тем больше готовность к принятию менее предпочтительных удовлетворителей.

Вторая важная переменная определяется на основе интенсивности удовольствия (gratification): чем больше вызванное удовлетворение (satisfaction),тем сильнее К. и тем выше скорость, с к-рой она будет протекать. Удовлетворение потребности не обязательно сопровождается ослаблением напряжения. К. являются функцией удовлетворений, к-рые могут связываться скорее с увеличением, нежели со снижением напряжения.

Тертьей переменной является стадия возрастного развития индивидуума. Наиболее ранние К. у младенцев представлены относительно независимыми потребностями и удовлетворителями, к-рые опосредуются родителями к др. лицами из ближайшего окружения. Первым действительно постоянным источником удовольствия служит собственное тело ребенка. Др. (практически) вездесущим удовлетворителем является мать или замещающая её фигура — наиболее сильный удовлетворитель среди всех личных объектов в соц. окружении. По мере развития ребенка и pacширения его соц. мира развиваются его потребности и возникают новые желания. В процессе этого развития оформляется Я-концепция и К. приобретают направленность и индивидуальный характер. Предпочтения выражаются в отношении опыта, конгруэнтности собственному Я, и из таких встреч извлекается удовлетворение.

Четвертая важная переменная — частота удовольствия: при прочих равных условиях чем выше частота специфических форм удовольствия, тем сильнее формируемые К. При очень сильных побуждениях и очень интенсивном удовольствии может установиться сильная К. При более умеренных побуждениях и удовлетворителях средней или слабой силы для возникновения заметных эффектов К. потребовался бы неоднократный опыт. Именно здесь уместно применение данной формулировки и проведение эмпирических исслед. эффектов знакомства (familiarization)с различными удовлетворителями. Следует помнить, однако, что в число челов. побуждений входят любопытство и потребность в развитии и росте; существует определенный уровень притязаний и потребность в совершенствовании. Такого рода побуждения заставляют человека отказываться от знакомого и известного и стремиться к новому и неизведанному. Эта противодействующая тенденция до сих пор изучена слабо, но она представляет собой фундаментальную силу такого же значения, как и процессы К.

Проверка и уточнение осн. положений теории К. в контролируемых исслед. происходит довольно медленно. Нек-рые из наиболее ярких подтверждений фундаментальной гипотезы получены в исслед. животных, в частности в экспериментах Пола Юнга по изучению степени знакомства как фактора пищевых предпочтений животного. Исслед. людей, как правило, концентрируются на модификации склонности к экзотическим продуктам как функции от степени знакомства.

См. также Классическое обусловливание, Личность

Ю. Л. Хартли

Каноны Милля (Mill's canons)

Полное название «Системы логики» (A system of logic)Джона Стюарта Милля заявляет ее как «согласованный взгляд на принципы доказательства и методы научного исследования». В книге формулируются пять канонов (правил или законов) в качестве «регулятивных принципов» этих эксперим. методов. Эти каноны предписывают методы обнаружения и доказательного обоснования причинных законов и причинных связей.

Метод сходства

Пример умозаключения, построенного в соответствии с этим первым методом, позаимствован у Дж. Долларда и Н. Миллера.

«Интересно отметить, что одним из частых симптомов крайних проявлений страха в сражении являются затруднения с речью, к-рые могут варьировать от полной немоты до запинания и заикания. Сходным образом теряет дар речи человек, испытывающий острый страх перед публичным выступлением. Мн. животные, когда они испуганы, перестают издавать к.-л. звуки, и представляется очевидным, что подобная тенденция является приспособительной, предохраняющей их от привлечения внимания со стороны своих врагов. В свете этих фактов возможно предположить, что драйв страха (drive of fear)обладает врожденной тенденцией вызывать реакцию блокирования голосового поведения (vocal behavior).

Милль формулирует общее правило этого метода аргументации следующим образом:

1. Если два или более случая наступления исследуемого явления имеют общим лишь одно обстоятельство, то это обстоятельство, в к-ром только и сходны все эти случаи, есть причина (или по крайней мере содержит в себе причину) рассматриваемого явления.

Метод различия

Иллюстрация метода различия взята из работы Р. Бушбаума.

«Примитивный мозг, как мы видели это у планарии, служит гл. обр. в качестве сенсорного реле — центра для получения стимулов от органа чувств и последующей передачи импульсов вниз по нервному стволу. Это верно и для нереиса (кольчатого червя), к-рый, после удаления головного мозга, не утрачивает способности к координации своих движений — фактически его двигательная активность даже возрастает. Если он встречается с препятствием, то не отходит назад и не изменяет направления, но упорствует в своих безуспешных попытках продолжить движение вперед. Этот крайне неадаптивный тип поведения показывает, что у нормального кольчатого червя (в нашем случае нереиса) мозговой ганглий выполняет важную функцию, к-рой он не имеет у плоских червей (планарии) — функцию торможения движения в ответ на определенные стимулы.

Милль формулирует общее правило этого метода следующим образом:

2. Если случай, в к-ром исследуемое явление наступает, и случай, в к-ром оно не наступает, сходны между собой во всех обстоятельствах, кроме одного, присутствующего лишь в первом случае, то это обстоятельство, к-рым только и разнятся эти два случая, является действием или причиной (или составной частью причины) данного явления.