Определение относительной тупости сердца (ОТС)

Высота стояния диафрагмы влияет на границы ОТС, поэтому вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого по средне-ключичной линии (в норме на уровне 6 ребра), затем поднимаются на одно ребро выше - в 4 межреберье и параллельно правой границе сердца отмечают переход ясного звука в притупленный, что соответствует правой границы ОТС (в норме 4 межреберье 1 - 1,5 см к наружи от правого края грудины) и образуется правым предсердием (ПП).

Для определения левой границы ОТС в качестве ориентира находят пальпаторно верхушечный толчок. Перкутируют в 5 межреберье, начиная от средне-подмышечной линии по направлению к грудине. В норме граница расположена на I - 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, образуется левым желудочком (ЛЖ). Для определения верхней границы ОТС палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно рёбрам, опускаясь вниз с I межреберья в норме до верхнего края 3 ребра, образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия (ЛП).

Измерение поперечника относительной тупости сердца

проводят в 4 межреберье от правой границы ОТС до передней срединной линии (в норме 3-4 см) и в 5 межреберье от передней срединной линии до левой границы ОТС (в норме 8-9 см). Поперечник сердца равен 11-13 см.

Определение конфигурации сердца

Перкуссию проводят справа в 4,3,2 межреберьях и слева в 5,4,3 и 2 межреберьях. Различают нормальную, митральную и аортальную конфигурации. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ угол- тупой (приближается к прямому). Митральная конфигурация - расширение ЛП, ЛЖ, правых отделов сердца встречается при митральных пороках сердца. Аортальная конфигурация - изолированное расширение левого желудочка, артериальная гипертензия.

Определение границ абсолютной тупости сердца (АТС)

Правую границу находят перкутируя от правой границы ОТС кнутри до появления абсолютной тупости (в норме - 4 межреберье по левому краю грудины). Для определения левой границы АТС палец-плессиметр располагают кнаружи 1-2 см от левой границы ОТС и перкутируют по направлению к грудине до появления тупого звука (в норме границы совпадают или 2-1 см кнутри от левой границы ОТС. При выпотном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона прикрытая легкими, зона абсолютной тупости уменьшается или вовсе исчезает. Для определения верхней границы АТС палец-плессиметр ставят на верхнюю границу ОТС параллельно рёбрам и перкутируют вниз до появления тупого звука (в норме на уровне 4 ребра).

Определение ширины сосудистого пучка

Палец-плессиметр ставят в 2 межреберье справа по средне-ключичной линии и, перемещаясь по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука. Затем так же слева. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см. Сосудистый пучок образован аортой, в6ерхней полой веной и легочной артерией, в норме не выходит за пределы грудины. Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

Определение высоты стояния дуги аорты

Перкуссию проводят по грудине, начиная с уровня 2 ребра

Изменение границ сердца

зависит от высоты стояния диафрагмы, размеров сердца, поражения лёгких.

1. Увеличение поперечного размера ОТСвозможно при:

а) высоком стоянии диафрагмы (гиперстеники, беременности, метеоризме, асците)

б) увеличении полостей сердца (дилятации)

Изолированное смещение правой границы возможно при увеличении правого предсердия или правого желудочка, стенозе 3-х створчатого клапана, недостаточности 3-х створчатого клапана, сужении (стеноз, склероз) устья лёгочной артерии, при т.н. "лёгочном сердце".

- Смещение границ ОТС вправо и вверх характерно для митрального стеноза

- Смещение левой границы ОТС - при дилятации и гипертрофии левого желудочка, связанное с повышением АД в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертонии) или при выраженном увеличении правого желудочка(ПЖ) .

- Смещение ОТС вверх при значительном расширении ЛП

- Смещение границы ОТС влево и вниз при аортальной недостаточности

При резком смещении границ во всех направлениях говорят о "бычьем сердце", бывает при комбинированных пороках, кардиомиопатиях.

2. Уменьшение поперечного размера ОТСможет быть при:

низком стоянии диафрагмы (астеники, энтероптоз, при эмфиземе лёгких - "висячее" сердце)

3. Изменение площади АТС:

связано с размерами сердца, патологическими процессами в лёгких, высотой стояния диафрагм.

а) увеличение площади АТСпри высоким стоянии диафрагмы, глубоком выдохе, больших опухолях средостения, пневмосклерозе, при наличии жидкости в плевральной полости левая граница тупости сердца не определяется.

При экссудативном перикардите - форма "трапеции".

б) уменьшение площади АТСпри глубоком вдохе, эмфиземе лёгких, пневмоперикардите, низком стоянии диафрагмы.

- Расширение тупости в области сосудистого пучка может быть при опухолях средостения.

- Расширение тупости во 2 межреберье справа от грудины при аневризме аорты.

- Расширение тупости во 2 межреберье слева от грудины при расширении лёгочной артерии

Скопление жидкости (воздуха) в плевральной полости ведёт к смещению границ сердечной тупости в здоровую сторону, при пневмосклерозе, ателектазе, плевроперикардильных спайках - в больную сторону.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1.Основные жалобы больных с заболеваниями ССС?

2.Характеристика болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда?

3.Какое вынужденное положение могут занимать больные?

4.Какой цианоз характерен для больных ССС, в чем его причина?

5.Что можно обнаружить при осмотре перикардиальной области?

6.Характеристика верхушечного толчка?

7.Где и когда образуется сердечный толчок?

8.Какие изменения сосудов можно выявить у больных при осмотре?

9.Что такое «кошачье мурлыканье» и в какие фазы сердечного цикла его можно определить?

10.Что такое артериальный пульс, его свойства?

11.Правила измерения АД?

12.Когда следует измерять АД на нижних конечностях?

13.Назовите правила перкуссии сердца.

14. Какова последовательность перкуссии сердца? Что такое относительная тупость сердца?

15.Что такое относительная тупость сердца?

16.Что такое абсолютная тупость сердца?

17.Чем образован правый и левый контуры сердца?

18. Какова техника определения границ относительной сердечной тупости?

19.Что такое поперечник сердца?

20.Для чего измеряют поперечник сердца?

21.Что такое границы сосудистого пучка? Чем он образован?

22. Что такое конфигурация сердца?

23. Какие конфигурации сердца бывают?

24.Каковы причины изменения конфигурации сердца?

25.Какова техника определения границ абсолютной сердечной тупости?

26.Какие причины приводят к смещению правой границы относительной тупости сердца?

27.Какие причины приводят к смещению левой границы относительной тупости сердца?

28.Какие причины приводят к смещению верхней границы относительной тупости сердца?

29.Какие причины приводят к смещению правой границы абсолютной тупости сердца?

30.Какие причины приводят к смещению левой границы абсолютной тупости сердца?

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1

При перкуссии сердца врач обнаружил левую границу относительной тупости сердца на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Пальпаторно свойства верхушечного толчка не изменены. Правая и левая границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Расположение диафрагмы соответствует нижней границы легких.

1)Как мог объяснить врач смещение верхушечного толчка?

Задача №2

При обследовании сердечно-сосудистой системы врач определил левую границу относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхнюю – на уровне 3 ребра, правую определить не удалось, так как она слилась с тупостью, определяемой в области правого легкого. Врач объяснил смещение увеличением левого желудочка.

1)Прав ли врач?

2)Если нет, то как можно объяснить смещение границ?

Задача №3

Осматривая больного, врач отметил некоторое увеличение грудной клетки в области сердца, верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определялся. При перкуссии не определяется.

1)Как объяснить полученные данные?

2)Какая конфигурация сердца в описанном случае?

Задача №4

Обследуя сердце больного перкуторно, врач определил правую границу на 3 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левую – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхнюю – на уровне 2 ребра слева от грудины.

1)В каком случае сердце имеет подобные границы?

Задача №5

Перкуторно врач определил правую границу на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левую – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхнюю – на уровне 2 ребра слева от грудины. Расположение диафрагмы соответствует нижней границе легких.

1)О каком поражении сердца можно подумать на основании описанной симптоматики?

Задача №6

Правая граница определяется на 3,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины. Видна надчревная пульсация.

1)Какая граница сердца расширена?

2)Как объяснить полученные данные?

Задача №7

Правая граница определяется на 2,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, левую – определить не удалось, она сливается с тупостью, перкутируемой в области левого легкого.

1)Как можно объяснить полученные данные?

Задача №8

Правая граница относительной тупости сердца перкутируется на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая - по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины. Наряду с этим заметно выраженное увеличение живота, пупок выступает над поверхностью живота.

1)Как можно объяснить увеличение левой границы относительной тупости сердца?

Задача №9

Врач, обследуя больного в горизонтальном положении, обнаружил правую границу на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левую – по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхнюю – на уровне 3 ребра слева от грудины. Врач сделал заключение о расширении сердца влево.

1)Прав ли врач?

Задача №10

Обследуя больного при перкуссии грудной клетки врач определил коробочный оттенок легочного звука, границы абсолютной тупости сердца резко уменьшены.

1)С чем связать уменьшение всех границ сердца?

Задача №11.

Врач, обследуя больного ростом 175 см, определил правую границу относительной тупости сердца на 2,5 см вправо от правого грая грудины, левую и верхнюю в пределах нормы. Поперечник сердца – 15 см. Над легкими перкуторный звук легочный. Форма и размеры живота обычные.

1)За счет какого отдела расширена правая граница сердца?

Задача №12

Перкутируя сердце врач определил правую границу на 2,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левую – по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхнюю – на уровне 2 ребра слева от грудины. Рентгенологически левый сердечно-сосудистый угол имеет выпуклость, талия сглажена. Расположение диафрагмы не изменено.

1)Как называется такая конфигурация сердца?

2)Когда она бывает?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Ее основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить адекватное владение научной информацией. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:

1) самостоятельная работа;

2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.

Обсуждение реферата проводится на практическом занятии.

Тематика НИРС:

1. Причины митральной конфигурации сердца.

2. Причины аортальной конфигурации сердца.

Занятие № 5