При выслушивании сердца врач должен придерживаться следующих правил

1. В помещении должно быть тепло и тихо.

2. Аускультацию сердца проводят в различных положениях больного:

 вертикальном, вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками (патология аортального клапана), горизонтальном, лежа на левом боку (патологию митрального клапана), сидя, наклонив туловище вперед, после физической нагрузки

3. Врач находится справой стороны от больного

4. Сердце выслушивают стетоскопом или фонендоскопом иногда непосредственно ухом,

5. Сердце выслушивают в разные фазы акта дыхания (после глубокого вдоха, глубокого выдоха с задержкой дыхания

6. Аускультацию сердца проводят в определенном порядке, зависящем от частоты поражения клапанов.

 митральный клапан (МК) - на уровне прикрепления нижнего края III ребра к грудине слева, выслушивается на верхушке сердца (в норме на 1-1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии)

 клапан аорты (АоК) - по середине грудины на уровне III реберных хрящей, выслушивается во II межреберье справа от грудины.

 клапан легочного ствола (Р) - на уровне прикрепления верхнего края III ребра к грудине слева, выслушивается во II межреберье слева от грудины

 трикуспидальный клапан (ТК) - на середине расстояния соединяющей места прикрепления к грудине III левого и V правого ребер, выслушивается у основания мечевидного отростка

 точка Боткина-Эбра - дополнительная точка выслушивания аортального клапана (в эту точку проводится диастолический шум при недостаточности аортального клапана).

Места наилучшего проведения звуковых явлений определены тем, что близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений.

Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. Сердце служит своеобразным мышечным насосом, который создает переменное давление при сокращении и расслаблении.

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов сердца.

I тон, возникающий во время систолы (систолический), продолжительность его равняется 0,11 - 0,15 сек

Компоненты I тона:

 предсердный (сокращения предсердий).

 клапанный (колебания и закрытие створок МК и ТК).

 мышечный (колебания напряженной мышечной стенки левого и правого желудочков во время изоволюметрического сокращения).

 сосудистый (колебания стенок начальной части Ао и легочной артерии (ЛА) в самом начале из­гнания крови).

Наибольшим значением для громкости первого тона имеет клапанный компонент, затем мышечный и сосудистый.

I тон на верхушке, громче, ниже продолжительнее, чем 2 тон (т.к. к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с МК), возникает после длинной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий)

II тон возникает во время диастолы (диастолический), длится 0,09 - 0,075 сек, образован клапанным (колебания и закрытие клапанов Ао и ЛА в начале диастолы) и сосудистым компонентами ( колебания стенок Ао и Р)

2 тон громче 1 на основании сердца: во 2 межреберье справа (Ао) и слева от грудины (ЛА), возникает после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком.

В клинической практике могут встречаться следующие изменения тонов сердца: ослабление, усиление расщепление (раздвоение) основных тонов; появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона открытия МК, дополнительного систолического тона (щелчка).

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации:

внесердечные причины

 гиперстенический тип телосложения, увеличение грудных желез,

отечность грудной клетки, эмфизема легких, наличие воздуха или жидкости в левой плевральной полости

внутрисердечные причины

 заболевания ведущие к снижению энергии сокращения желудочков (воспалительные изменения в мышце сердца - миокардиты)

Усиление обоих тонов во всех точках аускультации:

Внесердечные причины

 астенический тип телосложения, тяжелая физическая нагрузка,

приближение сердца к передней поверхности грудной клетке (опухоль в заднем средостении), тиреотоксикоз, лихорадка, пароксизмальная тахикардия

Ослабление I тона верхушке сердца.

 недостаточность МК или ТК (негерметичное смыкание а-в клапанов)

сердечная недостаточность (СН) и острое повреждение миокарда (при уменьшении сократительной способности миокарда).

стеноз устья аорты (замедление сокращения гипертрофированного ЛЖ)

недостаточность АоК (вследствие гипертрофии и дилатации ЛЖ)

AV блокада 1 степени PQ>0.2 сек

митральный стеноз «хлопающий первый тон», экстрасистолия, полная AV-блокада «пушечный тон» Стражеско (совпадение сокращений предсердий и желудочков)

Ослабление II тона на аорте.

недостаточность АоК, аортальный стеноз, снижение артериального давления (АД), СН (за счет уменьшения скорости закрытия полулунных клапанов)

Ослабление II тона на легочной артерии.

недостаточность полулунных клапанов ЛА, сужение устья ЛА (редко)

Усиление (акцент) II тона на аорте.

повышение АД в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия), уплотнение створок АоК и стенок аорты (атеросклероз)

Усиление II тона на легочной артерии.

повышения давления в малом круге кровообращения(митральные пороки сердца, аортальные пороки сердца в стадии декомпенсации, ХОБЛ)

уплотнение створок клапанов ЛА