Расщепление (раздвоение) I тона.

Основной причиной расщепления I тона сердца является несинхронное закрытие и колебания мит­рального (М) и трикуспидального (Т) клапанов.

Физиологическое расщепление можно отметить у здоровых лиц во время глубокого вдоха. Патологическое расщепление I тона - при блокадах ножек пучка Гиса.

Расщепление (раздвоение) II тона появляется при несинхронноем закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Физиологическое расщепление - в начале вдоха. Патологическое расщепление - при повышении давления в легочной артерии и выраженной гипертрофии ПЖ (митральные пороки сердца).

Запомните.Патологическое раздвоение и расщепление I и II тона в отличие от физиологического расщепления постоян­но и сохраняется во время вдоха и выдоха.

Появление дополнительных тонов.

Ритм галопа

Протодиастолический ритм галопа- появление дополнительного патологического III тона в начале диастолы.

Пресистолический ритм галопа- появление дополнительного патологического IV тона в конце диастолы

Мезодиастолический ритм галопа это трехчленный ритм, когда на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.

Систолический галоп — трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или систолического щелчка.

Тон (щелчок) открытия митрального клапана

Появляется исключительно при стенозе МК в момент открытия его створок. Выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV - V межреберьях. Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название ритм перепела («спать — по — ра»).

Шумы сердца

Шумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови, выслушиваются на фоне тонов, в промежутках между ними.

Шумы по своему происхождению могут быть разделены на внесердечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные).

Интракардиальные шумы делятся на органические (поражение клапанов или крупных сосудов, выходящих из сердца, наличие патологических отверстий)и функциональные (в анатомически неизмененном сердце (нарушена функция) - понижение вязкости крови, ускорение общей скорости кровотока..

В зависимости от того, в какую фазу работы сердца возникают шумы, они могут быть разделены на систолические ( между I и II тоном) и диастолические ( между II и I). В начале диастолы слышен протодиастолический шум, в середине её - мезодиастолический, в конце - пресистолический. Систолический шум может занимать всю систолу – голосистолический, середину её - мезосистолический шум.

Органические шумы делятся на клапанные и мышечные. Клапанные шумы по своему происхождению являются стенотическими, т.е. связаны с прохождением крови через суженное отверстие. Мышечные или дилятационные шумы сопутствуют изменениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиомиопатия, кардиосклероз), обусловлены дилятацией полостей; чаще систолические (относительная недостаточность МК или ТК). Но могут быть и диастолические (шум Грехема -Стилла на легочной артерии).

Органические шумы выслушиваются не только в месте своего образования, они обладают свойством проводится по току крови и плотной мышце.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца, четче при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа на левом боку и после физической нагрузки, проводится в сторону левого предсердия (2—3 межреберье слева) и в подмышечную область.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины, лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха, проводится кверху и вправо, в сторону ПП.

Систолический шум при сужении устья аорты лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, в межлопаточном пространстве, усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха, проводится по току крови вверх на сонные артерии.

Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический лучше прослушивается в области верхушки, никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного и после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина — Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы могут быть результатом врожденных пороков сердца.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Функциональные шумы выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем; выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Перечислить порядок аускультации клапанов сердца.

2. Перечислить компоненты 1 тона.

3. Перечислите компоненты 2 тона.

4. Что выслушивается в V точке Боткина- Эрба?

5. Когда бывает усиление I тона- хлопающий I тон?

6. Назвать аускультативные признаки отличия 1тона от 2 тона.

7. Назвать причины появления акцента 2 тона на аорте, легочной артерии.

8. Назвать причины усиления и ослабления 1 тона на верхушке сердца.

9. Перечислить механизмы и причины физиологического и патологического расщепления и раздвоения 1 тона, 2 тона.

10. Механизм возникновения и причины появления пресистолического, систолического, протодиастодлического, суммационного галопа.

11. Когда бывает ритм перепела, механизм его возникновения.

12. Причины возникновения экстракардиальных и интракардиальных шумов сердца.

13. Отличия внутрисердечных и внесердечных шумов.

14. Отличия функциональных шумов от органических.

15. Отличия систолических шумов от диастолических.

16. Где выслушивается шум трения перикарда?

17. Артериальное давление при недостаточности клапанов аорты?

18. Данные аускультации при митральном стенозе?

19. Данные аускультации при недостаточности 3-х створчатого клапана?

20. Когда бывает ослабление I тона?

21. Куда проводится систолический шум при митральной недостаточности?

22. Чем отличается шум трения перикарда от шума трения плевры?

23. Данные аускультации при недостаточности митрального клапана?

24. Данные перкуссии и аускультации при гипертонической болезни II ст.?

25. Аускультативные признаки гипертензии малого круга кровообращения?

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1

На верхушке сердца выслушивается усиленный 1 хлопающий тон и пресистолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба.

1) Когда может быть подобная аускультативная симптоматика?

2) Что может быть со 2 тоном?

Задача №2

На верхушке сердца выслушивается ритм перепела и диастолический шум, на легочной артерии- акцент и расщепление 2 тона.

1) При каком пороке может выслушиваться подобная симптоматика?

2) Изменится ли 1 тон?

Задача №3

В точке Боткина, на основании мечевидного отростка и слева от грудины в области прикрепления 4-5 ребра выслушивается шум трения перикарда.

1) Как изменятся тоны сердца?

2) О какой патологии следует думать?

Задача №4

На верхушке сердца выслушивается ослабленный 1 тон, функциональный систолический шум, над легочной артерией усиление и расщепление 2 тона.

1) При каком поражении сердца или сосудов может быть описанная симптоматика?

Задача №5

Во 2 межреберье справа от грудины пальпируется систолическое дрожание.

1) Где и какой шум услышит врач у больного?

2) Куда он будет проводиться?

Задача №6

Врач выслушал у больного в точке Боткина-Эрба систолический шум, который одинаково хорошо выслушивается на верхушке и во 2 межреберье справа. Шум выслушивается на а. carotis и в левой подмышечной впадине.

1) О каком поражении сердца врач должен подумать?

2) Какое дополнительное обследование назначить больному?

Задача №7

Во 2 межреберье справа выслушивается резко ослабленный 2 тон, диастолический шум, уменьшающийся по интенсивности к точке Боткина. На верхушке сердца выслушивается ослабленный 1 тон, непостоянный пресистолический шум.

1) Как объяснить описанную симптоматику?

2) Почему ослаблен 1 тон на верхушке?

3) К каким шумам следует отнести пресистолический шум?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Ее основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить адекватное владение научной информацией. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:

1) самостоятельная работа;

2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.

Обсуждение реферата проводится на практическом занятии.

Тематика НИРС:

1. Аускультативная картина сердца при патологии клапанов сердца.

Занятие №7

Тема: «Функциональные методы исследования больного с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы. ЭКГ в норме, при нарушениях ритма, проводимости. Признаки гипертрофии отделов сердца. Работа с ЭКГ. ЭКГ при стенокардии, инфаркте миокарда. ВЭМ. Лабораторные методы диагностики ИБС. Тропониновый тест».

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы:Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация. На основании полученных данных можно дать полную аускультативную оценку деятельности сердца, диагностировать пороки сердца, выявить аритмию и др.

4. Цели обучения:

- общаяобучающийся должен обладать ОК и ПК: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-4; ПК-5;

- учебная:

знать социально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения, права пациента и врача Методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований терапевтических больных. Выявлять у больных основные патологические симптомы и синдромы заболеваний на основе медико-биологических дисциплин, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях;

уметь анализировать и делать практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска), влияющие на состояния физического и психологическое состояние пациента. Применять морально-этические нормы врачебного поведения.

Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни. Проводить исследования больного терапевтического профиля на основе современных методов клинического, лабораторного, инструментального обследования больных;

владетьнавыками использования на практике оценки факторов риска, влияющих на физическое и психическое состояние пациента, навыками проведения объективного обследования больного, постановки предварительного диагноза на основании результатов клинических, лабораторных, исследований, навыками сопоставления клинических и морфологических данных выявлять патологические синдромы.

5. План изучения темы: