Синдром артериальной (почечной) гипертензии

Синдром артериальной гипертензии (АГ) - один из частых признаков заболеваний почек. Различают:

Паренхиматозную почечную АГ, которая развива­ется при диффузных поражениях почечной паренхи­мы: гломерулонефрите, пиелонефрите, нефропатии беременных, диабетическом гломерулосклерозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, системной красной волчан­ке, узелковом периартериите) и др.;

Вазоренальную АГ, возникающую при сужении почечных сосудов (врожденном, атеросклеротическом).Диффузные паренхиматозные заболевания почек или сужение почечных сосудов ведут к развитию так называемой ишемии почек, точнее к снижению перфузионного давления в почечных со­судах и уменьшению пульсовых колебаний принося­щей артериолы, на что реагируют барорецепторы ЮГА. В результате происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), след­ствием чего является повышение тонуса перифери­ческих артериол и рост общего периферического со­противления (ОПС), а также задержка натрия и воды в организме, ведущая к увеличению сердечного вы­броса (УО) и объема циркулирующей крови (ОЦК). Оба гемодинамических фактора (увеличение ОПС и ОЦК) способствуют повышению АД.

Для симптоматической почечной АГ в отличие от гипертонической болезни характерны:

1) более высокий уровень диастолического АД (больше 110-120 мм.рт.ст.);

2) относительно частое (в 20—25% случаев) злокаче­ственное течение АГ, когда быстро прогрессирует подъем АД, уровень диастолического АД превышает 120—130 мм.рт.ст.,

3) быстро развиваются тяжелые ослож­нения со стороны сосудов головного мозга, сердца, аорты, прогрессирует почечная недостаточность.

4) достаточно редко встречается кризовое течение.

Пальпация

Почки пальпируют двумя руками (бимануально) в положении больного лежа на спине, а также в вертикальном положении.

Перкуссия области почек проводится в вертикальном положении больного. Ребром ладони правой руки наносят отрывистые удары по тыльной поверхности ладони левой руки, располагающейся на поясничной области. Если больной при этом от­мечает болезненность, говорят о положительном симптоме Пастернацкого.9. Вопросы для самоподготовки:

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Перечислить симптомы, характерные для острого и хронического пиелонефрита.

2. Перечислить основные симптомы острого гломерулонефрита.

3. Патогенез отечного синдрома при заболеваниях почек.

4. Патогенез гипертонического синдрома.

5. Какие вы знаете варианты течения хронического гломерулонефрита?

6. Что входит в понятие нефротический синдром?

7. При каких заболеваниях встречается почечная эклампсия?

8. Клинические проявления эклампсии.

9. Какие стадии почечной недостаточности вы знаете?

10. Перечислить симптомы, характерные для хронической почечной недостаточности.

11. Что такое уремия и при каких заболеваниях она может встречаться?

12. Какие изменения можно увидеть при функциональных исследованиях почек у больного с ХПН?

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1

Больной И., 50 лет, машина скорой помощи доставила в пропускник терапевтического отделения с жалобами на резкую и острую боль в поясничной области, иррадирующую вниз живота и мошонку. Боли усиливаются при малейшем движении и длятся 2-3 часа. Мочеиспускание во время приступа учащено, затруднено, болезненно. Подобные приступы за последний год были дважды. В конце приступа появляется красная моча. Объективно: бледномость кожных покровов, вынужденное положение. Резко положительный симптом Пастернацкого справа, в моче много эритроцитов и солей (оксалатов и мочекислых). О каком процессе следует подумать врачу в первую очередь? Какое исследование подтвердит его мысль?

Задача №2

Больная, 43 года, жалуется на тошноту, рвоту, жидкий стул, сухой кашель, сухость носа, зуд кожных покровов, головная боль в затылочной области. Из анамнеза: 23 года назад во время вынашивания беременности отмечались отеки на лице, ногах, высокое АД, со слов врачей был белок в моче. После родов данная симптоматика исчезла, к врачам не обращалась, анализы мочи не сдавала.

О какой патологии вы подумаете?

Задача №3

У больной, 21 год, срочные роды. При поступлении в родильный дом предъявлена жалоба на выраженную головную боль, тошноту, массивные отеки ног, промежности, лица. При осмотре больная заторможена. Через 1 час (осмотр) больная заторможена, на вопросы не отвечает, появились тонические судорожные подергивание мышц голеней, рвота.

О какой патологии вы думаете?

Задача №4

Больной, 39 лет, находится на стационарном лечении по поводу рожи на левой голени. В течении недели стал отмечать лихорадку (температура 37,8°), увеличение массы тела- ежедневно на 1,5-2 кг, отеки ног, увеличение живота в объеме, головную боль в затылочной области, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, мочу цвета «мясных помоев».

О какой патологии идет речь?

3адача № 5

Больная, 36 лет, поступила в отделение с жалобами на выраженную головную боль, отеки на лице, ногах, на мочу цвета «мясных помоев», боли в поясничной области с обеих сторон, тупые постоянные, лихорадка (37,8°), которые появились после ангины, через неделю. Вечером при осмотре врачом отмечено: 1- нарушение артикуляции речи, 2- слабости в левых конечностях, 3- расширение правого зрачка, 4- отклонение языка вправо.

О какой патологии вы подумаете?

Задача №6

Больной, 43 года, неделю назад употреблял спирт, купленный в коммерческом магазине. Через сутки после этого стал отмечать уменьшение количества мочи до 200 мл. Через три дня прекратил мочиться. Два дня назад появились отеки на лице, ногах, увеличился живот в объеме, появилась отдышка, головная боль в затылочной области.

О какой патологии вы подумаете?

Задача №7

У больного, 43 года, находящегося на стационарном лечении по поводу обострения хр. гломерулонефрита, появились выраженные сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, не купирующиеся приемом нитроглицерина. В анализе крови- эритроциты. По ЭКГ в III, II, avF глубокий Q, ST выше изоэлектрической линии. О какой патологии вы думаете?

Задача №8

Больной М, 30 лет. В анамнезе частые ангины. Три недели назад после перенесенной ангины появились отеки на лице, изменился цвет мочи («мясные помои»), уменьшилось количество мочи. В анализе мочи протеинурия, гематурия. О какой патологии почек можно думать?

Задача №9

Больной Д, 50 лет. В анамнезе частые ангины, цвет мочи «мясные помои», отеки на лице. За медицинской помощью не обращался. Последние 3-4 года больной стал отмечаться кожный зуд, сухость во рту, жажду. О какой патологии можно думать? Какие обследования провести?

Задача №10

Больная Т, 25 лет, неоднократно лечилась по поводу цистита. После перенесенного ОРЗ почувствовала боли в поясничной области справа, учащение болезненное мочеиспускание, озноб, повышение температуры до высоких цифр, в анализе мочи большое количество лейкоцитов.

Какой диагноз можно поставить больной?

Задача №11

Больная, 32 года, после тряской езды на машине стала отмечать сильные схваткообразные боли в левой поясничной области, иррадиирующие в пах, появление крови в моче. При осмотре: больная мечется, стонет от боли. С-м XII ребра резко /+/ слева. Гематурия. О какой патологии вы подумаете?

Задача №12

Больной, 51 года, обратилась к врачу с жалобами на выраженные отеки лица, ног, увеличение живота в объеме. В анамнезе патологии почек нет. В течении 20 лет страдает остеомиелитом правой большеберцовой кости в ОАМ- Б- 400 мг/л., Л- 5- 6, Эр- О- 1 в п./зр.

О какой патологии вы думаете?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Ее основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить адекватное владение научной информацией. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:

1) самостоятельная работа;

2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.

Обсуждение реферата проводится на практическом занятии.

Тематика НИРС:

1.Нефротический синдром.

Занятие №11

Тема: «Обследование больного с заболеваниями эндокринной системы. Жалобы, особенности анамнеза, наружный осмотр. Основные синдромы. Пальпация щитовидной железы. Дополнительные методы исследования эндокринной системы: диагностика СД, УЗИ щитовидной железы. Симптоматология заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)».

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы:Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация. На основании полученных данных можно дать полную аускультативную оценку деятельности сердца, диагностировать пороки сердца, выявить аритмию и др.

4. Цели обучения:

- общаяобучающийся должен обладать ОК и ПК: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-4; ПК-5;

- учебная:

знать социально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения, права пациента и врача Методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований терапевтических больных. Выявлять у больных основные патологические симптомы и синдромы заболеваний на основе медико-биологических дисциплин, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях;

уметь анализировать и делать практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска), влияющие на состояния физического и психологическое состояние пациента. Применять морально-этические нормы врачебного поведения.

Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни. Проводить исследования больного терапевтического профиля на основе современных методов клинического, лабораторного, инструментального обследования больных;

владетьнавыками использования на практике оценки факторов риска, влияющих на физическое и психическое состояние пациента, навыками проведения объективного обследования больного, постановки предварительного диагноза на основании результатов клинических, лабораторных, исследований, навыками сопоставления клинических и морфологических данных выявлять патологические синдромы.

5. План изучения темы: