Спонтанная стенокардия ( вазоспастическая)

Ее особенностями является то, что она возникает обычно ночью в одно и то же время, либо в ранние утренние часы, характеризуется длительным приступом типичных ангинозных болей, который плохо купируется нитроглицерином. Ее характерной чертой являются изменения на ЭКГ во время приступа в виде резкого дугообразного смещения сегмента ST. Что отражает субэпикардиальную или трансмуральную ишемию.

Второй характерной особенностью является то, что этот вид стенокардии обусловлен спазмом сосудов и в межприступном периоде больные могут выполнять обычную физическую нагрузку, при этом у них не обнаруживаются изменения на ЭКГ.

Прогрессирующую стенокардию напряжения, впервые возникшую стенокардию, спонтанную (вазоспастическую стенокардию), постинфарктная стенокардия (возникающая в раннем периоде 10-14 день) объединяют термином «нестабильная стенокардия».

Диагностика

1. ЭКГ во время приступа стенокардии.

Выявляется горизонтальное снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появление отрицательного «коронарного» зубца Т в двух и более смежных отведениях

2. Пробы с физической нагрузкой ВЭМ, Тредмил тест.

Контроль за состоянием пациента при проведении пробы

· Клиническая оценка состояния обследуемого. При проведении теста врач должен

периодически целенаправленно спрашивать пациента о наличии у него неприятных

ощущений в грудной клетке.

· Регистрация ЭКГ в классических и модифицированных отведениях.

· Измерение АД

Критерии прекращения пробы

Клинические:

1) увеличение ЧСС до субмаксимального для данного возраста уровня (75% - 85% от

максимальной (200-возраст) ЧСС для данного возраста).

2) развитие типичного приступа стенокардии.

3) повышение АД: систолического более 230 мм рт. ст., диастолического более 120

мм рт. ст.

4) снижение АД на 25 - 30% от исходного.

5) появление выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа

удушья.

6) появление головокружения, сильной головной боли, резкой слабости, выраженной

потливости, бледности, цианоза.

7) признаки неадекватности поведения (эйфория, сбивчивые ответы на вопросы).

8) развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего проведения

пробы.

Электрокардиографические:

1) смещение сегмента ST вниз ишемического характера:

а) горизонтальное, б) косонисходящее, в) корытообразное на 1 мм и более по сравнению с исходным, г) косовосходящее на 2мм и более, продолжительностью не менее 0,08с

(0,06 с при ЧСС>130 в 1 мин) после точки J (junction), со смещением точки J более 2 мм относительно изолинии;

2) подъем сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с исходным;

3) появление частых (более 1:10) экстрасистол и других нарушений ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий).

4) появление или прогрессирование нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса).

Пример:

Рис. 1. Варианты ишемического смещения сегмента ST: а) горизонтальное, б) косонисходящее, в) корытообразное.

Рис. 2. Варианты косовосходящего смещения сегмента ST при проведении проб с физической нагрузкой: а) отсутствие смещения, б) смещение на 2мм (J - точка соединения).

3. Мониторирование ЭКГ по методу Холтера.

Сущность метода заключается в длительной регистрации ЭКГ на фоне воздействия факторов повседневной жизни.

4. ЧПСП(Чреспищеводная стимуляция предсердий),

5. Фармакологические пробы (проба с дипиридамолом),

6. Коронароангиография

III Инфаркт миокарда

Определение

Инфаркт миокарда (ИМ) — ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Периоды ИМ

1) острейший период — от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза (от 30 мин до 2 ч);

2) острый период (образование некроза) от 2 до 14 дней;

3) подострый период (завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной) — до 4—8 нед от начала заболевания;

4) постинфарктный период (увеличение плотности рубца и максимальная адаптация мио-

карда к новым условиям функционирования) — до 3—6 мес от начала инфаркта.

1.Классификация ИМ

· Крупноочаговый (с патологическим зубцом Q), трансмуральный (с формированием комплекса типа QS)- Q Инфаркт миокарда.

· Мелкоочаговый без изменения комплекса QRS- non Q Инфаркт миокарда.

2.Клиникая картина.

Чрезвычайно интенсивная боль давящего характера, сжимающая, иногда острая, «кинжальная», распирающая, иррадиирующая в левую руку, кисть, нижнюю челюсть, ухо, зубы, иногда в эпигастрий, под левую лопатку. Чем обширнее зона некроза, тем интенсивнее боль. Боль носит волнообразный характер (то усиливается, то ослабевает), продолжается не-

сколько часов (больше 20—30 мин) и даже суток, не купируется нитроглицерином. Сопровождается чувством страха, холодным потом, возбуждением. Однако возможно отсутствие боли. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

3. Осмотр — кожные покровы бледные, повышенной влажности, возможен акроцианоз.

АД в период болевого приступа может повыситься, затем в последующие дни умеренно снижается. В случае развития сердечной недостаточности и кардиогенного шока снижение АД выраженное.

· Пальпация- пульс возможна брадикардия, сменяющаяся нормо- или тахикардией, нередко с самого начала тахикардия, аритмия.

· Перкуссия — границы сердца расширены влево.

· Аускультация—ослабление I тона или обоих тонов, у 1/3— 1/4 больных — ритм галопа (при замедлении атриовентрикулярной проводимости пресистолический, при слабости левого желудочка—протодиастолический).

Инструментальные исследования

ЭКГ— различают стадии: ишемическую, повреждения, острую (стадия некроза), подострую, рубцовую.

· Ишемическая стадия связана с образованием очага ишемии, продолжается всего лишь 15—30 мин, над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заостренным (субэндокаодиальная ишемия). Эту стадию не всегда удается зарегистрировать.

· Стадия повреждения (от нескольких часов до 3 сут). В участках субэндокардиальной ишемии развивается субэндокардиальное повреждение, что проявляется смещением интервала S—Т книзу от изолинии. Повреждение и ишемия быстро распространяются трансмурально на субэпикардиальную зону, интервал S—T смещается куполом кверху зубец Т снижается и непосредственно сливается с интервалом S—Т(монофазная кривая).

· Острая стадия (стадия некроза) связана с образованием некроза в центре очага повреждения и значительной зоны ишемии вокруг зоны повреждения длится 2—3 нед; ЭКГ-признаки- появление патологического зубца Q (шире чем 0,03 с и глубже 1/4 зубца R); уменьшение или полное исчезновение зубца R (трансмуральный инфаркт), куполообразное смещение интервала S-T кверху от изолинии, отрицательный зубец Т

· Подострая стадия отражает изменения ЭКГ, связанные с наличием зоны некроза, в которой идут процессы рассасывания, репарации, и зоны ишемии. Зоны повреждения уже нет Признаки стадии: интервал S-T на изолинии (если интервал S—T не опускается до изолинии больше 3 нед. можно заподозрить аневризму), зубец Т вначале отрицательный симметричный затем постепенно уменьшается, становится изоэлектричным или слабоположительным, у многих больных остается навсегда отрицательным. Об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т.

· Рубцовая стадия характеризуется исчезновением ЭКГ-признаков ишемии,

Локализация ИМ

Пример ЭКГ Нижний ИМ острая стадия.

Лабораторная диагностика

Лабораторные данные в остром периоде отражают резорбционно-некротический синдром, развивающийся вследствие резорбции некротических масс, асептического воспаления и выхода ферментов из миофибрилл миокарда.

· В общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

· Повышение АСТ с 8-12 часов от начала ИМ до 7-8 дней.

· Активность MB-фракции КФК обычно повышается через 8—10 ч от начала ИМ и возвращается к норме через 48 ч. Определение активности проводят каждые 6—8 ч; для исключения инфаркта миокарда необходимо по меньшей мере три отрицательных результата.

· Активность 1-го изофермента ЛДГ (ЛДГ1) становится выше, чем активность ЛДГ2 на 3-и — 5-е сутки инфаркта миокарда. Отношение ЛДГ1 к ЛДГ2 больше 1, возвращается к норме в конце второй недели ИМ.

· Миоглобин максимальная концентрация наблюдается ч/з 4 часа от начала ИМ.

· Тест с тропонином.

ЭХО КГ :Выявление нарушения локальной сократимости миокарда( зоны гипо и акинезии), снижение систолической функции левого желудочка.

Экстренная коронарная ангиографияДля восстановления перфузии можно быстро провести баллонную коронарную ангиопластику.

Сцинтиграфия миокарда.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИМ

Классификация

I. Периферическая с атипичной локализацией боли: а) леворучная; б) леволопаточная; в) гортанно-глоточная; г) верхнепозвоночная; д) нижнечелюстная.

II. Абдоминальная (гастралгическая).

III. Астматическая.

IV. Коллаптоидная.

V. Безболевая.

VI. Аритмическая.

VII. Церебральная.

VIII. Стертая (малосимптомная).

IX. Комбинированная.

Атипичные формы чаще всего отмечаются у пожилых лиц с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения, часто на фоне повторного ИМ. Однако атипичным бывает только начало инфаркта, в дальнейшем, как правило, ИМ становится типичным.

Периферический тип ИМ с атипичной локализацией боли характеризуется болью различной интенсивности, иногда нарастающей, не купирующейся нитроглицерином, локализующейся не за грудиной и не в прекардиальной области, а в атипичных местах — в области горла (гортанно-глоточная форма), в левой руке, кончике левого мизинца и т. д. (леворучная), левой лопатке (леволопаточная), в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная), в области нижней челюсти (нижнечелюстная). При этом может быть слабость, потливость, акроцианоз, сердцебиения, аритмии, падение АД. Диагностика этой формы ИМ базируется на вышеперечисленных симптомах, неоднократной записи ЭКГ с учетом динамики ее изменении, выявлении резорбционно-некротического синдрома.

Абдоминальный(гастралгический) тип ИМ наблюдается чаще при диафрагмальном (заднем) инфаркте, проявляется интенсивными болями в эпигастрии или в области правого подреберья, правой половины живота. Одновременно бывает рвота, тошнота, вздутие живота, возможны поносы, парез желудочно-кишечного тракта с резким расширением желудка,

кишечника. При пальпации живота отмечается напряжение и болезненность брюшной стенки. Необходимо дифференцировать эту форму с панкреатитом, холециститом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка, пищевой токсикоинфекцией. Диагноз этой формы ИМ ставится на основании изменений сердечно-сосудистой системы (аритмии, падение АД, глухость тонов сердца), записи ЭКГ в динамике, резорбционно-некротического синдрома с учетом биохимических изменений, характерных для вышеназванных острых заболеваний органов брюшной полости.

Астматический вариант протекает по типу тяжелого удушья, кашля с пенистой розовой мокротой (сердечная астма, отек легких) при отсутствии или малой интенсивности болей в области сердца. При этом наблюдается ритм галопа, аритмии, падение АД; как правило, этот вариант чаще бывает при повторных ИМ, а также при ИМ на фоне тяжелого кардиосклероза и практически всегда при инфаркте сосочковых мышц. Для диагностики этого варианта необходимо записывать в динамике электрокардиограмму и выявлять резорбционно-некротический синдром.

Коллаптоидный вариант — это фактически проявление кардиогенного шока, характеризуется отсутствием боли, внезапным падением АД, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота.

Аритмический вариант проявляется самыми разнообразными аритмиями (экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией или мерцательной аритмией) или различными степенями атриовентрикулярных блокад. Пароксизмальная тахикардия полностью маскируют на ЭКГ признаки ИМ. Задача врача - срочно купировать приступ пароксизмальной тахикардии и записать ЭКГ снова.

Церебральный вариант обусловлен развитием недостаточности мозгового кровообращения. Чаще оно динамическое (головокружение, тошнота, рвота, помрачение сознания, преходящая слабость в конечностях), реже бывает инсультная форма с развитием гемипарезов и нарушением речи (одновременный тромбоз коронарных и мозговых артерий).

Стертая (малосимптомная) форма проявляется слабостью, потливостью, неопределенными болями в груди, которым больной часто не придает значения.

Комбинированный вариант сочетает различные проявления нескольких атипичных форм.

Осложнения ИМ

1. Аритмии. Различные виды аритмий распознаются прежде всего с помощью ЭКГ

2. Кардиогенный шок.

Основные клинические симптомы:

а) систолическое АД ниже 80, пульсовое давление — 20—25 мм рт. ст. и ниже;

б) периферические признаки шока — бледность, акроцианоз, спавшиеся вены, холодный пот, холодные конечности;

в) признаки острой сердечной недостаточности (преимущественно левожелудочкового

типа) в виде нарастающей одышки, акроцианоза, тахикардии, застойных явлений в системе малого круга (влажные хрипы, кровохарканье);

г) почечная недостаточность в виде олигурии, диурез менее 20 мл/ч, а при длительном течении шока —в виде анурии с азотемией;

д) нарушение сознания — заторможенность.

3. Острая сердечная недостаточность.

Умеренная степень: небольшие цианоз и одышка, тахикардия 100—110 в минуту, увеличение границы сердца влево, приглушение I тона

на верхушке, систолический шум на верхушке или на аорте; жесткое дыхание в легких; на рентгенограммах легких усиление сосудистого рисунка.

Выраженная степень: значительные одышка и цианоз; тахикардия, часто протодиастолический галоп, эмбриокардия, акцент II тона на легочной артерии, распространенный систолический шум вследствие относительной митральной недостаточности или аневризмы; умеренное увеличение и болезненность печени; на рентгенограммах легких — явления венозного застоя.

Наиболее тяжелая степень — сердечная астма и отек легких: удушье, кашель, вначале сухой, затем с отделением большого количества розовой пенистой мокроты, выраженный цианоз, кожа холодная, влажная; пульс частый, нитевидный, нередко аритмичный; галоп, акцент II тона на аорте, в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы на на рентгенограмме легких картина венозного застоя

Тромбоэмболические осложнения.

5.Тромбоэндокардит

симптомы: слабость, потливость; стойкая длительная тахикардия; систолический шум на верхушке; тромбоэмболический синдром; длительный субфебрилитет (не поддающийся влиянию антибиотиков), лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, повышение СОЭ; наличие аневризмы.

7. Аневризма.

симптомы: разлитая прекардиальная пульсация в третьем-четвертом межреберье слева от грудины; тяжелое течение инфаркта с развитием сердечной недостаточности, перикардита, тромбоэмболии, тромбоэцдокардита; ЭКГ — застывшая на протяжении месяцев, лет кривая, характерная для острого периода инфаркта: глубокий зубец Q, низкий зубец R, куполообразный подъем сегмента ST; при рентгеноскопии сердца — ограниченное выбухание по контуру левого желудочка.

7. Перикардит

8.Разрыв сердца. ЭКГ — правильный синусовый ритм, постепенно сменяющийся брадикардией, идиовентрикулярным ритмом и остановкой сердца.

9.Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера включает в себя перикардит, плеврит (сухой или экссудативный), пневмонит, синовиты (синдром передней грудной стенки, плеча, руки), реже—геморрагический васкулит, нефрит, аутоиммунный гепатит, закономерно — возрастание СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, повышение температуры тела.

10. Фибрилляция желудочков: сознание утрачено, зрачки широкие, дыхание неправильное, судорожное, редкое, постепенно затухающее; спастическое сокращение скелетной мускулатуры, тризм нижней челюсти, спазм голосовой щели; пульс исчезает; АД не определяется, на ЭКГ регистрируются неправильные осцилляции с частотой 500—600 в минуту.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Дайте определение порока сердца.

2. Какие основные этиологические факторы приводят к порокам сердца?

3. Дайте классификацию пороков сердца.

4. Симптоматология стеноза устья аорты.

5. Симптоматология недостаточности аортального клапана.

6. Симптоматология инфекционного эндокардита.

7. Какие цифры АД следует отнести к норме?

8. Какие цифры АД следует считать повышенными при нормальном АД?

9. С какого уровня АД начинается АГ?

10.Как подразделяется АГ по уровню АД?

11. Какие стадии ГБ выделяют по классификации ВОЗ?

12. Причина атеросклероза.

13. Что такое ИБС?

14. Факторы риска ИБС.

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1

Больная К. 35 лет, обратилась к врачу по поводу болей в области сердца связанных с физической нагрузкой, головокружение, при объективном осмотре определяется симптом" кошачьего мурлыканья" в фазу систолы. Границы сердца расши­рены влево. Во втором межреберье справа у грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сонные артерии. О каком заболева­нии можно думать в данном случае?

Задача №2

Больной С. 44. года, несколько лет находился на учёте у кардиолога по поводу аортального порока. Какие обследования следует назначить пациенту для подтверждения диагноза?

Задача №3

При исследовании пациента обнаружены цифры АД 170/0 мм. рт. ст. Ка­кой порок сердца можно заподозрить у больного?

Задача №4

У больной В. 21 год, на верхушке выслушивается нежный не постоянный систолический шум. Как можно интерпретировать эти данные?

Задача №5

Во 2 межреберье справа от грудины пальпируется систолическое дрожание. Где и какой шум услышит врач у больного? Куда он будет проводиться?

Задача №6

В отделение поступил больной С. с жалобами на сильные головные боли, которые длятся 2-е сутки, головокружение, рвоту, ухудшение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, на боли в области сердца, АД 210/104 мм рт.ст.

Что с больным?

Задача №7

При обследовании больной А., 25 лет, было выявлено повышение АД до 156/92 мм рт.ст. У больной имеется ожирение. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено.

Как Вы оцениваете цифры АД?

Задача №8

Поступил больной Д., 42 лет, с жалобами на головную боль, сердцебиение, боли в области сердца. Резкое ухудшение отмечает по утрам. Цифры АД 194/115 мм рт.ст. Раньше обследовался в клинике, патологии со стороны почек, ЦНС, сердца, эндокринных желез не обнаружено, болен в течение 10 лет. В настоящее время выявлена гипертрофия левого желудочка, изменение глазного дна, ишемическая болезнь сердца.

Как Вы оцениваете цифры АД?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Ее основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить адекватное владение научной информацией. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:

1) самостоятельная работа;

2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.

Обсуждение реферата проводится на практическом занятии.

Тематика НИРС:

1.Инфекционный эндокардит.

2.Фонокардиография, эхокардиография.

3. Врожденные пороки сердца.

4. «Симптоматические артериальные гипертензии».

5. Нагрузочные пробы в кардиологии.

6. Факторы риска ИБС.

Занятие №15

Тема: «Симптоматология заболеваний органов пищеварения (гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холециститов, хронических панкреатитов, гепатитов, цирроза печени). Клиническая картина. Методы диагностики».

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы:Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация. На основании полученных данных можно дать полную аускультативную оценку деятельности сердца, диагностировать пороки сердца, выявить аритмию и др.

4. Цели обучения:

- общаяобучающийся должен обладать ОК и ПК: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-4; ПК-5;

- учебная:

знать социально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения, права пациента и врача Методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований терапевтических больных. Выявлять у больных основные патологические симптомы и синдромы заболеваний на основе медико-биологических дисциплин, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях;

уметь анализировать и делать практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска), влияющие на состояния физического и психологическое состояние пациента. Применять морально-этические нормы врачебного поведения.

Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни. Проводить исследования больного терапевтического профиля на основе современных методов клинического, лабораторного, инструментального обследования больных;

владетьнавыками использования на практике оценки факторов риска, влияющих на физическое и психическое состояние пациента, навыками проведения объективного обследования больного, постановки предварительного диагноза на основании результатов клинических, лабораторных, исследований, навыками сопоставления клинических и морфологических данных выявлять патологические синдромы.

5. План изучения темы: