Глава 3. Послеоперационная реабилитация глухих детей

с кохлеарным имплантом

Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от возраста ребенка, возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью); интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, а также индивидуальных особенностей ребенка. В целом, слухоречевая реабилитация у детей с КИ включает следующие компоненты:

1. Точная настройка процессора КИ

2. Развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ

3. Развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей, начинают с развития доречевых вокализаций)

4. Развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью)

5. Развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей)

6. Развитие невербального интеллекта (у детей младшего и среднего возраста)

7. Психологическая работа с ребенком и его близкими

С точки зрения организации и результатов слухо-речевой реабилитации все дети с КИ делятся на 2 основные группы:

1. Постлингвальные (позднооглохшие) пациенты (ПЛП) - дети и подростки, потерявшие слух после овладения речью. Эти пациенты имеют наилучшие результаты в относительно короткий срок.

2. Долингвальные пациенты (ДЛП) - дети, потерявшие слух до овладения речью. Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:

• дети, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети, потерявшие слух в период овладения речью (1-5 лет, перилингвальный период). У этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем больше возраст, в котором был потерян слух, и чем меньше интервал времени между потерей слуха и имплантацией. Сюда также относятся дети, имевшие остатки слуха и постоянно использовавшие слуховой аппарат с раннего возраста.

• дети, не имеющие слухового опыта. Результаты зависят от возраста, в котором проведена имплантация:

- имплантация в возрасте до 3-х лет - дает хорошие результаты при правильной организации реабилитации и сохранности интеллекта у ребенка;

- имплантация в возрасте 3-7 лет - результаты от умеренных до хороших в зависимости от возраста имплантации, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового и речевого развития на момент имплантации, состояния памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы, организации процесса реабилитации;

- имплантация в возрасте 7-15 лет - результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;

- имплантации в возрасте старше 15 лет - ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития, но при правильном понимании возможностей, которые дает КИ данному пользователю и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки, и улучшается качество жизни. Если глухой хорошо владеет "чтением с губ" и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает восприятие речи.

- дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухо-речевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплантации и других перечисленных выше факторов. Кроме того, в этом случае особую проблему представляет создание речевой среды для ребенка, необходимой для развития у него речи. Важно также понимание родителями того, что КИ способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми и их готовность решать возникающие проблемы.

При реабилитации детей с КИ используются методы, которые разработаны для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты. Полезны также приемы работы, используемые для детей с сенсомоторной алалией. Однако в слухоречевом развитии детей с КИ есть особенности, которые необходимо учитывать, приступая к реабилитации такого ребенка. Необходимо учитывать эти особенности при занятиях и общении с ребенком, создавать оптимальные условия для развития у него слуха и речи.

3.1. Восприятие звуков ребенком с кохлеарным имплантом

Особенности слухового восприятия детей с КИ определяются 3-мя основными причинами:

• искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему,

• несформированностью (и/или нарушением) центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего, в первые годы после имплантации.

• мензуральным восприятием - кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве и восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков.

Особенности восприятия речи и звуков ребенком с кохлеарным имплантом

1. Звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему, искажены, поэтому даже позднооглохшие дети сначала не узнают знакомые слова и звуки. Однако, в речевых сигналах, передаваемых КИ. содержится вся лингвистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы дети научились это делать. Дети, которые использовали слуховой аппарат, также сначала не узнают знакомые слова и звуки и должны учиться слышать заново.

2. Из-за того, что звуки и речь, передаваемые КИ, искажены, дети и после обучения слышат не так четко, как нормально слышащие. Это приводит к тому, что даже после длительного использования КИ они медленнее обрабатывают речь, процесс слушания требует от них напряжения, они плохо понимают речь в шумных условиях

3. Даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, пороги слуха ребенка составляют 25-40 дБ и соответствуют 1 степени тугоухости, что затрудняет восприятие наиболее тихих частей речи - окончаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

4. У детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому на начальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам, а позднее привлекать его внимание, когда к нему обращаются.

5. Ребенок плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки или определить идет звук спереди или сзади, если не видит источник звука.

6. Ребенок плохо воспринимает речь, если говорящий находится сзади и с противоположной стороны от импланта, особенно в первый год использования импланта.

7. Если ребенок не имел слухового опыта, то он медленно научается обнаруживать и различать звуки.

8. Ребенок плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении нескольких людей, при обращении к детям при групповых занятиях) и не привлечено его внимание

9. После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (3-12 мес.), и по состоянию слуха они приближаются к детям с 1 степенью тугоухости. При этом состояние развития восприятия речи на слух и собственной речи у них, как у глухого ребенка. На первый план при этом выступают трудности запоминания речевого материала, нарушения слухового внимания. Ребенок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Все это результат несформированности у ребенка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры мозга до имплантации не получали информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребенок, тем более это выражено. По существу, после имплантации такой ребенок является ярким примером центральных расстройств слуха и напоминает детей с сенсорной алалией. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребенка развиваются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2-3-х лет. Если у ребенка есть сопутствующие расстройства нервной системы (например, общее нарушение внимания в синдроме минимальной мозговой дисфункции) и поражение слуховых центров мозга, то эти нарушения сохраняются дольше.

10. Окружающие шумы и реверберация очень мешают ребенку узнавать и запоминать речевые сигналы и звуки окружающей среды. Классные помещения - это помещения с высокой реверберацией (отражением звуков от стен) и уровнем шума.

11. С помощью КИ ребенок может воспринимать музыку. По оценке позднооглохших взрослых они очень хорошо воспринимают ритм музыки. Сначала они не узнают знакомые песни, затем делают это хорошо и даже понимают слова песен. Многие подростки с удовольствием начинают слушать современную музыку и песни сразу после включения процессора. Некоторые сами слушают любимые песни, для того чтобы быстрее научиться понимать речь с КИ. Музыкальные произведения, в которых нет четкого ритма, а главное это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются хуже. Взрослые пациенты говорят, что она звучит совсем по-другому, и не узнают ее. Постепенно улучшается восприятие и такой музыки. Развитие восприятия такой музыки надо начинать с прослушивания произведений, исполняемых одним инструментом. Лучше всего воспринимается пианино и гитара. Наиболее сложно воспринимать оркестр.