Топографическая и структурная модель личности

Структурная модель психической жизни складывалась и претерпевала изменения на протяжении всей научной деятельности Фрейда;

она доказала свою плодотворность в качестве базовой модели неврозов, психозов и расстройств личности пограничного уровня;

вызвала к жизни новые системы психоаналитической терапии и пересмотр самих основ психоанализа, его метапсихологии;

получила свое дальнейшее развитие в учении об идентичности в теориях психологии Я и теории объектных отношений.

В известном смысле теоретические усилия по построению струк­турной модели могут быть поняты в свете движения научной мыс­ли, направленного на преодоление постулата непосредственности в психологии. Напомним, что согласно постулату непосредствен­ности причина всегда однозначно определяет следствие, а внешнее воздействие — вызванный им эффект. Кстати сказать, именно с об­суждения психофизического закона Фехнера и начинает Фрейд свою знаменитую работу «По ту сторону принципа наслаждения». Струк­турная, как и предшествующая ей топографическая, модель позна­ния законов движения психической жизни стремится, таким обра­зом, обнаружить своего рода опосредующие переменные между травматическим событием, лежащим вне психического (биологи­ческой слабостью или дурным отношением родителей), и разру­шительными его последствиями в виде невротического конфликта и вытекающими из него симптомами. Опосредующее звено - это структура и как таковая она представляет собой более высокий уро­вень организации психического, чем гомогенное бессознательное.

Топографическая модель является первым шагом в этом направ­лении, предполагая различение трех областей психического про­странства: Бессознательного (Б), Предсознания (П), Сознания (С).

Термин «топика», или теория мест (с греческого), принадлежит философскому языку со времен античности, У древних греков, и прежде всего у Аристотеля, он обозначал разделы в логике или ри­торике, из которых выводятся предпосылки рассуждения. Гипоте­за о существовании психической топики возникла у Фрейда в связи с идеями современной ему медицинской науки, в частности, с ала-томо-физиологической теорией мозговой локализации психических функций. Однако в отличие от узкого локализационизма, господ­ствовавшего в современной Фрейду неврологии, топика фрейдов­ской модели не только определяла место и границы каждой из вы­деленных систем, но и наделяла их разным внутренним устройством, разными функциями и выводила законы их движения, взаимодей­ствия. Так, между областями существуют границы, на страже кото­рых стоят Цензоры, а это значит, что проницаемость границ стро­го регулируется, а следовательно, и свобода перемещения, мигра­ции и эмиграции из одной области в другую, изменяется от полной непроницаемости до прозрачности. Психические образования не закреплены навечно каждое на своем месте; родившись в одной области, название которой Б, они в соответствии с некоторыми сво­ими признаками могут мигрировать в область П, но в область С путь им прегражден. Или же другие примеры, приводимые Фрей­дом в «Психопатологии обыденной жизни»; несуразности, значе­ние которых при усилии удается расшифровать, перевести через границу Предсознательного и поселить в области Сознаваемого.

Материал, из которого построено Б, - нечто неопределенное, несвязанное, архаическое, сноподобное, то текучее, то сгущающее­ся, то конденсирующееся, не знающее времени и пространства, бес­сознательное, или первичные процессы, а проще говоря, любые же­лания, фантазии и мечты, самые заветные и самые запретные; в этой области странные законы и порядки, а точнее сказать, в этой стра­не или области они отсутствуют вовсе, тут диктаторски правит бал Само Удовольствие (Самоудовольствие, возможно, более подходя­щий термин). В области С порядки совсем другие (порядок, поря­док и еще раз порядок!), название этого порядка - принцип реаль­ности, постижение его дается с трудом, следуют ему «из-под пал­ки» Родителей и других Авторитетов, захвативших и прочно удер­живающих в своих руках власть. Хотя, погодите, все не так-то про­сто, как хотелось бы правителям С: налетят их соседи из края Б, чудовища, которых породил сон разума, и зашатаются постройки страны С и начнут рушиться! Вот страху-то нагонят! Надо бы для обороны от них, обеспечения безопасности и порядка построить более сложную и оснащенную современным оружием систему. Вот так, логично, твердо, взвешенно, обоснованно и рассудительно, го­ворят жители области С, такой у них язык.

Прислушался к их советам Фрейд и создал Вторую топику - Структурную модель. Теперь оставим язык метафор из страны Б и изложим суть этой модели сухим языком С.

По мысли Ж.Лапланша и Ж.Б.Понталиса, изложенной ими в «Словаре по психоанализу», одной из главных причин нового по­нимания структурных отношений внутри психического аппарата стало «открытие в процессе построения личности роли различных способов (само) отождествления, а также тех устойчивых образо­ваний, которые в итоге этих (само) отождествлений внедряются в личность (идеалы, критические инстанции, образы Я)» [6. - С. 524]. Иными словами, появлению структурной модели во многом содей­ствовало открытие роли идентификаций в построении образа Я, значение которой авторы в первую очередь видят во внутренней дифференциации Я, усложнении его внутренней структуры; кроме того, саму идентификацию они предлагают рассматривать в каче­стве одного из механизмов построения личности.

Рассмотрим структурные компоненты этой новой модели: Оно, Я и Сверх-Я. Оно представляет собой полюс влечений в личности и по своим свойствам совпадает с областью Бессознательного в то­пографической модели; Я становится носителем интересов лично­сти в целом, со всеми ее либидозными, агрессивными и нарцисси­ческими устремлениями, инстанцией регуляции отношений с двумя другими структурами посредством защитных механизмов. Сверх-Я рассматривается в качестве вместилища интериоризованных родитель­ских требований и запретов, как орган, инстанция суда и критики.

В порождении болезненных внутренних конфликтов фрейдов­ский ранний психоанализ решающую роль отводил противостоя­нию структур Оно и Сверх-Я. Но с открытием группы самостоя­тельных и относительно независимых от Ид влечений Я к самосо­хранению обозначилось еще одно поле битвы бессознательных сил: между нарциссическим Я с его инстинктивной потребностью в поддержании самоуважения и сурово-карающими функциями Супер-Эго, провоцирующими муки совести, бессознательную вину и стыд. В дальнейшем именно на изучение конфликтов «Человека трагиче­ского» (как назвал нарциссическую личность X. Кохут) психоана­лиз направит свои усилия.

Своими поздними работами Фрейд наметил основные направ­ления изучения структурной организации Сверх-Я, предположив, в частности, что в ходе развития Я благодаря смешению агрессив­ных и либидозных импульсов область Сверх -Я дифференцируется, и в дополнение к Я-Идеалу образуется новая структура, более мяг­кая, терпимая и заботливая, чем Карающее Супер-Эго. Ж. Лампль де Гроот назовет ее позже «Идеал-Я», по смыслу приписав ей свой­ство служить источником и хранилищем детской мечты об идеаль­ных родителях - добрых, терпимых и совершенных, которые все могут, все понимают и все терпят. Подобные мечты о совершен­стве в качестве идеальных представлений воздействуют в дальней­шем на развитие собственной жизни двояко: они направляют и сти­мулируют ребенка к преодолению собственного несовершенства, но они же косвенно удостоверяют его актуальную неполноценность и заставляют обесценивать свои реальные способности и достиже­ния (Д. Айке).

Эти идеи не только оказали существенное влияние на развитие представлений о структурной организации Я, но и послужили толч­ком к принципиальным дополнениям к традиционной аналитичес­кой технике интерпретации, понимаемой в значительной степени рационалистически. Стало очевидным, что для благотворного воз­действия недостаточно чисто рациональной интерпретации, паци­ент нуждается в интроецировании и поддерживающих, и реалисти­ческих аспектов образа аналитика в противовес фантазийно угро­жающим и запрещающим, доставшимся ему в наследство. В этой связи Дж. Стрэчи предлагает понимать позитивные терапевтичес­кие изменения как следствие процесса «мутационной интерпрета­ции», благодаря которой пациент интроецирует функции вспомо­гательного Супер-Эго аналитика, реалистически отличая его от фантастического архаического Супер-Эго [1. - С. 92]. X. Кохут так­же подчеркивает необходимость сочетания интерпретативной тех­ники с эмпатическим эмоциональным откликом, благодаря кото­рым нарциссический пациент через механизм «трансмутирующей интернализации» становится способным «реставрировать» дефици-тарность Я. В качестве иллюстрации этой важной для всей дальнейшей пси­хоаналитической теории идеи обратимся к статье Фрейда, в рус­ском переводе названной «Зависимости Я». Литературный стиль Фрейдовского эссе чем-то неуловимо напоминает стиль трактата средневекового алхимика: возьмем щепотку лишнего либидо (ра­створенные нагрузки Оно), перенесем их в Я в виде первых иденти фикацийпротивопоставляющих себя Я в форме Сверх-Я, о время как окрепшее Я позднее может проявлять больше устой­чивости против таких влияний идентификации. Далее Фрейд назы­ваеи первые идентификации, составляющие Сверх-Я, «наследника­ми Эдипова комплекса и потому самыми грандиозными объекта­ми» Затем на примере меланхолии он раскрывает садистический, смертоносный характер Сверх-Я, порождающий в Я невыносимое чувство вины, защититься от которого Я может только обратив­шись в манию. Оно, со своей стороны, предъявляет Я не менее убий­ственные требования. Как же выжить бедному Я? Вот рецепт от поктора Фрейда: «Опасные инстинкты смерти лечат в индивиде различным образом; частично обезвреженные смешением с эроти­ческими компонентами, частично в виде агрессии отвлеченные на­ружу, они, конечно, большею частью беспрепятственно продолжа­ют свою внутреннюю работу... Я ведет себя, собственно говоря, так, как врач во время аналитического лечения: принимая во внимание реальный мир, Я предлагает Оно в качестве объекта либидо самое себя, а его либидо хочет направить на себя... Я старается остаться в добром согласии с Оно, изображая видимость повиновения Оно, затушевывает конфликты между Оно и реальностью, а где возмож­но, и конфликты со Сверх-Я, часто поддается искушению стать угод­ливым, оппортунистичным, лживым». Поставим здесь точку, что­бы окончательно не утомить бедного читателя; однако замысел наш прост: давайте попробуем вместе разгадать, расшифровать, растол­ковать этот текст, как будто нарочно затуманенный, чтобы не стать достоянием «непросвещенного».

В цитируемой работе Фрейд наметил контуры ряда идей, разви­тием которых еще долгие годы будут заниматься его реформаторы. Это идея смешения (читай: взаимодействия) влечений смерти и либидозных влечений в идентификации в качестве лекарства от ме­ланхолии; это идея взаимодействия как такового как принципа но­вого научного мышления, который позже его оппонент Курт Ле­вин назовет галилеевским, противопоставив его статическому копернианскому; это идея преобразования и развития в противовес стагнации, фиксации и прочих навязчивых повторений, символи­зирующих безысходность смерти. Нам представляется важным под­черкнуть, что в основу функционирования системы как целого по­ложена идея взаимодействия трех инстанций как частей этого цело­го; кроме того, внутри этих инстанций выделены более дробные об­разования, в частности Я-идеальное и Идеал-Я, что предполагает усложнение функционирования системы за счет подключения к межсистемным связям внутрисистемных отношений. Системный характер связей Фрейд называет отношениями зависимости [15. -С. 382], понимая под этим возможность подсоединения либидозных влечений (т.е. положительно эмоционально окрашенных и облада­ющих побудительной энергией) к реализации целей неэротической природы, стимулирующих Я к действиям приспособительного ха­рактера. «Я обогащается при всяком жизненном опыте извне» [15 -С. 389].

Мы находим в этом тексте намеки на будущую концепцию само­идентичности, строить которую (мы имеем в виду самоидентич­ность) личности придется, преодолевая внутреннюю борьбу разно­направленных и противоречивых сил в Я, сдерживая силы дезин­теграции разными маневрами и ухищрениями (интрапсихическими защитами и манипуляциями). Фрейд подает надежду, полагая, что наряду с карающими функциями Сверх-Я способно выполнить и спасательные, защитные функции, выступая заместителем Отца-Защитника, Провидения, Судьбы,

Помощниками Я в этой борьбе выступают чуть не выпущенные нами из виду вторичные процессы, которым Я доверило организа­цию восприятия и мыслительных процессов, соотнесение их с ре­альностью с целью проверки и уточнения, контроль за моторными разрядками иррациональных влечений Оно и Сверх-Я. Поставив инстинктивную «природную» силу на службу безбоязненного и за­интересованного исследования гетерогенной топики не только внутрипсихического пространства, но и пространства межличностных отношений реальной жизни, Я активизирует не разрушительные, а творческие потенциальные резервы и использует их не только ради собственного исцеления, но и для нормализации отношений с ок­ружающей Я действительностью.

Возможно, с помощью психоанализа путешествие Я закончится выздоровлением, и там, где царило Оно, Я найдет свое достойное место. А пока мы будем знакомиться в следующей главе с перипе­тиями дальнейшей судьбы фрейдовских идей, нам остается дове­риться будущему и «ждать и надеяться», как заканчивал свое пове­ствование-путешествие один из любимых героев моего детства, граф Монте-Кристо.

Организация психоаналитического процесса (сеттинг) и основные аналитические процедуры

В своей книге «Введение в психоанализ» Фрейд дает описание невроза и механизма выздоровления в формулах теории либидо, он пишет: «Невротик неспособен к наслаждению, потому что его либидо не направлено на объект, и он неработоспособен, потому что очень много своей энергии должен тратить на то, чтобы сохра­нить либидо в состоянии вытеснения и защищать себя от его напо­ра. Он стал бы здоровым, если бы конфликт между его Я и либидо прекратился, и Я опять могло бы распоряжаться либидо. Таким об­разом, задача терапии состоит в том, чтобы освободить либидо от его временных, отнятых у Я привязанностей и подчинить его опять Я».

По мысли Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе -преобразование бессознательного в осознаваемое. Для исчез­новения симптомов надо осознать свое сопротивление, защищаю­щее нас от освобождения неприемлемых импульсов. Мы должны постепенно открывать и понимать, что инстинктивные влечения являются составной частью нашей душевной жизни, что они не так опасны и разрушительны, как нам казалось, когда мы были малы и бы, и теперь, будучи взрослыми, мы можем использовать имею­шиеся у нас силы более осознанно, избирательно, более конструк­тивно и зрело. Наконец, мы можем попытаться найти новые спосо­бы взаимодействия со старыми тревогами. Такой радикальный рост сознания, естественно, требует длительной, интенсивной работы и терапевта, и пациента.

Предварительное интервью

В предварительном интервью, которое может занимать несколь­ко сеансов, главной задачей является обследование пациента, позво­ляющее оценить его пригодность для психоаналитического лече­ния и возможность психоанализа для него. Согласно ортодоксаль­ной точке зрения, пациенты с психотическим уровнем нарушений, «трудные» пациенты пограничного уровня расстройств, в число которых включают и пациентов с нарциссической организацией личности, не обладают достаточно эластичным и структурирован­ным Эго, чтобы выдержать нагрузки психоанализа без грубых на­рушений поведения и декомпенсаций. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассо­циациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раз­двоения на переживающее, чувствующее Я и Я-наблюдающее. Ана­лиз пациентов с серьезными личностными расстройствами, у кото­рых повреждены функции тестирования реальности, прежде всего в части недостаточно ясного различения границ Я-Другой, со слабым Эго, предоставляющим в их распоряжение архаические мало­эффективные защитные механизмы, и нарушением самоидентично­сти составляет известный риск как для терапевта-аналитика, так и для пациентов. Однако современный психоанализ далеко ушел от фрейдовской точки зрения на психотерапевтическую безнадежность «трудных» пациентов. Учитывая чрезвычайную распространенность пограничных личностных расстройств, коморбидных самому широкому кругу психиатрических диагностических категорий от аддикции до аффективных нарушений), корректная постановка вопроса может заключаться в необходимости применения специальной диагностической процедуры, в случае если возникают со­мнения в невротической природе заболевания. Наиболее разрабо­танной из известных и апробированных процедур считается струк­турное интервью О. Кернберга [5. - С. 11]. Вне этой специальной процедуры можно рекомендовать воспользоваться примерным пла­ном клинической беседы, разработанной Н. Мак-Вильямс.

Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования пред­полагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслу­шивание ответов.

Первый блок вопросов. Вопросы предполагают прояснение не­обходимой для начала лечения информации:

имеет ли пациент диагносцированные органические расстрой­ства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;

обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;

цель его обращения в данный момент, т.е. каковы его сегодняш­ние жалобы и проблемы, степень их остроты - не нуждается ли па­циент в медикаментозной помощи;

очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние те­рапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суици­дальных мыслей, намерений или попыток; следует обратить вни­мание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.

Подчеркнем, что вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы; они не должны «выстреливать­ся», от них терапевт скорее отталкивается (как от картинок ТАТ), и у пациента тогда появляется ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной виде­ния ситуации и оказании ему наиболее адекватной помощи - для того и готовы его выслушивать. Вместе с тем опытный терапевт скоро обнаружит существенный диагностический материал отно­сительно психиатрического статуса пациента, состояния его интел­лектуальных процессов: памяти, распределения-концентрации вни­мания, четкости и ясности-расплывчатости, соскальзываний и не­целенаправленности; что может относиться преимущественно к на­рушениям познавательных процессов, а что распространено на оценку его Я.

Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения па­циента именно к данному виду терапии и конкретному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иног­да абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной тера­певтической системы и может даже отождествлять психоанализ с ясновидением). Помимо необходимых по этому поводу разъясне ний, которые предоставляются пациенту, серьезное внимание уде­ляется пониманию скрытых или явных терапевтических предпоч­тений пациента: говорят они о его зависимо-внушаемой или рацио­нально-прагматической установке; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует что-то неладное в нем самом, в его отно­шениях с людьми. Кроме того, терапевт может понять, каковы са­мые общие установки пациента в отношении факта обращения за помощью. Нарциссические пациенты обычно долго колеблются, «выжидают до последнего» и после заключения терапевтического контракта выказывают большой скептицизм по поводу самой те­рапии, предыдущего опыта, нерадужных ожиданий от своего тепе­решнего обращения и т.д. Каковы надежды пациента на избавле­ние от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возмож­ных последствий для жизни, ее реальных изменений?

Третий блок вопросовпозволяет вести беседу по поводу самой личности пациента:

как он мог бы представить себя терапевту для облегчения пони­мания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день;

каким, по его мнению, видят его другие люди;

что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно опереться в терапевтической ра­боте с ним;

что его беспокоит в себе самом, каким человеком он себя считает.

Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки анали­тической и рефлексивной работы и перспективы их развития в те­рапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; сте­пень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное виде­ние себя.

Четвертый блок вопросовкасается людей ближайшего окруже­ния пациента:

каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья;

не мог бы он так описать их портреты, чтобы позволить тера­певту познакомиться с ними;

присутствуют ли в его жизни, как ему кажется, близкие отноше­ния, интимные (в обоих смыслах слова);

семейное положение и отношения в семье;

есть ли у пациента недоброжелатели или враги;

как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом.

Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональ­ный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают прояснять­ся устойчивые паттерны отношения к себе и другим, индивидуаль­ные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совла-дания с тревогами (кошенговые механизмы).

Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существен­ной проблемы - как жить дальше? К моменту окончания диагно­стической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться [5], а терапевт и пациент уже имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на при­мере их собственного общения прояснились некоторые из привыч­ных способов видения и понимания пациентом самого себя и дру­гих, специфика его личностной организации, так же как и характер психопатологии.

Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпрета­циям становится более или менее ясно, можно ли работать с паци­ентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоцио­нальные реакции, при этом связь организационных вопросов с глу­бинными личностными проблемами самим пациентом не осознает­ся. К главным организационным вопросам относятся обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, вре­мени, частоте, регулярности сессий, приблизительной длительно­сти общего курса, оплате, а также информирование пациента о не­которых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или в кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций - прояснения, проб­ной интерпретации).

Постепенно вырисовывается перспектива рабочего альянса с па­циентом или, напротив, открывается картина довольно нереалисти­ческих, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно мешает рабочим отношениям с терапевтом, а в ко­нечном счете делает невозможным движение к терапевтической цели.

Рассмотрим небольшой пример, иллюстрирующий роль контрак­та в качестве экрана для проекций личностных проблем. Пациент­ка (назовем ее А. Е.) в течение полугода дважды в неделю проходит психоаналитическую терапию. Обращение к терапевту вызвано расстроенными отношениями с мужем - «живем, как чужие». А. Е. считает виноватой себя, так как «в последнее время стала резкой, не могу держать себя в руках». Запрос к терапевту формулируется в тех же выражениях: «помогите держать себя в руках». В первые по­сещения, затем на протяжении полутора месяцев состояние было нестабильным, пациентка временами производила впечатление пол­ностью дезорганизованной, теряла тему разговора, забывала сло­ва и фразы, произнесенные 5-10 минут назад, при этом старатель­но улыбалась, стремилась понравиться и произвести впечатление. На этом фоне особенно заметно выделялась ее озабоченность соб­ственным удобством: А. Е. активно изменяет терапевтическое про­странство и свое место в нем (если дует от окна или мешает яркий свет, пациентка легко находит более комфортное положение); в бе­седе с терапевтом контролирует произносимые фразы, сглаживает резкие интонации. Историю жизни анализировать последователь­но и связно не удается; спонтанно и вне всякой связи друг с другом всплывают то одни фрагменты, то другие, то из прошлого, то из настоящего. Разительные изменения начали происходить после того, как пациентка позволила себе заплакать. «Я так от всего устала... а здесь мне хорошо, комфортно... я знаю, что вы меня не оценивае­те... я здесь могу расслабиться... я хожу к вам, чтобы получать удо­вольствие... вот и все... я всегда планировала свою жизнь, жизнь мужа и сына, я так устала от такой жизни... а здесь мне спокойно... хочу получать удовольствие и ни за что не отвечать» (фрагменты фраз пациентки взяты из разных сессий в хронологической после­довательности). Эпизоды оперативной «амнезии» прошли полно­стью, ясно обозначилась тенденция избегания проработки неприят­ного - пациентка либо начинает плакать («после этого сразу легче становится, я как будто оттаиваю»), либо замолкает «со значени­ем» - образ Скарлетт с ее знаменитой фразой «Я не буду думать об этом сегодня...» пациентка привела по аналогии с собой. Одна из традиционно неприятных тем связана с особенностями психотера­певтических отношений, в частности, упорным стремлением паци­ентки сохранить двухразовую регулярность посещений при регу­лярном переносе времени или дней встречи. Во время одной из на­ших последних конфронтации происходит следующий диалог:

Е.Т. (подхватывая тему): Кажется, что на терапию вы ходите не потому, что она вам действительно вот так нужна, а ради удоволь­ствия.

А. Е. (радостно): Ну конечно! Именно! А в той жизни я все делаю, потому что должна! А здесь я ничего не должна, а все делать должны вы, а я просто расслабляюсь и получаю удовольствие! (говорит с яв­ным удовольствием, долей вызова и кокетливой полуулыбкой).

Е.Т.: Похоже, на терапию вы ходите, как другие в бордель.

А.Е. (закатывается в смехе, хохочет довольно продолжительпо — обычно пациентка позволяет себе только улыбку, - затем, все еще хохоча, подносит руки к вискам, затылку, как бы надавливая на голо­ву): Охххх, ну и ну, даже голова заболела!

Комментарий к примеру. В данном фрагменте проявляются черты личности гистрионного типа, гиперэмоциональной, с выраженными расщеплением, вытеснением, отрицанием, проективными идентификациями сексуальности, контроля и инграциации. Взаимодействие с терапевтом переполнено, таким образом, силь­ными иррациональными побуждениями примитивного уровня, а вы­работка «разумного» терапевтического альянса затруднена. По об­щему контексту данных есть основания предполагать пограничную (нарциссическую) личностную организацию.

Прогноз: в силу того что выработка рабочего альянса проходит с большим трудом, вероятность преждевременного прерывания те­рапии высока. Пациентка стремится удержать контроль терапев­тических отношений за собой, что дает ей необходимую уверенность в себе и чувство расслабленного удовольствия одновременно; не исключено нарастание садо-мазохистических тенденций.

Психоаналитический сеттинг

Обратимся к обсуждению самого психоаналитического сеттин­га, рассмотрим, как строится ситуация проведения психоанализа.

На первый взгляд кажется, что от пациента требуется совсем немного - просто свободно ассоциировать, говорить то, что при­ходит в голову, какими бы тривиальными или ужасными ни были его мысли или желания, отбросив защиты и сопротивление. Пред­полагается, что, поскольку инстинкты обладают мощным энерге­тическим зарядом и блокированы защитами, чтобы не допустить их появления в сознании, свободные ассоциации смогут «канали­зировать» мысли, желания, фантазии бессознательного. Положение «на кушетке» будет способствовать быстрому регрессу к инфантиль­ным страхам и симптомам. Чтобы продолжать работу, несмотря на их террор, терапевт развивает рабочий альянс с рациональной частью Эго пациента, опираясь на осознанное намерение пациента избавиться от страдания. Благодаря перенесению пациент становится способным вспомнить и пережить в деталях детские сны, грезы и желания, даже если этот материал содержит угрожающие импуль­сы. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позво­ляет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоми­наниях, но и в отношении к врачу. И вот здесь-то, по мысли Фрейда, разыгрывается битва между пациентом и врачом: первый хотел бы воспроизвести старые конфликты со старыми концовками, второй же, используя все душевные силы пациента и всю меру своего влияния на пациента, хотел бы заставить его принять другое решение.

Вот, в сущности, какими простыми словами можно описать, по Фрейду, план психоаналитической терапии (здесь и в последующем термины «психоанализ» и «психоаналитическая терапия» будут ис­пользоваться нами как синонимы). А как строится и разворачива­ется такая терапия? Современные представители психоаналитиче­ского направления (в широком смысле этого слова) предлагают сле­дующую схему.

Психоаналитическая терапия может быть определена по своей конечной цели, как это было показано ранее. Итак, единственной целью психоанализа является увеличение силы Эго по отношению к Cynep-Эго, Ид и внешнему миру. Психически здоровый или вы­лечившийся посредством психоанализа человек - это человек, ста­новящийся в новое отношение к своему бессознательному - там, где было Оно, должно стать #, согласно крылатому определению Фрейда. Р.Гринсон дает определение психоаналитической терапии в качестве каузального метода лечения невроза: «Цель ~ разреше­ние невротического конфликта пациента, включающего инфантиль­ный невроз, который служит краеугольным камнем взрослого нев­роза. Разрешение невротического конфликта означает воссоедине­ние с созйательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бессоз­нательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине» [3.-С. 29].

Уже Фрейд подчеркивал двойной временной «фокус» психоана­лиза, который к тому же является весьма подвижным и условным. «Фокусом» психоанализа являются невротические симптомы, на которые в настоящем жалуется пациент, и в этом смысле терапия направлена на облегчение и избавление от симптомов. Однако пред­полагая, что корни этих симптомов возникли из прошлых вытес­ненных обстоятельств, психоаналитик обращается к прошлому па-циента, как Маг и Волшебник вызывает его, заставляет оживать ото прошлое; для этих целей разработан особый ритуал, создается и специально организуется пространство и время «сеанса») распре­делены роли и даже отчасти написан сценарий. Что имеется в виду, можно пояснить с помощью метафоры, сегодня достаточно распро­страненной. Роль режиссера изначально предназначена аналитику, который определяет свое местонахождение приблизительно так, как это делает заботливый и немного сверх нормы контролирующий родитель, чтобы ребенок всегда мог быть доступен его бдительно­му оку; роль волшебной палочки выполняет, безусловно, знаковый элемент аналитической ситуации - «кушетка»; взрослый человек, уложенный на спину на кушетку, - согласитесь, это уже совсем дру­гой человек, это - не «существо, прямоходящее и о двух ногах». Человек на кушетке - это человек, сразу низведенный со своего пье­дестала человека Взрослого и Разумного, «он низверженный, по­верженный, насильно удерживаемый кем-то могущественным, в руки которого он себя отдает, во власть... которого попадает... хочет попасть... боится неизвестности... темноты... тишины... Чу!.. Чьи-то лица начинают медленно проступать, как на экране, сначала не­определенные, размытые... они шевелят губами, но голоса их дохо­дят как сквозь вату... они что-говорят, но язык их мне незнаком... они приближаются, как тени, все ближе.., Какие они огромные... ближе... Что они делают?!. Страшно!!! Ой... только не делайте это со мной! Ужас!!! Я - не хочу - на это - смотреть! Хочется закричать, но, как во сне, крика не слышно... Где Ты?.. Где Я?.. О-о-о-о-о! Кто-нибудь! Помогите!!! Скажите хоть слово! Хоть полслова!» (Молча­ние будет ему ответом.)

Ну что, кто первый в очереди на психоанализ?

Конечно, представлена специально гиперболизированная кар­тина, возможно, чересчур субъективно воссоздан эффект фрустра­ции, воспроизведение которого становится вполне реальным при определенной сценографии психоаналитического сеанса как риту­ала с заранее просчитанным эффектом. Нельзя сказать, что весь процесс спрогнозирован и неизменно воспроизводим по воле ана­литика-режиссера. Как писатель, выпустивший своих героев из-под пера, в какой-то момент становится не властным над ними, а, на­оборот, они направляют его перо, так и аналитик, запустивший этот процесс, в какой-то момент теряет власть и ощущает себя ведомым своим пациентом (в переносе-контрпереносе, например), запутав­шимся, не знающим, куда идти; вслушиваясь в слова, интонации, неуловимые на первый взгляд душевные движения пациента, внут­ренне запрашивает у него помощи, полагаясь больше на инсайты самого пациента, чем на собственные интерпретации; вдруг начи­нает угадывать в словах (скорее за или под ними) смутный смысл чувств, которые пациент, как немтырь, пытается до него донести, временами ощущает себя самого далеко за пределами терапевти­ческого кабинета, в своем мире «забытого, казалось бы, давно из­житого, "заглаженного", ставшего давно и невидимым и неслыши­мым, а тут вдруг... Карту бы мне, карту, чтобы понять, где я... в какой стране? Что за странные люди здесь живут?.. Почему мне не­знаком их язык? Что это - Солнце? Луна?.. Сумерки?.. Сколько же времени я так сижу? Не пора ли уже заканчивать сеанс? Надо бы сказать пару слов, чтобы встряхнуться, да и пациент, не дай Бог, не подумал бы, что я помер или уж совсем не слушал его. ...Да, что касается ваших последних слов, я бы полагал... Ну и т.д.».

Итак, кто здесь первый в очереди на роль аналитика?

После лирического отступления, целью которого было эмоцио­нальное вовлечение читателя в приблизительную атмосферу пси­хоаналитического сеанса, вернемся к более трез