Процесс осуществления изменений

Систематизации когнитивной активности и ее четкому структу­рированию придается решающая роль в терапевтических измене­ниях, однако на сегодняшний день признается, что основными ком­понентами эффективной терапии являются сочетанное вызывание в рамках психотерапевтической структуры горячих мыслей и эмоции и предоставление пациенту возможности проверить эти мысли на соответствие действительности. Этот процесс моделируется неза­висимо от того, какие конкретные методики применяются.

Таким образом, в современной когнитивной терапии, как и в психодинамической и, скажем, гештальт-терапии, признается суще­ственная роль непосредственного живого эмоционального пережи­вания. Любые конкретные терапевтические приемы окажутся эф­фективными, если удастся активизировать лежащие в основе патологических симптомов соответствующие когнитивные констелля­ции и сопутствующие им эмоции. Только в случае, когда когнитив­ные констелляции становятся столь сильны, что способны вызвать аффекты, можно начинать проверку реалистичности понимания си­туации и ее когнитивную переоценку.

Главным механизмом осуществления терапевтических измене­ний является открытие доступа к когнитивным констелляциям, ответственным за неадаптивное поведение. Этот механизм в какой-то мере аналогичен тому, что в психоанализе называется превра­щением бессознательного в осознаваемое.

Факторы эффективности терапии

Дж.Янг и А. Бек (1984) указывают на два типа проблем в тера­пии: трудности во взаимоотношениях терапевт-пациент и непра­вильное применение методик. Сторонники КТ настаивают, что только недостаточно разбирающийся в когнитивной терапии мо­жет рассматривать ее как ориентированный на методики подход и, следовательно, не учитывать всей важности взаимоотношений пациента и терапевта. Хотя КТ - это директивный и довольно хо­рошо структурированный процесс, терапевт должен оставаться гибким, готовым отойти от стандартов, когда это потребуется, приспосабливая методические процедуры к индивидуальности пациента.

Вовремя заметить, что пациент не удовлетворен, раздосадован, враждебно настроен и отчужден, очень важно для терапевта. Он вместе с пациентом проверяет точность своих наблюдений, стара­ется как можно более верно понять, что чувствует и о чем думает пациент. Обратная связь, будучи составной частью каждого сеан­са терапии, влияет на поддержание хороших отношений между па­циентом и терапевтом и служит тормозящим фактором для некорректного течения автоматических мыслей пациента. Тем не менее автоматические мысли о терапевте и терапии могут возник­нуть и вне сеанса, а пациент может думать и чувствовать соответст­венно им в ходе последующих сеансов, заставая иногда терапевта врасплох.

Терапевту необходимо помнить, что частые интервенции могут быть истолкованы пациентом не в его пользу и, если он попытается тщательно обосновать рациональность каждого своего вмешатель­ства в ход сеанса, задаст слишком медленный или слишком быст­рый для пациента темп сеанса или не приспособит стиль своей ра­боты к потребностям каждого конкретного пациента, эти частые вмешательства вызовут смятение пациента и будут неправильно поняты.

Терапевт прибегает к самораскрытию, если почувствует обезли­ченность терапии, и проверяет реакции пациента, когда, как ему кажется, пациент считает, что терапевт его не понимает. Использо­вание обратной связи для корректного представления о правиль­ности формулировок мыслей пациента здесь будет и уместным и терапевтичным.

Пациенту дается столько времени, сколько необходимо, чтобы описать события и вызываемые ими ощущения. Терапевт активно участвует в этом процессе, задавая вопросы, помогая выделять ав­томатические мысли. Сообща они накапливают материал и пыта­ются найти ему альтернативное объяснение. У терапевта также име­ются автоматические мысли о своем пациенте, что замедляет про­цесс терапии. В этом случае необходимо незамедлительно исследо­вать собственные искажения и конструкты и пересмотреть их. Важ­но не судить о пациенте критически и не вешать на него ярлыки пассивно-агрессивного, упрямого или иррационального. Такие оценки ограничивают возможность продвижения в понимании ре­акций пациента и его ошибочном восприятии взаимоотношений в ходе терапии.

Затруднения в ходе терапии возникают по нескольким причи­нам. Пациент может испытывать затруднения при выполнении за­даний, так как не понимает их или не видит в них пользы, или счи­тает, что они составлены для него некорректно. Подробное объяс­нение заданий, репетиция их выполнения - когнитивно или бихевио­риально - помогут пациенту с ними успешно справиться. Ожида­ние непременной «пользы» от домашних заданий обычно является проявлением автоматических мыслей, в то время как терапевт, на­против, побуждает относиться к заданиям как к естественному экс­перименту и источнику новой информации. Выяснение преимуществ и недостатков методики домашних заданий может быть проведено пациентом и терапевтом, или же терапевт предлагает проверить на практике с помощью эксперимента свое представление о том или ином способе терапии. Составление распорядка выполнения домаш­них заданий, временное планирование или «список предписаний себе» помогают пациенту лучше организовать и спланировать соб­ственную жизнь, что усиливает чувство уверенности в себе и своей способности к самоконтролю. Система самопоощрений может так­же улучшить выполнение домашних заданий. Наконец, если паци­ента угнетает тревожность или мысли типа «Я не смогу сделать это правильно», важно объяснить ему, что задания на самопоощрение нельзя не применять, что частичное выполнение заданий более по­лезно, чем отсутствие попыток их сделать, и что наилучшее обуче­ние достигается благодаря успешным попыткам начать, а также благодаря самокоррекции.

Нереальные ожидания о качестве и скорости прогресса терапии могут демонстрировать и терапевт, и пациент, и оба одновремен­но. Исследование эффективности КТ депрессии показало, что улуч­шения достигаются в ходе 20-24 сессий. Некоторые пациенты, знакомые с этим фактом, прибегают к терапевтической помощи с уверенностью, что такое «случится» именно в указанный срок. Пациенты, быстро достигающие прогресса в начальной стадии терапии. стремятся ограничить лечение глубинных симптомов или закончить его до того, как базовые конструкты были бы изменены. В этом случае наилучшим выходом был бы пересмотр целей паци­ента в пользу продолжения курса, демонстрация фундаментальной поли базовых конструктов или схем в ежедневных проблемах и под­готовка пациента к когнитивным изменениям. Пациенты, удовлет­воренные избавлением от симптомов, могут, конечно, предпочесть завершение курса терапии на выполнении этой цели, но начальные сеансы в первые несколько недель должны быть направлены на ук­репление связей с проблемами, могущими повториться. Терапевту и пациенту полезно помнить, что в ходе терапии могут случаться «взлеты и падения» и что фактически «падения» дают возможность пациенту испытать вновь приобретенные навыки решения проблем или увидеть себя в проблемной ситуации. Один терапевт даже по­здравил своего пациента с приступом паники, возникшим в поме­щении склада, сказав: «Великолепно! Наша цель - увидеть присту­пы паники в самых разных, насколько это возможно, местах без боязни. Таким способом вы убедитесь, что можете справиться с со­бой в любой из этих ситуаций».

Довольно часто прогресс в терапии не наступает при неправиль­ном использовании когнитивных методик. Они могут применяться некорректно, без учета конкретного момента, не систематически и в неподходящее время. Улучшение состояния не наблюдается из-за поспешного, необдуманного применения методики или ее угрожаю­щего воздействия на пациента. В этом случае важно иметь обрат­ную связь от пациента, чтобы знать эффективность альтернативно­го варианта, смягчить или устранить влияние тревожности.

Наконец, прогресс терапии может быть незначительным пото­му, что терапевт и пациент занимаются второстепенными пробле­мами, или потому, что действительная проблема пациентом скры­вается. Так, обсуждаются трудности на работе, в то время как о семейных проблемах, влияющих на эти трудности, пациент умал­чивает. Женщина, выражающая желание сбросить вес, не касается проблем с самооценкой и спутанностью ее сексуальной ориента­ции. Другой крайностью являются примеры пациентов, демонст­рирующие «прогресс» в уменьшении тревожности, не чувствующие больше страха по той причине, что они избегают провоцирующих ситуаций.

По мнению сторонников КТ, прогресс в терапии должен оцени­ваться по нескольким критериям, среди которых достижение согла­сованности целей, позитивные изменения поведенческих стереоти­пов, когнитивных схем, улучшение саморегуляции, реалистическая

оценка результатов терапии.