Категории: ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.Паспортная часть
ФИО Столярова Светлана Эдуардовна
Возраст 14 лет
Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37
Профессия Школа № 29 8В класс
Кем направлен ОДКБ
На чём доставлен пришла сама
Дата госпитализации 26.04.2004г.
Субъективное обследование Жалобы на день курации 26 апреля 2004г. На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом. Anamnesis morbi Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.
Anamnesis vitae Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.
Объективное обследование. Status Praesens Общее состояние удовлетворительное Положение активное Сознание ясное Выражение лица спокойное Телосложение гиперстеник Рост 162 Вес 72 ИМТ 27,4 кг/м2 Температура тела 36,7 С Кожные покровы Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом. На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён. Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые ПЖК развита чрезмерно Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные локтевые, подколенные в диаметре до 1 см. овальной формы, б/б, не спаянные. Костно-мышечная система развита нормально.
Дыхательная система Осмотр Дыхание через нос свободное Голос ясный Форма грудной клетки гиперстеническая Тип дыхания смешанный Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют в акте дыхания Пальпация г/к б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон. ЧДД 18 в мин. Перкуссия лёгких Ясный лёгочный звук Топографическая перкуссия: v По среднеключичной – VI ребро справа v По передней аксилярной – VII справа, слева v По средней аксилярной VII справа, слева v По задней аксилярной IX справа, слева v По задней лопаточной XI справа, слева
Подвижность лёгочного края 4 см. Аускультация лёгких:
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система Осмотр: Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует. Пальпация: Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок – S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии. А/Д 110/70 мм. рт. ст. Перкуссия: Границы сердца: v Правая: 1 см. кнаружи от грудины v Верхняя: по парастернальной линии в III м/р v Левая: V м/р по левой среднеключичной линии Аускультация: Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин. Система пищеварения Осмотр: Язык сухой, обложен белым налётом. Зубы санированы Глотание не затруднено Запах изо рта отсутствует Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена. Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, б/б. Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуссия: Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Аускультация: Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный. Система мочевыделения Мочеиспускание: б/б, свободное. Цвет мочи – соломенно-желтый. Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации б/б Эндокринная система При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы. Экзофтальма нет. Нервная система Сон: нормальный. Нарушение зрения: нет Нарушение походки: нет Нарушение слуха: нет Тремор: нет Парезы, параличи: нет Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит? Диагноз поставлен на основании: При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени. ИМТ составляет 27,4 кг/м2 – ожирение II степени. Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит. Общий анализ крови Общий анализ мочи Цвет – соломенно-желтый Удельный вес - 1010 Реакция – кислая Прозрачность – прозрачная. ЭКГ 27.04.2004г. Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме. Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г. Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей. УЗИ щитовидной железы 29.04.04г. Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы. ФГДС 28.04.04г. Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. Дерматолог Диагноз – атопический дерматит. Окончательный диагноз Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. Диагноз поставлен на основании: Дневник наблюдений 6.05.2004г. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б. 10.05.2004г. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением. Выписной эпикриз Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства; стабилизаторы мембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл. Рекомендовано: Паспортная часть ФИО Столярова Светлана Эдуардовна Возраст 14 лет Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37 Профессия Школа № 29 8В класс Кем направлен ОДКБ На чём доставлен пришла сама Дата госпитализации 26.04.2004г. Субъективное обследование Жалобы на день курации 26 апреля 2004г. На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом. Anamnesis morbi Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование. Anamnesis vitae Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку. Объективное обследование. Status Praesens Общее состояние удовлетворительное Положение активное Сознание ясное Выражение лица спокойное Телосложение гиперстеник Рост 162 Вес 72 ИМТ 27,4 кг/м2 Температура тела 36,7 С Кожные покровы Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом. На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён. Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые ПЖК развита чрезмерно Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные локтевые, подколенные в диаметре до 1 см. овальной формы, б/б, не спаянные. Костно-мышечная система развита нормально. Дыхательная система Осмотр Дыхание через нос свободное Голос ясный Форма грудной клетки гиперстеническая Тип дыхания смешанный Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют в акте дыхания Пальпация г/к б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон. ЧДД 18 в мин. Перкуссия лёгких Ясный лёгочный звук Топографическая перкуссия: v По среднеключичной – VI ребро справа v По передней аксилярной – VII справа, слева v По средней аксилярной VII справа, слева v По задней аксилярной IX справа, слева v По задней лопаточной XI справа, слева Подвижность лёгочного края 4 см. Аускультация лёгких:
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система Осмотр: Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует. Пальпация: Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок – S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии. А/Д 110/70 мм. рт. ст. Перкуссия: Границы сердца: v Правая: 1 см. кнаружи от грудины v Верхняя: по парастернальной линии в III м/р v Левая: V м/р по левой среднеключичной линии Аускультация: Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин. Система пищеварения Осмотр: Язык сухой, обложен белым налётом. Зубы санированы Глотание не затруднено Запах изо рта отсутствует Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена. Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, б/б. Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуссия: Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Аускультация: Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный. Система мочевыделения Мочеиспускание: б/б, свободное. Цвет мочи – соломенно-желтый. Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации б/б Эндокринная система При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы. Экзофтальма нет. Нервная система Сон: нормальный. Нарушение зрения: нет Нарушение походки: нет Нарушение слуха: нет Тремор: нет Парезы, параличи: нет Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит? Диагноз поставлен на основании: При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени. ИМТ составляет 27,4 кг/м2 – ожирение II степени. Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит. |
|||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-11 lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда... |