СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №23» - ул. Косинова, д. 17, лит. А

2. Поликлиническое отделение № 20 –ул. Кроншдатдская, д, 13, лит. А

3. Детское Поликлиническое отделение № 21 –ул. Гладкова, д. 4/12, лит. А

4. Клинико-диагностический центр -ул. Гладкова, д. 4/12, лит. А

5. Женская консультация № 36 –ул. Маршала Говорова, д.4

6. Гериатрический центр –ул. Маршала Говорова, д. 22, корп. 2, лит. А, пом. 1-Н

7. 0тделение врачей общей практики -Двинская улица, д.10 литер А. помещение 37-н.

8. 0тделение врачей общей практики -Канонерский остров, д.11,к.1, литер. А, пом.4-н

(полный фактический адрес)

Юридический адрес: Санкт-Петербург,ул. Косинова, д. 17, лит. А

ИНН 7805039564 КПП 7680501001 Лицевой счет 0520007 БИК 044030001 ОКПФ 72 ОКВЭД 85.12

Р\сч 4060180200003000000 в ГРКЦ ГУ Банка России по Санкт-Петербургу БИК 044030001

Сведения о включении в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства

за № _____________________от «___»__________________ 20_года

Реквизиты предприятия

Руководитель главный врач Мельник Ольга Алексеевна , тел 786-66-66.

(ФИО, должность)

____________________ ____________________________

Подпись проверяющего подпись уполномоченного представителя ю/л, ИП

Представители проверяемого предприятия, в присутствии которых проведено мероприятие по контролю:

главный врач Мельник Ольга Алексеевна

Нач.мед Петров Олег Николаевич 786-84-52

Директор Никитин Иван Николаевич 786-84-52

Зав. КДЦ № 2 Бурцева Тамара Ивановна, 786 2169

Зав. ПО № 21 Исакова Лариса Вительевна, тел 576 9494

Главная медицинская сестра Бодина Наталья Николаевна 786-77-60

Старшая медсестра Шибаева Ирина Сергеевна 786-87-30

Врач-терапевт Соколов Александр Николаевич

Врач-терапевт Зубова Ольга Валерьевна

Врач-педиатр Шевченко Марина Анатольевна

Медсестра процедурного кабинета Устинова Вера Васильевна

(ФИО, должность)

С копией распоряжения о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившем проверку ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки)___________________________________________

главный врач Мельник Ольга Алексеевна

(Ф.И.О. (в случае, если имеется)

подпись ознакомленного лица___________________ Дата ознакомления с распоряжением ___________________

Представители других организаций, участвующие в проверке, экспертных организаций:

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург

(наименование экспертного учреждения)

в составе: заведующего отделения коммунальной гигиены Пирогова Сергей Евгеньевича,врачей по общей гигиене Исаковой Ольги Геннадьевны, Кузнецовой Екатерины Леонидовны, Дерега Юрий Алексеевича, врача по СГЛИ ГИФФ Петровой Елены Валентиновны, химика-эксперта Чугунковой Татьяны Вениаминовны, помощников врачей Соловьевой Людмилы Гурьевны, Шаныгина Тимура Игоревича, врача эпидемиолога Куратовой Марии Владимировны, помощника врача эпидемиолога Дедешкиной Ирины Алексеевны - специалистов филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург» в Кировском, Красносельском. Петродворцовом районах и городе Ломоносове.

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки

_______________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой выездной проверки субъектов малого и среднего предпринимательства)

В ходе проведения проверки: (констатирующая часть: указывается дата и время начала проверки, мероприятия по контролю и т.п. (если проверка проводится на объекте в течение нескольких дней, то ежедневно указываются дата и время проверки):

Обследование СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №23» проводилось по утвержденному плану за соблюдением требований законодательства Управления ФС Роспотребнадзора по городу Санкт- Петербургу.

СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №23» осуществляет амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на основании лицензий:

- лицензия № ФС 78-01-001647 от 10 сентября 2009г. На осуществление медицинской деятельности согласно приложениям:

- 198096, г. Санкт-Петербург, Кронштадская улица, д. 13, лит.А. поликлиническое отделение №20.

- 198097, г. Санкт-Петербург, улица Косинова, д.17 лит. А. поликлиническое отделение №23.

- 198035, г. Санкт-Петербург, Двинская улица, д.10 лит. А. помещение 37-н. отделение ВОП.

- 198184, г. Санкт-Петербург, Канонерский остров, д.11,к.1, литер. А, пом.4-н. отделение ВОП.

- 198099, г. Санкт-Петербург, улица Гладкова, д.4/12, лит. А. КДЦ.

- лицензия № ФС 78-01-001808 от 01 июля 2010г. на осуществление медицинской деятельности согласно приложениям:

- 198152, г. Санкт-Петербург,улица Маршала Говорова, д.4, лит.А. Женская консультация №36.

- лицензия № ФС 78-01-002063 от 07 апреля 2011г. На осуществление медицинской деятельности согласно приложениям:

- 198099, г. Санкт-Петербург, улица Гладкова,д.4/12, лит,А. детское поликлиническое отделение №21.

лицензия № ФС 78-01-002113 от 17мая 2011г. На осуществление медицинской деятельности согласно приложениям:

- 198152, г. Санкт-Петербург, улица Маршала Говорова, д.22,кор.2, лит.А, пом.1Н Гериатрический центр.

- лицензия №ЛО-78-06-000066 от 17декабря 2010г. на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

- лицензия № ЛО-78-05-000131 от 17декабря 2010г. на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических веществ, внесенных в Список II, в соответствии с ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

- лицензия на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих): №78.01.10.002.Л.000026.02.07 от 06.02.2007г, до 06.02.2012г.

Санитарно-эпидемиологические заключения на право эксплуатации рентгеновских аппаратов, выданные Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу:

№ 78.01.13.000.М.005849.12.07 от 11.12.2007г., сроком действия до 11.12.2012г.