Клиническая фармакология препаратов, влияющих на основные функции миокарда.

Тема и ее актуальность.

Сердечная недостаточность (СН) - неспособность сердца обеспечить величину минутного объема крови или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках, без участия дополнительных компенсаторных механизмов, не приводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональные возможности сердца находятся в пределах нормы.

Медикаментозная терапия подразумевает два основных принципа: разгрузку сердечной деятельности и инотропную стимуляцию сердца. Разгрузка сердца может быть разделена на четыре вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (применяются вазодилататоры и/или дигидропиридины длительного действия), нейрогуморальная (используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА), антагонисты альдостерона) и миокардиальная (применяются блокаторы бета-адренорецепторов). Из положительных инотропных средств в длительном лечении хронической сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды.

Нарушения ритма сердца (НР) – наиболее частые и нередко тяжелые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний – возникают в результате изменений автоматизма, проводимости и рефрактерной фазы сердечной мышцы и могут зависеть от разных причин. В основе НР лежат изменения мембранных потенциалов клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда. Знание клинической фармакологии антиаритмических средств позволяет осуществить правильный выбор препарата с учетом конкретной клинической ситуации.

2.Учебные цели: прогнозировать и выявлять побочные действия, возникающие при применении ЛС, проводить их профилактику и коррекцию с учетом особенностей течения заболевания.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

· из курса фармакологии – классификацию, механизм действия, побочные эффекты ЛС, влияющих на миокард;

· из курса нормальной физиологии - электрофизиологические свойства миокарда; физиологию мышечного сокращения, процессов возбудимости и проводимости;

· из курса патологической физиологии - гемодинамику при недостаточности кровообращения;

· из курса внутренних болезней – этиологию, патогенез, клиническую картину острой и хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца;

Изучив основные механизмы действия лекарственных средств, влияющих на миокард (ЛС), их побочные эффекты, показания и противопоказания, правильно подбирать препараты и их комбинации, назначать их в конкретной клинической ситуации с учетом фармакокинетики и фармакодинамики, получать значительный клинический эффект и снижать степень вероятности развития побочных действий.

Для формирования профессиональных компетенций студент долженуметь:

· определить вид нарушения ритма, степень его тяжести согласно общепринятых классификаций, произвести прогностическую оценку;

· выбрать наиболее эффективный и безопасный антиаритмический препарат или их комбинацию в конкретных клинических условиях;

· выбрать наиболее эффективный и безопасный кардиотонический препарат или их комбинацию в конкретных клинических условиях;

· выбрать режим дозирования препаратов;

· выбрать метод контроля за адекватностью проводимой терапии и ее безопасностью;

· подобрать конкретному больному режим дозировки препаратов при сочетании с другими ЛС;

3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

1. Основные фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов (СГ), показания к их назначению.

2. Сопутствующие заболевания и лекарственные средства, снижающие толерантность к сердечным гликозидам.

3. Дигиталисная интоксикация.

4. Негликозидные кардиотонические препараты.

5. ИАПФ, β – адреноблокаторы для лечения ХСН.

6. Клиническая фармакология диуретиков.

7. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов I класса.

8. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов II класса.

9. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов III класса.

10. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов IV класса.

11. Антиаритмические препараты, показанные при трепетании предсердий.

12. Лекарственные средства, использующиеся при лечении брадиаритмий.

13. Лекарственные средства, применяющиеся для купирования суправентрикулярной тахикардии.

14. Антиаритмические средства, используемые при желудочковой экстрасистолии.

15. Антиаритмические средства, применяемые при предсердной экстрасистолии.

16. Антиаритмические средства, применяемые при мерцании предсердий на фоне синдрома Вольфа-Паркинсон-Уайта (WPW).

17. Антиаритмические препараты для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии.

18. Антиаритмические препараты при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт».

4.Вид занятия:практическое занятие.

5.Продолжительность занятия:6 акдемических часов

6.Оснащение:

6.1.Дидактический материал (кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи, деловые игры, фантомы, тренажеры и др.);

6.2.ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)

7.Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задание для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме)

Задание (тесты)1.

Выбрать 1 правильный ответ

1. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ ЯВЛЯЮТСЯ ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХСН II ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА ПО NYHA С СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:

1) да, во всех случаях

2) нет

3) да, но только при отсутствии желудочковой эктопии

4) да, но только при отсутствии брадисистолической формы фибрилляции предсердий

2. ПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕВОСИМЕНДАНА (СИМДАКСА) ЯВЛЯЕТСЯ:

1) острая левожелудочковая недостаточность как осложнение ИМ (класс III по Killip)

2) ХСН III функционального класса по NYHA

3) СН, обусловленная митральным стенозом с выраженным нарушением заполнения ЛЖ

4) анафилактический шок

3. КЛИНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ, ПРИ КОТОРОМ ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕТИКОВ ЗАВЕДОМО НЕЭФФЕКТИВНО, ЯВЛЯЕТСЯ:

1) кардиогенный шок

2) катехоламиновый шок при феохромоцитоме

3) гиповолемический шок

4) шок, обусловленный действием эндотоксинов

4. НАИБОЛЬШАЯ ПОЛЬЗА ДИГОКСИНА В ВИДЕ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ХСН ПРОЯВЛЯЕТСЯ У БОЛЬНЫХ, ИМЕЮЩИХ:

1) нормальную фракцию выброса (ФВ) по результатам ЭХО-КГ;

2) ФВ в пределах 40-60%;

3) при значительном снижении ФВ (менее 35%);

4) влияние препарата на течение ХСН не зависит от ФВ.

5. ДИУРЕТИКОМ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫМ ПРИ ОТЕКАХ, СВЯЗАННЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ЯВЛЯЕТСЯ:

1) этакриновая кислота

2) ацетазоламид

3) индапамид

4) маннит

6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) острый период инфаркта миокарда

2) ХСН II-III классов по NYHA

3) гипертоническая болезнь

4) синдром Рейно

7. ВЛИЯНИЕ ДИЛТИАЗЕМА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ:

1) увеличивает частоту сердечных сокращений

2) уменьшает частоту сердечных сокращений

3) улучшает сократительную функцию миокарда

4) повышает тонус гладкой мускулатуры артериол

8. ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ, ОТНОСЯЩИМИСЯ

К АНТИАРИТМИКАМ III КЛАССА, ЯВЛЯЮТСЯ:

1) лидокаин, микселетин

2) пропафенон, этацизин

3) амиодарон, соталол

4) верапамил, дилтиазем

9.АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ:

1) антиаритмики IВ класса (лидокаин, мексилетин и др.)

2) антиаритмики IА класса (хинидин)

3) антиаритмики IV класса (верапамил, дилтиазем)

4) антиаритмики II класса (атенолол, пропранолол)

10. АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНЫХ К ДРУГИМ АНТИАРИТМИКАМ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ И ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ:

1) лидокаин

2) амиодарон

3) верапамил

4) дигоксин

Эталоны ответов

1-2; 2- 1; 3-2; 4- 3; 5- 4; 6- 4; 7- 2; 8- 3; 9- 3; 10-2

Задание (тесты)2.

1. СООТНЕСИТЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ С КЛАССАМИ, ПРЕДЛОЖЕННЫМИ Е. WAUGHAN-WILLIAMS:

2. УКАЖИТЕ ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ:

3.РАСПРЕДЕЛИТЕ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ:

4. УКАЖИТЕ МИНИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ САД, ПРИ КОТОРОМ ПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНИВШИМСЯ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ:

5. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ПРОЯВЛЕНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ:

6. УКАЖИТЕ ВЛИЯНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ НА ПРОВЕДЕНИЕ В AV-СОЕДИ­НЕНИИ:

7. УКАЖИТЕ БИОДОСТУПНОСТЬ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ:

8. ОСНОВНЫЕ ПУТИ ЭКСКРЕЦИИ ПРЕПАРАТОВ:

9. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ:

10. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ КАРДИОТОНИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ:

Эталоны ответов

1.1-б; 2-а; 3-г; 4-в

2.1-в; 2-а;3-б;4-г

3.1-б;2-а,б,в,г;3-в;4-а

4.1-в;2-а;3-б;4-в

5.1-а;2-а, б;3- б;4-а,б,в

6.1-а;2-а;3-б;4-а

7.1-б;2-а;3-в;4-в

8.1-а;2-б;3-а;4-б

9.1-а;2-а;3-в;4-б

10.1-а;2-б;3-в;4-б

Задание (тесты)3.

Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции:

1. УКАЖИТЕ УСЛОВИЯ ПРАВИЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА АТФ ПРИ AV-УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ:

1) только внутривенно;

2) в разведении физиологическим раствором 1:10;

3) в дозе 10 мг (1 мл 1% раствора);

4) повторное назначение препарата при отсутствии эффекта противопоказано.

2. ДИЗОПИРАМИД ПО СРАВНЕНИЮ С ХИНИДИНОМ (ОБА ПРЕПАРАТА ОТНОСЯТСЯ К IA КЛАССУ):

1) гораздо реже вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ;

2) не повышает уровень дигоксина в крови;

3) обладает более выраженным антихолинергическим действием;

4) в большей степени оказывает отрицательный инотропный эффект.

3. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ, УГРОЖАЮЩИХ НАРУШЕНИЕМ ГЕМОДИНАМИКИ, ПРИ ДИГИТАЛИСНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ МОГУТ ПРИМЕНЯТЬСЯ:

1) лидокаин (100 мг внутривенно болюсно);

2) прокаинамид (1000 мг внутривенно болюсно в течение 10 минут);

3) фенитоин (100 мг внутривенно медленно);

4) верапамил (10 мг внутривенно болюсно).

4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АМИОДАРОНА В КАЧЕСТВЕ ПРЕПАРАТА, ЗАМЕДЛЯЮЩЕГО AV-ПРОВЕДЕНИЕ, У БОЛЬНЫХ С ЗАТЯНУВШИМСЯ (БОЛЕЕ 48 ЧАСОВ) ПАРОКСИЗМОМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ИХ К ПЛАНОВОЙ КАРДИОВЕРСИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО ВСЛЕДСТВИЕ:

1) парадоксального ускорения AV-проведения;

2) развития периферической нейропатии;

3) возможного нарушения функции щитовидной железы;

4) незапланированного восстановления синусового ритма.

5. РИСК РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛЫХ, ЧАСТО ФАТАЛЬНЫХ, АРИТМИЙ ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШАЕТСЯ ПРИ СОВМЕСТНОМ ПРИМЕНЕНИИ ДОПАМИНА С:

1) тромболитиками (например, альтеплазой);

2) хинидином;

3) прямыми антикоагулянтами (нефракционированный гепарин);

4) трициклическими антидепрессантами.

6. ЭКГ-КРИТЕРИЯМИ ОТМЕНЫ ДИГОКСИНА У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ХСН ЯВЛЯЮТСЯ:

1) появление желудочковой экстрасистолии по типу бигемении;

2) развитие AV-блокады III степени (синдром Фредерика);

3) появление парных желудочковых экстрасистол;

4) корытообразное смещение сегмента ST.

7. УКАЖИТЕ, КАКИЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ СКОРОСТЕЙ ВВЕДЕНИЯ ДОПАМИНА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:

1) “сосудистая”, при которой превалируют альфа-стимулирующие эффекты;

2) “почечная”, при которой избирательно стимулируется почечный кровоток;

3) “сердечная”, при которой оказывается положительное действие на

β₁-адренорецепторы;

4) “печеночная”, при которой избирательно стимулируется печеночный кровоток.

8. ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО, ПО ДАННЫМ ЭХО-КГ, НИЗКУЮ ФРАКЦИЮ ВЫБРОСА (<40%), ЯВЛЯЮТСЯ:

1) дизопирамид;

2) лидокаин;

3) пропранолол (обзидан);

4) амиодарон.

9. КАКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ РЕГУЛЯРНО ПАЦИЕНТУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ ПРИЕМ АМИОДАРОНА НА ПОСТОЯННОЙ ОСНОВЕ:

1) рентгенография органов грудной клетки (или флюорография);

2) электрокардиография;

3) биохимический анализ крови с определением активности ферментов, локализующихся преимущественно в гепатоцитах;

4) компьютерная томография брюшной полости.

10. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ ПРИ ХСН, ОБУСЛОВЛЕННОЙ АМИЛОИДОЗОМ СЕРДЦА:

1) высокоэффективны,

2) неэффективны,

3) реже, чем при СН ишемической этиологии, приводят к развитию дигиталисной интоксикации;

4) могут утяжелять состояние больного.

Эталоны ответов

1-Б; 2-Д;3-Б;4-Г;5-В;6-A;7-A;8-Г;9-A;10-В

Ситуационные задачи

1. Больной З., 68 лет перенес инфаркт миокарда 5 лет назад. По результатам обследования была обнаружена ХСН II А ст, II ФК (по эхокардиографии фракция выброса составила 45%). Назначьте лечение.

2. У больного Ф., 65 лет, перенесшего острый инфаркт миокарда 2 года назад, выявлена клиническая картина ХСН IIБ ст, IV ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза и хронической аневризмы левого желудочка. По эхокардиографии фракция выброса (ФВ) 33%, конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка 5,7 мм. Назначьте лечение.

3. У больного Б., 66 лет, на фоне ХСН IIБ ст, III ФК (ФВ 27%) развилась острая левожелудочковая недостаточность. Какой препарат является препаратом выбора для улучшения гемодинамики в этой критической ситуации?

4. За счет каких свойств ИАПФ могут быть использованы у больных ХСН с диастолической дисфункцией и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

5. Больной Ш., 75 лет, страдал гипертонической болезнью около 30 лет. При обследовании и проведении ЭКГ и эхокардиографии было обнаружено «гипертоническое» сердце, связанное с возрастным уменьшением мышечного элемента и повышенным образованием фиброзной ткани в миокарде пожилых (ФВ - 61%). Какая функция сердца нарушается при этой патологии? Какие группы препаратов применяются для лечения этих нарушений.

6. У больного Д., 48 лет, диагностирована хроническая ревматическая болезнь сердца с сочетанным пороком митрального клапана, осложненная ХСН IIБст IIIФК (ФВ 25%) и постоянной формой фибрилляции предсердий (тахисистолический вариант). Назначьте лечение.

7. У больного З., 34 лет, диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия, осложнившаяся ХСН IIАст IIIФК. Какие препараты показаны больному?

8. У больного Л., 68 лет, установлен диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Осл. ХСН II Аст IIIФК. По эхокардиографии ФВ 40%, левое предсердие 4,3 см. В течение двух последних месяцев появилась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Какие препараты показаны больному? Показано ли восстановление синусового ритма?

9. Больной 47 лет, поступил с жалобами на сердцебиение, слабость. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Над легкими везикулярное дыхание, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 160 в минуту, АД 110/70 рт.ст. На ЭКГ - признаки трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, пароксизмальная желудочковая тахикардия. Дежурным врачом внутривенно струйно введено 80 мг 2% лидокаина. Пароксизм тахикардии купирован. В плановом порядке больному назначен лидокаин по 600 мг в/м 3 р. в сутки. На 2-й и 3-й дни лечения пароксизмы желудочковой тахикардии, возобновились. 1) Причины возобновления пароксизмов желудочковой тахикардии. 2) Ваша дальнейшая тактика?

10. Больной, 45 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на приступы сердцебиения, которые наблюдаются в течение 2 лет. 3 года назад перенес миокардит. При объективном осмотре выявлено расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,5 см, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. На ЭКГ - пароксизмальная желудочковая тахикардия с ЧСС 170 в/мин, АД 100/70 мм рт.ст. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Препараты выбора для купирования пароксизма.

Эталоны ответов

1. ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II (например: периндоприл А 5 мг 1 раз в день или кандесартан 4мг 1 раз в день); β – блокаторы (например: бисопролол 2,5 мг 1 раз); тиазидные диуретки (гипотиазид 25 мг утром).

2. ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II, β – блокаторы, тиазидные диуретки (например: рамиприл 5 мг; торасемид 10 мг утром; метопролол сукцинат 12,5 мг 1 раз в сутки); антитромботические – эноксипарин 40 мг/сут.

3. Левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин).

4. Улучшают релаксацию и растяжимость миокарда, уменьшают выраженность гипертрофии и фиброза миокарда, оказывают кардиопротективное действие.

5. Развивается нарушение диастолической функции сердца, т.е. функция расслабления, развивается диастолическая СН (ДСН). Принципы лечения: ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину, блокаторы β – рецепторов, или верапамил, диуретики - у пациентов с ДСН используют с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на левый желудочек и падения сердечного выброса. Препаратом выбора является торасемид, обладающий меньшим, чем у фуросемида калийуретическим действием; кроме того, он обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард. Эплеренон 25 мг 1 раз в день. Сердечные гликозиды (дигоксин) применяются при невозможности применения β-АБ; доза препарата не должна превышать 0,25 мг/сут.

6. Дигоксин 0,125 мг 2 раза в сутки (суточная доза 0,25мг); карведилол 3,125 мг 2 раза в день; спиронолактон 200 мг утром; фуросемид 40 мг утром; эналаприл 5 мг 2 раза в день. Варфарин до МНО 2-3 или дабигатран или ривароксабан.

7. β – блокаторы, ИАПФ, диуретики (например: метопролола сукцинат 50-100мг 1 раз в день; спиронолактон 100мг утром; рамиприл 5 мг 1 раз в день).

8. ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II, β – блокаторы, тиазидные диуретки, антикоагулянты непрямого действия (например: периндоприл А 5мг 1 раз в день или кандесартан 4 мг 1 раз в день; бисопролол 5 мг утром; гипотиазид 6,25 мг утром; варфарин 2,5 мг утром под котролем МНО в пределах 2,0-3,0). Восстановление синусового ритма противопоказано, т.к. у больного пожилой возраст, большие размеры левого предсердия (норма до 4,0 см), низкая ФВ (норма – 55-73%).

9. При схеме лечения, назначенной больному, концентрация лидокаина была ниже терапевтического уровня. 2) Для быстрого достижения терапевтической концентрации у взрослого лидокаин вводится вначале внутривенно, струйно в среднем 100 мг в течение 3-4 мин. (болюс). Затем продолжают капельную или постоянную инфузию со скоростью в среднем 2 мг/мин. Через 10-15 мин. целесообразно повторно ввести болюс в дозе, равной половине первого болюса.

10. 1)Диагноз: Инфекционно-аллергический миокардит, хроническое течение. Постмиокардитический кардиосклероз. Осложнение: Пароксизмы желудочковой тахикардии. ХСН I ФКII. 2) Лидокаин, амиодарон; при неэффективности медикаментозной терапии - ЭИТ, хирургическое лечение.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:

Алгоритм темы

1.Выбор круга препаратов показанных при данном заболевании с учетом

· Этиологии и патогенез

· Фармакодинамики препаратов

2.Сужение круга выбранных препаратов путем исключения

· Препаратов, противопоказанных с учетом патологии элиминирующих органов

· Препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести заболеваний

· Препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции

· Высокотоксичность препаратов

· Препаратов, использованных в лечении данного заболевания и оказавшихся неэффективными

3.Окончательный выбор 1-2 препаратов

4.Выбор пути введения препарата с учетом

· Тяжести заболевания

· Возраста больного

5.Выбор дозы препарата и кратности его применения с учетом

· Возраста больного

· Фармакокинетики

· Тяжести заболевания

· Функции элиминирующих органов

6.Планирование длительности курса с учетом

· Характера заболевания

· Тяжести заболевания

· Потенциальной опасности выбранных препаратов

7.Выбор критериев и сроков для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии с учетом

· Лечебных эффектом препарата

· Характера и тяжести заболевания

· Нежелательных эффектов

8. Решение вопроса о необходимости назначения ЛС, потенцирующих лечебный эффект выбранного для лечения основного заболевания препарата

Выбор препарата для лечения сопутствующих заболеваний. действия

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме: представление схемы экспертной оценки качества фармакотерапии.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.Выписать рецепты:

добутамин, дигоксин, строфантин, допамин, ацетазоламид, фуросемид, гипотиазид, индапамид, торасемид, спиронолактон

хинидин, прокаинамид, лидокаин, пропранолол, метопролол, амиодарон, соталол, верапамил, дилтиазем, пропафенон

Средство для лечения острой сердечной недостаточности, наджелудочнковой аритмии.

Материалы для контроля уровня освоения темы: