Знищення використаних ампул з-під наркотичних (психотропних) лікарських засобів за

________________

(період)

Комісія в складі (не менш як три особи) ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище кожного члена комісії, в тому числі голови комісії)

провела ___ ____________ 200_ р. знищення порожніх ампул з-під наркотичних (психотропних) лікарських засобів, використаних за період з ___ ____________ 19__ р. по ___ ____________ 200_ р. в кількості

________________________________________ штук та за найменуваннями:

(словами)

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

Зазначені наркотичні і психотропні лікарські засоби застосовувалися в кількості ______ хворим (інші цілі) ______________________

_________________________________________________________________

(прізвище, номери історій хвороб, амбулаторних карток, інших документів, згідно з

якими здійснювалося використання)

_________________________________________________________________

Ампули знищені шляхом роздавлювання і захоронення у спеціально відведених місцях.

М. П.

____________

* Знищення порожніх ампул здійснюється один раз в 10 (десять) днів, акт про знищення зберігається закладом, установою, підприємством чи організацією протягом п'яти років, не враховуючи поточного року.

Зразок

ЗАЯВА

На одержання дозволу на знищення наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів, визнаних непридатними до подальшого використання

_________________________________________________________________

(найменування органу з контролю за наркотиками)

від ______________________________________________________________

(найменування, адреса, телефон, факс закладу, установи, підприємства чи організації)

_________________________________________________________________

(номер ліцензії, якою організацією і коли видана, термін дії ліцензії)

_________________________________________________________________

Прошу надати дозвіл на знищення ___________________________________

(назва наркотичного (психотропного) лікарського

засобу, наркотичного засобу, психотропної

речовини, прекурсора)

_________________________________________________________________

(виробник, серія, дата виробництва чи виготовлення, коли і звідки надійшов,

лікарська форма, кількість в одній упаковці, загальна кількість)

яке планується провести на ________________________________________

(найменування та місцезнаходження підприємства)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

з ___________________________ по _________________________________

(дата) (дата)

До заяви додаються:

Протокол аналізу якості наркотичного (психотропного) лікарського засобу, наркотичного засобу, психотропної речовини, прекурсора про недоцільність подальшого використання.

Довідка установи, підприємства або організації про наявність відповідної матеріально-технічної бази, необхідної для знищення наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів своїми силами, або довідка про залучення до знищення відповідного спеціалізованого підприємства, що належить до сфери управління Мінекоресурсів.

Копія повідомлення, надісланого територіальному органу внутрішніх справ, про знищення наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів.

М. П.

___ ____________ 200_ р.

Зразок

АКТ

Про знищення наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, визнаних непридатними для подальшого використання

___ ____________ 200_ р.

Нами, ___________________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище осіб, що здійснюють знищення)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

складено цей акт про те, що _________________________________________

(дата)

проведено знищення ______________________________________________

(назва наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів,

психотропних речовин, прекурсорів, кількість в одній упаковці, загальна кількість)

_________________________________________________________________

Знищення проведено на ____________________________________________

(найменування та місцезнаходження підприємства)

та на підставі документів ___________________________________________

_________________________________________________________________

Технологія знищення _________________________________

_________________________________________________________________

Зразок

АКТ

Перевірки стану обігу наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що використовуються для виробництва, виготовлення наркотичних (психотропних) лікарських засобів

___ ____________ 200_ р.

Комісією в складі представників Комітету з контролю за наркотиками при МОЗ України:

_________________________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище)

в присутності _____________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище осіб, відповідальних за обіг

контрольованих речовин у цій установі)

здійснено перевірку стану обігу наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів (далі - контрольованих речовин) в

_________________________________________________________________

(назва підприємства, установи, організації, її місцезнаходження)

Перевіркою встановлено, що це підприємство, установа, організація обслуговує

_________________________________________________________________

(населення району, заклади охорони здоров'я, інші)

Діє на підставі ліцензії N ___від ___ _______ 200_ р., термін дії ліцензії ____, виданої

_________________________________________________________________.

(органом)

Нормативи зберігання контрольованих речовин ________________________,

(строк)

затверджені управлінням охорони здоров'я, дотримуються.

Відповідальними за обіг (отримання, приймання, зберігання, облік, відпуск, знищення) контрольованих речовин в цій установі призначені

_________________________________________________________________

(ініціали та прізвище)

згідно з наказом N ___ від ___ ____________ 200_ р.

В установі створені та затверджені відповідним наказом комісії щодо доцільності призначення наркотичних контрольованих речовин, приймання, інвентаризації, знищення контрольованих речовин.

Речовини, що підлягають контролю __, приймаються постійно діючою комісією зі складанням відповідного акта.

Контрольовані речовини _________ зберігаються в окремій кімнаті, обладнаній згідно з Типовими вимогами, у вогнетривких сейфах. На внутрішній поверхні дверцят сейфів __ зроблені написи "наркотичні засоби", "психотропні речовини" із відповідним переліком препаратів, що зберігаються, та із зазначенням їх вищих та добових доз.

Інвентаризація контрольованих речовин ___________ здійснюється щоквартально зі складанням балансу товарно-матеріальних цінностей.

На постах відділень, підрозділів, цехів запаси контрольованих речовин __________ не перевищують

________________ потреби.

(строк)

Для отримання контрольованих речовин _____________ виписуються окремі вимоги-замовлення, де __ зазначаються найменування, лікарська форма контрольованих речовин, ініціали та прізвище відповідальної особи, хворого, номер історії хвороби (амбулаторної картки).

Книги обліку контрольованих речовин _______________ ведуться за визначеними формами, заповнюються __ вчасно, закреслень, виправлень __ допускається.

Призначення (видача) контрольованих речовин __ оформлюється в "листку призначення" (вимозі-картці) із відповідним дублюванням в історії хвороби (виробничій документації).

Знищення пустих ампул __ здійснюється комісією ____________

_____________________________________ із складанням відповідних актів.

(строк)

Спеціальні рецептурні бланки форми N 3, які __ приймаються комісією, постачаються

____________________________________________, запас яких __ перевищує

(назва постачальника)

потреби в них. Облік спеціальних рецептурних бланків форми N 3 __ ведеться в спеціальних журналах.

До аптек _______ подаються списки лікарів із зразками особистих підписів,

(строк)

які згідно з наказом керівника підприємства, установи, організації мають право на виписування контрольованих речовин.

Відпуск контрольованих речовин здійснюється за спеціальними рецептурними бланками форми N 3, що __ оформлені в установленому порядку.

Знищення контрольованих речовин, визнаних непридатними для подальшого використання, та спеціальних рецептурних бланків форми N 3 __ здійснюється комісією зі складанням відповідного акта.

Проведено зняття фактичних залишків та здійснено перевірку відповідності наявних контрольованих речовин до вказаних у книжках (додається).

Розбіжностей __ виявлено.

Виявлені недоліки ________________________________________________

Пропозиції _______________________________________________________

Виявлені недоліки слід усунути у місячний строк, про що інформувати письмово Комітет з контролю за наркотиками.

Зразок