Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Ингаляционные наркозные средства: классификация, механизмы действия, стадии наркоза.

Ингаляционные наркозные средства: классификация, механизмы действия, стадии наркоза.

Наркозные средства вводят ингаляционно и неингаляционным путем (в вену, мышцы, ректально). Ингаляционные наркозные средства должны удовлетворять ряду требований: • быстрое наступление наркоза и быстрый выход из него без неприятных ощущений; • возможность управления глубиной наркоза; • адекватное расслабление скелетных мышц; • большая широта наркозного действия, минимальные токсические эффекты. Активность ингаляционных анестетиков оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Доза, создающая 1 МАК, предотвращает у половины пациентов движения в ответ на хирургическое вмешательство.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ НАРКОЗНЫХ СРЕДСТВ

Наркоз вызывают вещества различного химического строения — одноатомные инертные газы (ксенон), простые неорганические (азота закись) и органические (хлороформ) соединения, сложные органические молекулы (галоалканы, эфиры). По современным данным, общие анестетики изменяют физико-химические свойства липидов мембран нейронов и нарушают взаимодействие липидов с белками ионных каналов. При этом уменьшается транспорт в нейроны ионов натрия, сохраняется выход менее гидратированных ионов калия, в 1,5 раза возрастает проницаемость хлорных каналов, управляемых ГАМКА-рецепторами. Итогом этих эффектов становится гиперполяризация с усилением процессов торможения. Общие анестетики подавляют вход в нейроны ионов кальция, блокируя Н-холинорецепторы и NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты; снижают подвижность Са2+ в мембране, поэтому препятствуют кальций-зависимому выделению возбуждающих нейромедиаторов.

Наиболее чувствительны к действию общих анестетиков полисинаптические системы ЦНС — кора больших полушарий (1013 — 1014 синапсов), таламус, ретикулярная формация, спинной мозг. К наркозу устойчивы дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга.

Неодинаковая реакция структур ЦНС на действие общих анестетиков приводит к последовательному развитию стадий наркоза. Классические четыре стадии наркоза вызывает эфир:

1. Анальгезия (3 — 8 мин)Характерны помрачение сознания (нарушение ориентации, бессвязная речь), утрата болевой, затем тактильной и температурной чувствительности, в конце стадии наступают амнезия и потеря сознания (угнетение коры больших полушарий, таламуса, ретикулярной формации).

2. Возбуждение (делирий; 1 — 3 мин в зависимости от индивидуальных особенностей больного и квалификации анестезиолога)Наблюдаются бессвязная речь, двигательное беспокойство с попытками пациента уйти с операционного стола, повышаются рефлексы, тонус скелетных мышц, возможна рвота из-за раздражения желудка проглатываемой слизью, содержащей эфир. Типичные симптомы возбуждения — гипервентиляция, рефлекторная секреция адреналина с тахикардией и артериальной гипертензией (операция недопустима).В стадии возбуждения выключается внутрицентральное торможение в коре больших полушарий, а также ослабляется тормозящее влияние коры на базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга и спинной мозг.

3. Хирургический наркоз, состоящий из 4 уровней (наступает через 10 — 15 мин после начала ингаляции)• Уровень движения глазных яблок (легкий наркоз) • Возникают кругообразные движения глазных яблок, сужение зрачков с сохранением живой реакции на свет (растормаживаются центры глазодвигательного нерва в среднем мозге), угасают поверхностные кожные рефлексы, сохраняется активное дыхание при участии межреберных мышц и диафрагмы. • Уровень роговичного рефлекса (выраженный наркоз) • Глазные яблоки фиксированы, зрачки умеренно сужены, роговичный, глоточный и гортанный рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижается в результате распространения торможения на базальные ганглии, ствол головного мозга и спинной мозг. •Уровень расширения зрачков (глубокий наркоз) Зрачки расширяются, вяло реагируют на свет, рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижен, дыхание поверхностное, частое, приобретает диафрагмальный характер.Глубокий наркоз непосредственно граничит с атональной стадией. В настоящее время анестезиологи используют для проведения хирургических операций уровень выраженного наркоза, а полное расслабление скелетных мышц обеспечивают введением миорелаксантов.

4. ПробуждениеФункции восстанавливаются в последовательности, обратной их исчезновению.

В агональной стадии дыхание становится поверхностным, нарушается согласованность в дыхательных движениях межреберных мышц и диафрагмы, прогрессирует гипоксия, кровь приобретает темный цвет, зрачки максимально расширяются, на свет не реагируют. Артериальное давление быстро падает, венозное — возрастает, развивается тахикардия, ослабляются сердечные сокращения. Если срочно не прекратить наркоз и не оказать неотложную помощь, наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Сравнительная характеристика ингаляционных наркозных средств. Осложнения ингаляционного наркоза.

ГАЗОВЫЙ НАРКОЗ

В анестезиологам широко применяют ингаляционный газовый анестетик АЗОТА ЗАКИСЬ. В конце 1980-х гг. в зарубежную анестезиологическую практику вошел инертный газ КСЕНОН.

Азота закись представляет собой бесцветный газ характерного запаха, хранится в металлических баллонах под давлением 50 атм в жидком состоянии, не горит, но поддерживает горение. Ее смеси с анестетиками группы летучих жидкостей в определенных концентрациях взрывоопасны.

В еубнаркотических концентрациях (20 — 30 %) азота закись вызывает эйфорию (веселящий газ) и сильную анальгезию. В концентрации 20 % обеспечивает обезболивание в такой же степени, как 15 мг морфина.

Азота закись плохо растворима в крови, но хорошо растворяется в липидах ЦНС, поэтому наркоз наступает очень быстро. При наркозе даже в случае использования высоких концентраций азота закиси (95 %) не достигается полное подавление рефлексов, не снижается тонус скелетной мускулатуры. Для получения глубокого наркоза азота закись комбинируют с ингаляционными и неингаляционными наркозными средствами и миорелаксантами. После наркоза не возникают депрессия и другие явления последействия, но возможна диффузионная гипоксия — нарушается транспорт кислорода в кровь из-за интенсивной диффузии газового анестетика в просвет альвеол. Во избежание гипоксии проводят ингаляцию кислорода в течение 4 — 5 мин после окончания наркоза.

Азота закись при мононаркозе не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, но при комбинированном и потенцированном наркозе усиливает угнетение дыхания. В больших концентрациях нарушает сердечную деятельность. Умеренно увеличивает АД вследствие освобождения адреналина из надпочечников.

При повторном наркозе азота закисью возможно развитие макроцитарной анемии, лейкопении и тромбоцитопении (ингибирует зависимый от витамина В12 фермент метионинсинтетазу). У медицинского персонала операционных блоков известны случаи анемии, нейропатии, тератогенного и эмбриотоксического действия.

Азота закись применяют для вводного наркоза (80 % азота закиси и 20% кислорода), комбинированного и потенцированного наркоза (60 — 65% азота закиси и 35 — 40% кислорода), обезболивания родов, травм, инфаркта миокарда, острого панкреатита (20% азота закиси). Машины скорой помощи оборудованы аппаратом для ингаляции азота закиси.

Наркоз азота закисью противопоказан при гипоксии и тяжелых заболеваниях легких, сопровождающихся нарушением газообмена в альвеолах. У больных стенокардией и инфарктом миокарда лечебную анальгезию азота закисью не применяют в случаях тяжелой патологии нервной системы, хронического алкоголизма, алкогольного опьянения (опасность галлюцинаций, возбуждения). Азота закись не используют при пневмоэнцефалографии и операциях в оториноларингологии.

Инертный газ ксенон считают лучшей альтернативой азота закиси, так как он обладает более выраженным наркозным действием, индифферентностью и экологической безопасностью. Способность ксенона вызвать наркоз была открыта в связи с практикой глубоководных погружений и развитием гипербарической физиологии.

Ксенон бесцветен, не горит и не обладает запахом, при соприкосновении со слизистой оболочкой рта создает на языке ощущение горьковатого металлического вкуса. Отличается низкой вязкостью и высокой растворимостью в липидах, выводится легкими в неизмененном виде. Разработана технология ксенонсберегающей анестезии с включением минимального потока и системы рециклинга для повторного многократного использования газа. Такая технология успешно решает важную в практическом отношении проблему дефицита и дороговизны ксенона.

В механизме наркозного эффекта ксенона имеют значение блокада циторецепторов возбуждающих нейромедиаторов — Н-холинорецепторов, NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты, а также активация рецепторов тормозящего нейромедиатора глицина. При взаимодействии с циторецепторами ксенон выступает как протонсвязывающий кластер и образует комплексы с катионами НСО+, NH2+, HNCH+. Ксенон проявляет свойства антиоксиданта и иммуностимулятора, снижает выделение гидрокортизона и адреналина из надпочечников.

Наркоз ксеноном (80 %) в смеси с кислородом (20 %) протекает в виде четырех стадий:

• паральгезия и гипоалъгезия (через 1 — 2 мин) — тяжесть в нижних конечностях, пояснице, эпигастрии, парестезия кожных покровов, шум в ушах и чувство сдавления головы, сознание ясное, словесный контакт полностью сохранен, порог болевой чувствительности возрастает вдвое;

• эйфория и психомоторная активность (на 2 — 3-й мин) — эйфория, болтливость, повышенная психомоторная активность, гипертонус скелетных мышц, неравномерное, частое дыхание, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия, рефлексы сохранены (эффекты возбуждения намного слабее, чем при наркозе эфиром);

• анальгезия и частичная амнезия (через 4 — 5 мин) — выраженная анальгезия, сонливость, сознание заторможено, нереальные зрительные образы, дыхание редкое, равномерное, пульс и АД возвращаются к исходному уровню, кожа розовая, сухая, теплая;

• хирургический наркоз (через 5 — 7 мин) — болевая чувствительность, сознание, глоточный и конъюнктивальный рефлексы утрачены, зрачки сужены, глазные яблоки находятся сначала в положении расходящегося косоглазия, затем центрируются, дыхание и кровообращение поддерживаются на нормальном уровне.

Пробуждение после прекращения ингаляции ксенона быстрое и приятное независимо от длительности наркоза. Через 2 — 3 мин восстанавливается сознание с полной амнезией и сохранением посленаркозной анальгезии. Через 4 — 5 мин появляется ориентация во времени и пространстве. Как и после наркоза азота закисью, возможна диффузионная гипоксия, поэтому необходимо компенсировать легочную вентиляцию в первые 2 — 3 мин после отключения анестетика.

Ксенон в масочном варианте мононаркоза, угнетая дыхательный центр, снижает частоту дыхания, но увеличивает дыхательный объем и уровень оксигенации крови. Не рекомендуется комбинация ксенона с наркотическими анальгетиками.

Ксенон не вызывает значительных изменений пульса, силы сердечных сокращений, в начале ингаляции повышает мозговой кровоток. На наиболее травматичных этапах операции колебания АД не превышают 10 — 15 мм рт.ст., у больных артериальной гипертензией не возникают опасные подъемы АД. В эксперименте ингаляция ксенона во время раннего реперфузионного периода (в первые 15 мин) уменьшала размер зоны инфаркта.

Ксенон может быть рекомендован для наркоза пациентам с компрометированной сердечно-сосудистой системой, в детской хирургии, при проведении болезненных манипуляций, перевязок, для обезболивания родов, купирования болевых приступов (стенокардия, инфаркт миокарда, почечная и печеночная колики). Наркоз ксеноном противопоказан при нейрохирургических операциях.

 

Барбитураты

Этаминал-натрий оказывает снотворное влияние через 10 — 20 мин, сон продолжается 5 — 6 ч. Фенобарбитал действует через 30 — 40 мин в течение 6 — 8 ч.Барбитураты являются лигандами барбитуратных рецепторов. В малых дозах они аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМКА-рецепторы. При этом удлиняется открытое состояние хлорных каналов, возрастает вход в нейроны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение. Кроме того, они тормозят высвобождение возбуждающих медиаторов ЦНС — ацетилхолина и глутаминовой кислоты, блокируют АМРА-рецепторы (квисквалатные рецепторы) глутаминовой кислоты.

Угнетают также гипногенную систему заднего мозга, отвечающую за быстрый сон. Барбитураты облегчают засыпание, увеличивают общую продолжительность сна. В картине сна преобладают II и III фазы медленного сна, сокращаются поверхностная I и глубокая IV стадии медленного сна и быстрый сон. Дефицит быстрого сна имеет нежелательные последствия. Возможно развитие невроза и даже психоза. Отмена барбитуратов сопровождается гиперпродукцией быстрого сна с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, чувством непрекращающейся умственной деятельности. Вместо 4 — 5 эпизодов быстрого сна за ночь возникают 10 — 15 и даже 25 — 30 эпизодов. При приеме барбитуратов в течение 5 — 7 дней восстановление физиологической структуры сна наступает только через 5 — 7 нед. У больных формируется психологическая зависимость.

Барбитураты обладают противогипоксическим, противосудорожным и противорвотным эффектами. Этаминал-натрий вводят в вену для неингаляционного наркоза. Фенобарбитал назначают при эпилепсии.

Барбитураты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, порфирии, миастении, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, миокардите, тяжелой ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, аденоме предстательной железы, закрытоугольной глаукоме, алкоголизме, индивидуальной непереносимости. При болевой бессоннице они вызывают делирий, усиливая восприятие боли.

7. Принципы лечения инсомнии. Выбор снотворных средств при различных типах инсомнии.

Термины «бессонница» или «инсомния» означают нарушения количества, качества или времени сна, которые сопровождаются ухудшением дневного психофизиологического функционирования — сонливостью в дневное время, тревогой, трудностями в концентрации внимания, ослаблением памяти, утренней головной болью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической).

Известны следующие клинические варианты бессонницы:

· пресомническая (ранняя) — затрудненное засыпание с удлинением времени наступления сна более чем на 30 мин (иногда формируются «боязнь постели», «ритуалы отхода ко сну»);

· интрасомническая (средняя) — частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может заснуть, с ощущением поверхностного сна;

· постсомническая (поздняя) — мучительные ранние пробуждения, когда больной, чувствуя себя невыспавшимся, не может заснуть.

Основные принципы фармакотерапии бессонницы следующие:

· терапию начинают с гигиенических мероприятий, психотерапии, ауторелаксации и приема растительных седативных средств;

· предпочитают снотворные средства с коротким эффектом (оксазепам, зопиклон, золпидем, доксиламин);

· при эпизодической бессоннице снотворные средства назначают по необходимости;

· желательно назначать снотворные средства в минимальных дозах в прерывистом режиме — через день, два дня, на третий день, только на выходные;

· продолжительность курса терапии не должна превышать 3 — 4 нед., при потребности в длительном лечении проводят «лекарственные каникулы» (перерывы в назначении), препараты отменяют в течение 1 — 2 мес, снижая дозу на 25 % за четверть периода отмены;

· пациентам старшего возраста рекомендуют принимать снотворные средства в половинной дозе, особенно тщательно контролируют взаимодействие снотворных средств с другими препаратами, учитывают нарушения когнитивных функций, удлинение периода полуэлиминации, большую опасность кумуляции, синдрома отдачи, лекарственной зависимости[1];

· в случаях апноэ во сне прием снотворных средств не допустим;

· если объективно регистрируемая продолжительность сна составляет не менее 6 ч, при субъективной неудовлетворенности (искаженное восприятие сна или агнозия сна) вместо фармакотерапии используют психотерапию.

· Наиболее успешно поддается терапии пресомническая бессонница. Для ускорения засыпания применяют бензодиазепины короткого действия (оксазепам) или новые снотворные средства (зопиклон, золпидем, доксиламин). При интрасомнической бессоннице с кошмарными сновидениями и вегетативными реакциями используют седативные нейролептики в малых дозах (левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен, клозапин) и транквилизаторы (сибазон, феназепам). Лечение постсомнических расстройств у больных депрессией проводят с помощью антидепрессантов, обладающих седативным эффектом (амитриптилин). Постсомническую бессонницу на фоне церебрального атеросклероза лечат снотворными средствами длительного действия (нитразепам, флунитразепам) в сочетании с препаратами, улучшающими кровоснабжение головного мозга (кавинтон, танакан).

 

 

8. Острое и хроническое отравления снотворными средствами. Симптомы, патогенез, меры помощи.

Острое отравление

Производные бензодиазепина, обладая большой широтой терапевтического действия, редко вызывают острые отравления с летальным исходом. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстройства

артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступают сон, кома, угнетение дыхания, сердечной деятельности, коллапс.

Специфический антидот снотворных средств и транквилизаторов этой группы — антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ(АНЕКСАТ). В дозе 1,5мг он оккупирует 50% рецепторов, 15мг флумазенила полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМКА-рецепторном комплексе. Период полуэлиминации флумазенила короткий — 0,7 — 1,3 ч вследствие интенсивной биотрансформации в печени. Препарат вводят в вену медленно, стараясь избежать симптомов «быстрого пробуждения» (возбуждение, дезориентация, судороги, тахикардия, рвота). При отравлении бензодиазепинами длительного действия его вводят повторно. Флумазенил у больных эпилепсией может вызывать приступ судорог, при зависимости от производных бензодиазепина — абстинентный синдром, при психозах — их обострение.

Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Оно возникает при случайной (лекарственный автоматизм) или намеренной (попытки к самоубийству) передозировке. 20 — 25 % людей, поступающих в специализированный токсикологический центр, принимали барбитураты. Летальная доза составляет около 10 терапевтических доз: для барбитуратов короткого действия — 2 — 3 г, для барбитуратов длительного действия — 4 — 5 г.

Клиническая картина интоксикации барбитуратами характеризуется сильным угнетением ЦНС. Типичные симптомы отравления следующие:

· сон, переходящий в кому типа наркоза, гипотермия, сужение зрачков (при сильной гипоксии зрачки расширяются), угнетение рефлексов — роговичного, зрачкового, болевых, тактильных, сухожильных (при отравлении наркотическими анальгетиками сухожильные рефлексы сохранены и даже усилены);

· угнетение дыхательного центра (снижается чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков);

· бронхорея с картиной отека легких (повышенная секреторная активность бронхиальных желез не обусловлена увеличенным парасимпатическим влиянием на бронхи и не устраняется атропином);

· нарушение диссоциации оксигемоглобина, гипоксия, ацидоз;

· ослабление сердечной деятельности вследствие блокады натриевых каналов кардиомиоцитов и нарушения биоэнергетики;

· коллапс, вызванный угнетением сосудодвигательного центра, блокадой Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и миотропным спазмолитическим влиянием на сосуды;

· анурия как результат артериальной гипотензии.

Осложнения отравления барбитуратами — ателектаз, пневмония, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

В качестве неотложной помощи проводят реанимационные мероприятия, направленные на ускорение элиминации яда. При отравлении этаминалом и другими барбитуратами с метаболическим клиренсом наиболее эффективен перитонеальный диализ. Выведение барбитуратов с почечным клиренсом типа фенобарбитала ускоряют с помощью гемодиализа (элиминация повышается в 45 — 50 раз), гемосорбции и при сохраненной функции почек — форсированного диуреза. Для форсированного диуреза необходимы водная нагрузка и внутривенное введение мочегонных средств (маннит, фуросемид, буметанид). Осмотический диуретик маннит вливают сначала струйно, затем капельно в 5 % растворе глюкозы или физиологическом растворе натрия хлорида попеременно. Сильнодействующие диуретики фуросемид и буметанид используют в 5 % растворе глюкозы. Для коррекции электролитного состава и рН крови вводят в вену калия хлорид и натрия гидрокарбонат.

Натрия гидрокарбонат создает в первичной моче щелочную среду, при этом барбитураты как слабые кислоты диссоциируют на ионы, утрачивают растворимость в липидах и способность к реабсорбции. Их элиминация ускоряется в 8 — 10 раз.

В первые 4 ч после отравления промывают желудок с натрия гидрокарбонатом и углем активированным (1 г угля адсорбирует 300 — 350 мг барбитуратов). Спустя 4 — 6 ч, когда можно ожидать раскрытия пилорического сфинктера, промывание противопоказано из-за опасности всасывания в кишечнике растворенного в воде барбитурата. В вену вливают пирацетам, строфантин, адреномиметики, дофамин, плазмозаменители. При тяжелой коме больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Аналептики (бемегрид, кофеин, кордиамин) при легких отравлениях не требуются, а при тяжелых опасны, так как вызывают судороги и неадекватно повышают потребность головного мозга в кислороде.

Хроническое отравление

Производные бензодиазепина вызывают психическую, физическую зависимости и привыкание. Прекращение их приема сопровождается развитием абстинентного синдрома в виде раздражительности, страха, нервозности, нарушения засыпания, потливости, боли в мышцах. При лишении препаратов с коротким периодом полуэлиминации (триазолам) возникают тремор, судороги, галлюцинации.

Наркомания, при которой предметом злоупотребления служат барбитураты, называется барбитуратизм. Различают симптоматический вторичный барбитуратизм, когда снотворные средства назначают для лечения бессонницы, и первичный барбитуратизм — прием для сознательного получения эйфории.

Вторичный барбитуратизм развивается через 2 — 6 мес. от начала ежедневного приема препаратов в терапевтических дозах. Длительное употребление барбитуратов вызывает индукцию ферментов биотрансформации в печени, что приводит к привыканию. Последующий прием в больших дозах сопровождается не только утратой седативного и снотворного эффектов, но и появлением эйфории.

Первичный барбитуратизм возникает при применении некоторых барбитуратов (барбамил, секобарбитал) в дозах, в три — пять раз больших, чем терапевтические дозы. Для барбитуратизма характерны психическая, физическая зависимости и привыкание (в результате индукции ферментов). Симптомы наркомании — брадипсихия (замедленные мышление, речь), фрагментарное восприятие, снижение рефлексов и мышечного тонуса. Абстинентный синдром в легких случаях проявляется бессонницей, возбуждением, тремором. В тяжелых случаях возникают острый психоз и судороги.

 

 

9. Противоэпилептические средства: классификация, механизмы дей­ствия, побочные эффекты, противопоказания к применению.

Противоэпилептические средства — лекарственные средства, предупреждающие или уменьшающиеинтенсивность и частоту судорог, а также соответствующие им эквиваленты (поведенческие, вегетативные расстройства и др.), наблюдаемые при различных формах эпилепсии.

Классифицируют противоэпилептические средства, обычно исходя из их применения при определенных формах эпилепсии:

Вопрос 10.

Больные эпилепсией наблюдаются у врачей общей практики, но при наличии тяжелых расстройств и не эффективности получаемого лечения им требуется специализированная помощь( невролога, психиатра, эпилептолога). Целью фармакотерапии является улучшение жизни, пациентов страдающих эпилепсией ( полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений), а также их адаптация в социальной среде. Нельзя назначать пациентам препараты, побочные эффекты которых превышают их фармакологическое действие.

Все препараты назначаются длительно, чтобы предотвратить появление припадков. Но сами эпилептические припадки за исключением «Эпилептического статуса» не купируют. Лечение также не треб. при редких припадках( во сне, с частотой один припадок в 2-3 года, также припадки на фоне злоупотребления алкоголем и приемом психотропных л.с. + припадки в остром периоде ЧМ травмы и простых фебрильных припадках).

В идеале противоэпилептическое средство д.б. потенциально эффективным при любых видах припадков, и в свою очередь иметь мишень т.е. выраженное действие на какую- либо форму / тип припадков.

Сами принципы фармакотерапии:

а. Монотерапия, по возм. с учетом формы эпилепсии, типа припадков, индивид. переносимости препарата , фун-ии печени и почек; т.к. комбинирование противосудор. ср. не всегда повышает эффективность леч.;

б. При полиморфных/ асинхронных припадках- дуотерапия, при катастрофических эпилепсиях- политерапия;

в. Эффективность препаратов оценивают ч/з несколько недель постоянного приема( снижение припадков на 50-75%), Терапевт. дозы устанавл. ориентируясь на клин. эффект и показатели ЭЭГ;

г. фенобарбитал, гексамидин, бензонал, вальпроаты, габапентин сразу назначают в средней эффективной терапевтической дозе; дозу карбамазепина, ламотриджина, топирамата титруют медленно; замену неэффективного средства другим проводят плавно, повышая дозу альтернативного препарата без отмены основного; если препарат второго выбора дал лечебный эффект, первый препарат отменяют с возвратом к монотерапии;

д. Фармакотерапию проводят непрерывно( т.к. возм. срыв ремиссии и даже эпилептический статус);

е. учитывают, что противоэпилептические средства могут провоцировать развитие других видов припадков (при терапии этосуксимидом появляется опасность тонико-клонических и миоклонических припадков, барбитураты способствуют аггравации абсансов, карбамазепин и габапентин — абсансов и миоклонических атак); если это случилось, необходимо пересмотреть диагноз и провести коррекцию терапии;

ж. у женщин в пубертатном периоде дозы противоэпилептических средств повышают на 1/4 1/3(эстрогены способствуют развитию судорог, прогестерон оказывает противосудорожный эффект);при беременности проводят монотерапию в минимальной эффективной индивидуальной дозе, практикуют частый дробный прием или назначают препараты с контролируемым высвобождением, в первые 12 нед. принимают фолиевую кислоту (дифенин вызывает врожденные пороки развития в 9 % случаев, фенобарбитал — в 5 %, карбамазепин — в 6 %, вальпроаты —в 11 %);

з. у пожилых пациентов дозы противоэпилептических средств (препараты выбора — вальпроаты) уменьшают на 1/3 — 1/2 в зависимости от возраста, учитывают наличие неврологических, психических и соматических заболеваний.

При соблюдении всех этих принципов возможно достижение контролируемой эпилепсии, или ремиссии припадков, что представляет собой сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов припадков, исчезновением пароксизмальных изменений на ЭЭГ, регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты.

Противоэпилептические средства

Генерализованные припадки:

1.Тонико-клонический припадок (большой припадок, Grand таl) -{Потеря сознания, аура (сенсорная, моторная, вегетативная, психическая в зависимости от локализации эпилептогенного очага), тонические судороги с остановкой дыхания, клонические судороги; продолжительность — 1 — 2 мин}- Вальпроаты>Дифенин>Фенобарбитал >Ламотриджин>Карбамазепин>Гексамидин>Бензонал

2.Абсанс (малый припадок, petit таl) -{Внезапная потеря сознания, иногда с кратковременными

судорогами (кивки, клевки); продолжительность — около 30 с}- Это суксимид > Клоназепам > Вальпроаты > Ламотриджин

3.Миоклонус-эпилепсия -{Кратковременные (иногда в течение 1 с) внезапные сокращения

мышц одной конечности или генерализованные сокращения мышц без потери сознания}- Вальпроаты > Клоназепам > Нитразепам > Пирацетам (8 — 24 г в сутки)

Парциальные припадки

1.Простые припадки -{Различные симптомы в зависимости от локализации эпилептогенного очага, например, при судорожной активности в моторной коре — клонические подергивания мышц, при возбуждении соматосенсорной коры — парестезия; сознание сохранено; продолжительность — 20 — 60 с}- Карбамазепин > Вальпроаты > Дифенин > Фенобарбитал > Гексамидин > Габапентин > Ламотриджин

2.Психомоторные припадки -{Сумеречное сознание с автоматизмами и неосознанными, немотивированными поступками, о которых больной не помнит}- Карбамазепин > Дифенин > Вальпроаты > Фенобарбитал > Гексамидин > Клоназепам > Габапентин>Ламотриджин.

 

 

Вопрос 11.

Опиоидные ( наркотич.) анальгетики – м.б. растительного и синтетич. происхождения. Они подавляют восприятия боли, и повышают ее переносимость, уменьшают ее окраску и вегет. сопровождение, вызывают зависимость. Природным источником наркотических анальгетиков явл. Опий- высохший млечный сок снотворного мака. Его выращивают в различн. Странах ООН ( респ. СНГ) . В состав опия входят алкалоиды(20%) и балластные вещ.(сапонины).

Алкалоиды- производные фенантрена( Морфин, Кодеин) и изохинолина( Папаперин, Носкапин, Лаудазин, как миотропные спазмалитики).

Сущ. Ноцицептивная система- она воспринимает и проводит болевые импульсы , и формирует реакции на боль( в восприятии участв. Свободные неинкапсулированные нервн. Окончания). Данная система состоит из 2 путей проведения болев импульсов, это:

1. Специфический (неоспиноталамическии) путь— высокопороговые специфические ноцицепторы (преимущественно механо- и терморецепторы), быстропроводящие афферентные волокна А δ ,специфические ноцицептивные нейроны (задние рога спинного мозга, вентробазальные ядра таламуса, соматосенсорная кора ). Путь является малонейронным, быстрым, проводит пороговую эпикритическую боль.

2. Неспецифический (палеоспиноталамический) путь— низкопороговые полимодальные

ноцицепторы (преимущественно хеморецепторы), медленнопроводящие немиелинизированные С -

афференты, неспецифические ноцицептивные нейроны (задние рога спинного мозга, интраламинарные

ядра таламуса, кора лобной доли). Этот путь образует многочисленные коллатерали к ретикулярной

формации продолговатого и среднего мозга, лимбической системе, гипоталамусу. Про водит

протопатическую боль. Пространственная и временная суммация слабых раздражений происходит в

ядрах таламуса.

Общим нейромедиатором для специфического и неспецифического путей является глутаминовая

кислота.

А также сущ. Антиноцицептивная системанарушает восприятие боли, проведение болевых импульсов и формирование реакций на боль. Болевые импульсы возбуждают нейроны антиноцицептивной системы, что ведет по принципу отрицательной обратной связи к угнетению передачи болевых сигналов. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы регулируют болевую чувствительность в процессе постоянного взаимодействия. Выделение нейромедиаторов боли тормозят рецепторы опиоидов, каннабиоидов, глицина, ГАМК и В типов).

Опиоидная антиноцицептивная система представлена нейронами центрального серого вещества головного мозга. Аксоны этих нейронов образуют пути к коре больших полушарий, лимбической системе, полосатому телу, таламусу, гипоталамусу, ретикулярной формации, продолговатому и спинному мозгу. Медиаторами опиоидной антиноцицептивной системы являются пептиды:

· лей-энкефалин (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин-лейцин);

· мет-энкефалин (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин-метионин);

· динорфин А (17 аминокислот, включая пентапептид лей-энкефалина);

· динорфин В (13 аминокислот, включая пентапептид лей-энкефалина);

· β-эндорфин (31 аминокислота, включая пентапептид мет-энкефалина).

 

 

ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Опиоидные пептиды и наркотические анальгетики взаимодействуют с метаботропными опиоидными рецепторами трех типов — μ, κ и δ :

1) μ-опиоидные рецепторы вызывают супраспинальную (μ1) и спинальную (μ2) анальгезию, седативный эффект, эйфорию, лекарственную зависимость, гипотермию, регулируют процессы обучения и памяти, аппетит, суживают зрачки, угнетают дыхательный центр (μ2), увеличивают тонус гладкой мускулатуры (μ2);

2) к-опиоидные рецепторы вызывают супраспинальную (к3) и спинальную (к1) анальгезию, седативный, психотомиметический эффекты, спазм гладких мышц, регулируют питьевую и пищевую мотивации, угнетают дыхание, повышают диурез (к,);

3)δ-опиоидные рецепторы вызывают супраспинальную (δ1, δ2) и спинальную (δ2) анальгезию, гипотермию, регулируют познавательную деятельность, настроение, двигательную активность, обоняние, моторику желудочно-кишечного тракта, функции сердечно-сосудистой системы, угнетают дыхание, оказывают центральное гипотензивное действие.

Опиоидные рецепторы имеют 65 % одинаковых аминокислот. Они посредством G-белков ингибируют аденилатциклазу и тормозят синтез цАМФ, а также вызывают гиперполяризацию мембран, открывая калиевые каналы (μ, δ) и блокируя кальциевые каналы (к). В синапсах, передающих болевые импульсы, опиоидные рецепторы локализованы на пресинаптической и постсинаптической мембранах. Воздействие опиоидных пептидов и наркотических анальгетиков на опиоидные рецепторы пресинаптической мембраны С-волокон уменьшает выделение медиаторов ноцицептивных сигналов. Постсинаптические рецепторы, вызывая гиперполяризацию нейронов, блокируют проведение импульсов в ноцицептивной системе.

Вопрос 12.

ВЛИЯНИЕ НА ЦНС

Кора больших полушарий

Морфин как агонист μ-опиоидных рецепторов вызывает эйфорию и седативный эффект, переходящий в чуткий, поверхностный, богатый сновидениями сон. Вклад в развитие эйфории вносит также повышенная секреция дофамина в коре больших полушарий, полосатом теле, лимбической системе, гипоталамусе.

Агонисты к-опиоидных рецепторов (пентазоцин, налорфин), подавляя освобождение дофамина, вызывают дисфорию (греч. dys — отрицание, phero — переношу) в виде беспокойства, депрессии, неприятных, странных мыслей, дезориентации, ночных кошмаров, галлюцинаций. Буторфанол и налбуфин вызывают дисфорию реже и в мягкой форме.

В эксперименте морфин и промедол в токсических дозах оказывают судорожное влияние, ослабляя ГАМК-ергическое торможение в гиппокампе. В клинике эти анальгетики провоцируют судороги только при очень тяжелой интоксикации. Для купирования судорог эффективны налоксон и налтрексон.

Средний мозг

Морфин, активируя μ- и к-опиоидные рецепторы в ядрах глазодвигательного нерва, вызывает миоз и легкий спазм аккомодации.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-11

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...