Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Новые противоэпилептические средства

Новые противоэпилептические средства обладают комплексом механизмов действия, между которыми наблюдается синергизм. Это увеличивает их лечебный эффект при резистентных к фармакотерапии формах эпилепсии и снижает риск аггравации припадков. Большинство препаратов характеризуются линейной фармакокинетикой, что отменяет необходимость определения концентрации в крови. Новые антиконвульсанты лицензированы для комплексной фармакотерапии эпилепсии, сведения об их самостоятельном применении накапливаются.

ЛАМОТРИДЖИН(ЛАМИКТАЛ) — производное фенилтриазина, блокирует натриевые каналы нейронов, тормозит выделение глутаминовой кислоты и устраняет ее нейротоксические эффекты. Применяется для лечения тонико-клонических припадков, абсансов и парциальной эпилепсии. Не рекомендован для терапии миклонус-эпилепсии из-за опасности аггравации припадков.

Ламотриджин оценивают как безопасное противоэпилептическое средство. Лишь в единичных случаях он вызывает головокружение, атаксию, макулопапулезную кожную сыпь. Препарат не влияет на профиль женских половых гормонов и не вызывает поликистоз яичников.

ТОПИРАМАТ(ТОПАМАКС) по химической структуре является необычным для противоэпилептических средств соединением — это сульфамат-замещенное производное D-фруктозы. Препарат, блокируя натриевые и потенциалозависимые кальциевые (L-типа) каналы нейронов, препятствует развитию потенциалов действия в эпилептогенном очаге, а также усиливает ГАМК-ергическое торможение, опосредованное ГАМКА-рецепторами, проявляет антагонизм с каинатными рецепторами глутаминовой кислоты. Сочетание ГАМК-позитивного действия и антагонизма с глутаматом определяет смешанный профиль психотропных эффектов топирамата — сочетание седативного и активирующего действия. Топирамат предотвращает генерализацию судорожной активности при локализации эпилептогенного очага в амигдале и гиппокампе, обладает свойствами церебропротектора.

Побочные эффекты топирамата возникают редко. На ранних этапах лечения могут появляться утомляемость, головокружение, головная боль, затруднение мышления и спутанность сознания. Эти нарушения у многих пациентов спонтанно проходят на фоне продолжающейся терапии. На отдаленных этапах у 17 % больных снижается масса тела, у 1 — 5 % образуются мочевые конкременты вследствие ингибирования карбоангидразы проксимальных извитых канальцев почек с торможением экскреции лимонной кислоты и смещением рН мочи в щелочную сторону. С профилактической целью необходимы обильное питье и отказ от приема мочегонных средств группы ингибиторов карбоангидразы (диакарб, дорзоламид).


Вопрос 10.

Больные эпилепсией наблюдаются у врачей общей практики, но при наличии тяжелых расстройств и не эффективности получаемого лечения им требуется специализированная помощь( невролога, психиатра, эпилептолога). Целью фармакотерапии является улучшение жизни, пациентов страдающих эпилепсией ( полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений), а также их адаптация в социальной среде. Нельзя назначать пациентам препараты, побочные эффекты которых превышают их фармакологическое действие.

Все препараты назначаются длительно, чтобы предотвратить появление припадков. Но сами эпилептические припадки за исключением «Эпилептического статуса» не купируют. Лечение также не треб. при редких припадках( во сне, с частотой один припадок в 2-3 года, также припадки на фоне злоупотребления алкоголем и приемом психотропных л.с. + припадки в остром периоде ЧМ травмы и простых фебрильных припадках).

В идеале противоэпилептическое средство д.б. потенциально эффективным при любых видах припадков, и в свою очередь иметь мишень т.е. выраженное действие на какую- либо форму / тип припадков.

Сами принципы фармакотерапии:

а. Монотерапия, по возм. с учетом формы эпилепсии, типа припадков, индивид. переносимости препарата , фун-ии печени и почек; т.к. комбинирование противосудор. ср. не всегда повышает эффективность леч.;

б. При полиморфных/ асинхронных припадках- дуотерапия, при катастрофических эпилепсиях- политерапия;

в. Эффективность препаратов оценивают ч/з несколько недель постоянного приема( снижение припадков на 50-75%), Терапевт. дозы устанавл. ориентируясь на клин. эффект и показатели ЭЭГ;

г. фенобарбитал, гексамидин, бензонал, вальпроаты, габапентин сразу назначают в средней эффективной терапевтической дозе; дозу карбамазепина, ламотриджина, топирамата титруют медленно; замену неэффективного средства другим проводят плавно, повышая дозу альтернативного препарата без отмены основного; если препарат второго выбора дал лечебный эффект, первый препарат отменяют с возвратом к монотерапии;

д. Фармакотерапию проводят непрерывно( т.к. возм. срыв ремиссии и даже эпилептический статус);

е. учитывают, что противоэпилептические средства могут провоцировать развитие других видов припадков (при терапии этосуксимидом появляется опасность тонико-клонических и миоклонических припадков, барбитураты способствуют аггравации абсансов, карбамазепин и габапентин — абсансов и миоклонических атак); если это случилось, необходимо пересмотреть диагноз и провести коррекцию терапии;

ж. у женщин в пубертатном периоде дозы противоэпилептических средств повышают на 1/4 1/3(эстрогены способствуют развитию судорог, прогестерон оказывает противосудорожный эффект);при беременности проводят монотерапию в минимальной эффективной индивидуальной дозе, практикуют частый дробный прием или назначают препараты с контролируемым высвобождением, в первые 12 нед. принимают фолиевую кислоту (дифенин вызывает врожденные пороки развития в 9 % случаев, фенобарбитал — в 5 %, карбамазепин — в 6 %, вальпроаты —в 11 %);

з. у пожилых пациентов дозы противоэпилептических средств (препараты выбора — вальпроаты) уменьшают на 1/3 — 1/2 в зависимости от возраста, учитывают наличие неврологических, психических и соматических заболеваний.

При соблюдении всех этих принципов возможно достижение контролируемой эпилепсии, или ремиссии припадков, что представляет собой сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов припадков, исчезновением пароксизмальных изменений на ЭЭГ, регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты.

Противоэпилептические средства

Генерализованные припадки:

1.Тонико-клонический припадок (большой припадок, Grand таl) -{Потеря сознания, аура (сенсорная, моторная, вегетативная, психическая в зависимости от локализации эпилептогенного очага), тонические судороги с остановкой дыхания, клонические судороги; продолжительность — 1 — 2 мин}- Вальпроаты>Дифенин>Фенобарбитал >Ламотриджин>Карбамазепин>Гексамидин>Бензонал

2.Абсанс (малый припадок, petit таl) -{Внезапная потеря сознания, иногда с кратковременными

судорогами (кивки, клевки); продолжительность — около 30 с}- Это суксимид > Клоназепам > Вальпроаты > Ламотриджин

3.Миоклонус-эпилепсия -{Кратковременные (иногда в течение 1 с) внезапные сокращения

мышц одной конечности или генерализованные сокращения мышц без потери сознания}- Вальпроаты > Клоназепам > Нитразепам > Пирацетам (8 — 24 г в сутки)

Парциальные припадки

1.Простые припадки -{Различные симптомы в зависимости от локализации эпилептогенного очага, например, при судорожной активности в моторной коре — клонические подергивания мышц, при возбуждении соматосенсорной коры — парестезия; сознание сохранено; продолжительность — 20 — 60 с}- Карбамазепин > Вальпроаты > Дифенин > Фенобарбитал > Гексамидин > Габапентин > Ламотриджин

2.Психомоторные припадки -{Сумеречное сознание с автоматизмами и неосознанными, немотивированными поступками, о которых больной не помнит}- Карбамазепин > Дифенин > Вальпроаты > Фенобарбитал > Гексамидин > Клоназепам > Габапентин>Ламотриджин.

 

 

Вопрос 11.

Опиоидные ( наркотич.) анальгетики – м.б. растительного и синтетич. происхождения. Они подавляют восприятия боли, и повышают ее переносимость, уменьшают ее окраску и вегет. сопровождение, вызывают зависимость. Природным источником наркотических анальгетиков явл. Опий- высохший млечный сок снотворного мака. Его выращивают в различн. Странах ООН ( респ. СНГ) . В состав опия входят алкалоиды(20%) и балластные вещ.(сапонины).

Алкалоиды- производные фенантрена( Морфин, Кодеин) и изохинолина( Папаперин, Носкапин, Лаудазин, как миотропные спазмалитики).

Сущ. Ноцицептивная система- она воспринимает и проводит болевые импульсы , и формирует реакции на боль( в восприятии участв. Свободные неинкапсулированные нервн. Окончания). Данная система состоит из 2 путей проведения болев импульсов, это:

1. Специфический (неоспиноталамическии) путь— высокопороговые специфические ноцицепторы (преимущественно механо- и терморецепторы), быстропроводящие афферентные волокна А δ ,специфические ноцицептивные нейроны (задние рога спинного мозга, вентробазальные ядра таламуса, соматосенсорная кора ). Путь является малонейронным, быстрым, проводит пороговую эпикритическую боль.

2. Неспецифический (палеоспиноталамический) путь— низкопороговые полимодальные

ноцицепторы (преимущественно хеморецепторы), медленнопроводящие немиелинизированные С -

афференты, неспецифические ноцицептивные нейроны (задние рога спинного мозга, интраламинарные

ядра таламуса, кора лобной доли). Этот путь образует многочисленные коллатерали к ретикулярной

формации продолговатого и среднего мозга, лимбической системе, гипоталамусу. Про водит

протопатическую боль. Пространственная и временная суммация слабых раздражений происходит в

ядрах таламуса.

Общим нейромедиатором для специфического и неспецифического путей является глутаминовая

кислота.

А также сущ. Антиноцицептивная системанарушает восприятие боли, проведение болевых импульсов и формирование реакций на боль. Болевые импульсы возбуждают нейроны антиноцицептивной системы, что ведет по принципу отрицательной обратной связи к угнетению передачи болевых сигналов. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы регулируют болевую чувствительность в процессе постоянного взаимодействия. Выделение нейромедиаторов боли тормозят рецепторы опиоидов, каннабиоидов, глицина, ГАМК и В типов).

Опиоидная антиноцицептивная система представлена нейронами центрального серого вещества головного мозга. Аксоны этих нейронов образуют пути к коре больших полушарий, лимбической системе, полосатому телу, таламусу, гипоталамусу, ретикулярной формации, продолговатому и спинному мозгу. Медиаторами опиоидной антиноцицептивной системы являются пептиды:

· лей-энкефалин (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин-лейцин);

· мет-энкефалин (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин-метионин);

· динорфин А (17 аминокислот, включая пентапептид лей-энкефалина);

· динорфин В (13 аминокислот, включая пентапептид лей-энкефалина);

· β-эндорфин (31 аминокислота, включая пентапептид мет-энкефалина).

 

 

ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Опиоидные пептиды и наркотические анальгетики взаимодействуют с метаботропными опиоидными рецепторами трех типов — μ, κ и δ :

1) μ-опиоидные рецепторы вызывают супраспинальную (μ1) и спинальную (μ2) анальгезию, седативный эффект, эйфорию, лекарственную зависимость, гипотермию, регулируют процессы обучения и памяти, аппетит, суживают зрачки, угнетают дыхательный центр (μ2), увеличивают тонус гладкой мускулатуры (μ2);

2) к-опиоидные рецепторы вызывают супраспинальную (к3) и спинальную (к1) анальгезию, седативный, психотомиметический эффекты, спазм гладких мышц, регулируют питьевую и пищевую мотивации, угнетают дыхание, повышают диурез (к,);

3)δ-опиоидные рецепторы вызывают супраспинальную (δ1, δ2) и спинальную (δ2) анальгезию, гипотермию, регулируют познавательную деятельность, настроение, двигательную активность, обоняние, моторику желудочно-кишечного тракта, функции сердечно-сосудистой системы, угнетают дыхание, оказывают центральное гипотензивное действие.

Опиоидные рецепторы имеют 65 % одинаковых аминокислот. Они посредством G-белков ингибируют аденилатциклазу и тормозят синтез цАМФ, а также вызывают гиперполяризацию мембран, открывая калиевые каналы (μ, δ) и блокируя кальциевые каналы (к). В синапсах, передающих болевые импульсы, опиоидные рецепторы локализованы на пресинаптической и постсинаптической мембранах. Воздействие опиоидных пептидов и наркотических анальгетиков на опиоидные рецепторы пресинаптической мембраны С-волокон уменьшает выделение медиаторов ноцицептивных сигналов. Постсинаптические рецепторы, вызывая гиперполяризацию нейронов, блокируют проведение импульсов в ноцицептивной системе.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-11

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...