ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Хо­тя ди­аг­ноз ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та ка­жет­ся дос­та­точ­но пря­мо­ли­ней­ным, су­ще­ст­ву­ют по­гра­нич­ные слу­чаи и не­ко­то­рые дру­гие кож­ные со­стоя­ния у ато­пи­че­ских лиц, по­это­му важ­но при­дер­жи­вать­ся вы­ше­ука­зан­ных ди­аг­но­сти­че­ских кри­те­ри­ев. Для постановки диагноза необходимо, как минимум, наличие трех главных и трех дополнительных признаков.

Европейская оперативная группа по атопическому дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis) в 1993 году разработала метод балльной оценки тяжести этого заболевания: индекс СКОРАД (The SCORAD Index).

При атопическом дерматите диагностика направлена в первую очередь на выявление причинной связи с различными аллергенами, которые играют ведущую роль в развитии воспаления кожи. Важным является сбор аллергологического анамнеза, включающего историю развития поражения кожи, семейный аллергологический анамнез, наличие атопических респираторных проявлений, сопутствующие заболевания кожи, наличие в анамнезе факторов риска (течение беременности и родов, характер вскармливания, наличие инфекции в младенческом возрасте, прием антибактериальных препаратов в раннем детстве, сопутствующие заболевания и очаги фокальной инфекции, непереносимость лекарственных препаратов). Аллергологическое обследование предусматривает постановку кожных проб (вне обострения и при отсутствии антигистаминной терапии) и провокационных тестов. При торпидном рецидивирующем течении дерматоза и распространенных поражениях кожного покрова проводится определение специфических IgE и IgG₄ - антител к неинфекционным аллергенам с помощью МАСТ (множественного аллергосорбентного теста) или РАСТ (радиоаллергосорбентного теста). проводятся также другие параклинические и специальные инструментальные методы исследования (табл. 7.3.)

Таблица 7.3.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ

ДЕРМАТИТОМ

[Феденко Е.С., 2000]

Лечение.Ком­плекс­ная терапия ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та вклю­ча­ет про­ве­де­ние сле­дую­щих ме­ро­прия­тий: гипоаллергенная диета (особенно у детей); медикаментозное лечение; физиотерапия и курортное лечение; профилактические меры.

Гипоаллергенная диета включает следующие основные принципы:

· Ог­ра­ни­че­ние или пол­ное ис­клю­че­ние из пи­та­ния про­дук­тов, об­ла­даю­щих вы­со­кой сен­си­би­ли­зи­рую­щей ак­тив­но­стью (яй­ца, ры­ба, орехи, ик­ра, мед, шо­ко­лад, ко­фе, ка­као, алкогольные напитки, консервы, копчености, горчица, майонез, специи, хрен, редис, редька, баклажаны, грибы; яго­ды, фрук­ты, ово­щи, имею­щие оран­же­вую и крас­ную ок­ра­ску: зем­ля­ни­ка, клуб­ни­ка, ма­ли­на, пер­си­ки, аб­ри­ко­сы, цит­ру­со­вые, ананас, мор­ковь, по­ми­до­ры).

· Пол­ная эли­ми­на­ция при­чин­но­за­ви­си­мых пи­ще­вых ал­лер­ге­нов.

· Обес­пе­че­ние фи­зио­ло­ги­че­ских по­треб­но­стей па­ци­ен­та в ос­нов­ных пи­ще­вых ве­ще­ст­вах и энер­гии за счет аде­к­ват­ной за­ме­ны ис­клю­чен­ных про­дук­тов.

· Для вклю­че­ния в ги­по­ал­лер­ген­ную дие­ту ре­ко­мен­ду­ют­ся: яго­ды и фрук­ты свет­лой ок­ра­ски, ки­сло­мо­лоч­ные про­дук­ты; кру­пы (ри­со­вая, греч­не­вая, ов­ся­ная, пер­ло­вая); мя­со (го­вя­ди­на, не­жир­ные сор­та сви­ни­ны и ба­ра­ни­ны, кро­лик, ин­дей­ка, ко­ни­на); мас­ла рас­ти­тель­ные и то­п­ле­ное сли­воч­ное; хлеб ржа­ной, пше­нич­ный вто­ро­го сор­та; са­ха­ра - фрук­то­за, кси­лит. Пи­ща го­то­вит­ся на па­ру или от­ва­ри­ва­ет­ся, кар­то­фель и кру­пы вы­ма­чи­ва­ют­ся в хо­лод­ной во­де в те­че­ние 12-18 ча­сов, мя­со два­ж­ды вы­ва­ри­ва­ет­ся.

Та­кая дие­та на­зна­ча­ет­ся в ост­рый и по­до­ст­рый пе­рио­ды за­бо­ле­ва­ния сро­ком на 1,5-2 ме­ся­ца, за­тем про­во­дят ее по­сте­пен­ное рас­ши­ре­ние за счет вве­де­ния ра­нее эли­ми­ни­ро­ван­ных про­дук­тов. При отсутствии положительной динамики от используемой диеты в течение 10 дней, следует пересмотреть диету.

Медикаментозное лечение. Для ле­че­ния ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та пред­ло­же­но так мно­го раз­но­об­раз­ных средств, что говорят о на­прав­лен­ной по­ли­праг­ма­зии в те­ра­пии это­го за­бо­ле­ва­ния. Глав­ны­ми це­ля­ми при про­ве­де­нии те­ра­пев­ти­че­ских ме­ро­прия­тий при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те яв­ля­ют­ся две: ку­пи­ро­ва­ние зу­да и умень­ше­ние вос­па­ли­тель­ных яв­ле­ний в ко­же. Обя­за­тель­ны­ми ус­ло­вия­ми для дос­ти­же­ния этих це­лей яв­ля­ют­ся ко­п­лекс­ный и ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход.

При обо­ст­ре­нии ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та пре­ж­де все­го про­во­дят об­щую те­ра­пию ан­ти­гис­та­мин­ны­ми пре­па­ра­та­ми и ме­ст­ное ле­че­ние про­ти­во­зуд­ны­ми и сте­ро­ид­ны­ми сред­ст­ва­ми.

Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное ле­че­ние вклю­ча­ет на­зна­че­ние ан­ти­гис­та­мин­ных пре­па­ра­тов, ру­ти­на, пре­па­ра­та каль­ция, са­ли­ци­ла­та на­трия, гли­ци­ра­ма. Эти пре­па­ра­ты ока­зы­ва­ют так­же ги­по­сен­си­би­ли­зи­рую­щее, де­заг­ре­гант­ное дей­ст­вие. Про­ти­во­гис­та­мин­ные пре­па­ра­ты ока­зы­ва­ют про­ти­во­зуд­ное, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное, про­ти­во­ал­лер­ги­че­ское и се­да­тив­ное дей­ст­вие, что обу­слов­ли­ва­ет их эф­фек­тив­ность в пе­ри­од обо­ст­ре­ния ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та.

Ан­ти­гис­та­мин­ные пре­па­ра­ты име­ют три фа­зы дей­ст­вия: фа­за те­ра­пев­ти­че­ско­го эф­фек­та, фа­за при­вы­ка­ния и фа­за об­рат­но­го эф­фек­та. Это бы­ло про­сле­же­но на ре­зуль­та­тах ле­че­ния ди­мед­ро­лом, суп­ра­сти­ном, пи­поль­фе­ном. Они хо­ро­шо дей­ст­ву­ют в те­че­ние не­де­ли, а за­тем на­сту­па­ет при­вы­ка­ние. По­это­му при не­об­хо­ди­мо­сти ре­ко­мен­ду­ет­ся ме­нять пре­па­ра­ты. Ис­поль­зу­ют­ся сле­дую­щие ан­ти­гис­та­мин­ные пре­па­ра­ты: ди­мед­рол, та­ве­гил, суп­ра­стин, пи­поль­фен, фен­ка­рол, би­кар­фен, пе­ри­тол, кла­ри­тин (ло­ра­та­дин), гис­ма­нал, фе­ни­стил, ас­те­ми­зол, тер­фе­на­дин.

Пре­па­ра­ты каль­ция до сих пор при­ме­ня­ют­ся в ка­че­ст­ве вы­со­ко­эф­фек­тив­ных средств при вос­па­ли­тель­ных дер­ма­то­зах (хло­ри­стый каль­ций, лак­тат каль­ция, глю­ко­нат каль­ция).

Сре­ди дру­гих про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов ре­ко­мен­ду­ют­ся ру­тин, ас­кор­би­но­вая ки­сло­та, фи­то­пре­па­ра­ты со­лод­ки, гли­ци­рам.

Мем­бра­но­ста­би­ли­зи­рую­щие сред­ст­ва об­ла­да­ют так­же ан­ти­ли­бе­ра­тор­ным дей­ст­ви­ем, ос­лаб­ля­ют дей­ст­вие ос­во­бо­ж­даю­щих­ся ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния и уст­ра­няю­т ге­мо­коа­гу­ля­ци­он­ные на­ру­ше­ния и мик­ро­цир­ку­ля­ции. При­ме­ня­ют сле­дую­щие пре­па­ра­ты: ке­то­ти­фен (за­ди­тен, ас­та­фен, ке­тас­ма), цин­на­ри­зин (сту­ге­рон), трен­тал, ку­ран­тил, ксан­ти­но­ла ни­ко­ти­нат, тео­ни­кол, ни­ко­ти­на­мид, ге­па­рин, кон­три­кал.

Ле­че­ние ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та пре­ду­смат­ри­ва­ет так­же эли­ми­на­цию ал­лер­ге­нов, им­мун­ных ком­плек­сов и ток­си­нов, вос­ста­нов­ле­ние­ рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви и мик­ро­цир­ку­ля­ции, по­вы­ше­ние функ­ции вы­де­ли­тель­ных сис­тем, в том чис­ле вы­де­ли­тель­ной функ­ции ко­жи, улуч­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма. С этой це­лью при­ме­ня­ют­ся эн­те­раль­ная сорб­ция, ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия (ре­о­по­лиг­лю­кин, ге­мо­дез), на­трия тио­суль­фат, каль­ция пан­то­те­нат, мо­че­гон­ные сред­ст­ва, про­мы­ва­ния ки­шеч­ни­ка.

Для вос­ста­нов­ле­ния функ­ций пе­че­ни и же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ме­не­ние ге­па­то­про­тек­то­ров (кар­сил, ле­га­лон, ЛИВ-52, ли­пое­вая ки­сло­та, эс­сен­циа­ле-фор­те) и фер­мент­ных пре­па­ра­тов в со­от­вет­ст­вии с дан­ны­ми ко­про­грамм при га­ст­ри­чес­кой и пан­креа­ти­че­ской не­дос­та­точ­но­сти: пан­креа­тин, ора­за, эн­зи­стал; при эн­те­рит­ном син­дро­ме - пан­зи­форм, пан­кур­мен, ме­зим-фор­те; при не­дос­та­точ­но­сти жел­че­от­де­ле­ния - фес­тал, ди­ге­стал, жел­че­гон­ные сред­ст­ва (пре­па­ра­ты желч­ных ки­слот, ку­куз­ные рыль­ца, мя­та, ро­маш­ка).

При на­ру­ше­ни­ях Т-кле­точ­но­го им­му­ни­те­та на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты ви­лоч­ко­вой же­ле­зы - ти­ма­лин, так­ти­вин. Кле­точ­ный и гу­мо­раль­ный им­му­ни­тет сти­му­ли­ру­ют ме­ти­лу­ра­цил, пен­ток­сил, нук­леи­нат на­трия. Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щим дей­ст­ви­ем об­ла­да­ют кси­ме­дон, диу­ци­фон, спле­нин. При на­ру­ше­ни­ях гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та при­ме­ня­ют за­мес­ти­тель­ную те­ра­пию - гам­ма-гло­бу­ли­н, им­му­ног­ло­бу­лин.

При яв­ле­ни­ях дис­бак­те­рио­за на­зна­ча­ют сред­ст­ва, вос­ста­нав­ли­ваю­щие эу­би­оз в ки­шеч­ни­ке: лак­то­бак­те­рин (от 3 до 10 доз в сутки: утром за 30-40 минут до еды в течение месяца), би­фи­дум­бак­те­рин (от 2 до 6 доз утром натощак в течение 1,5 месяца), би­фи­кол, ко­ли­бак­те­рин, бак­ти­суб­тил (от 3 до 6 капсул в день).

Се­да­тив­ные сред­ст­ва: тран­кви­ли­за­то­ры (та­зе­пам, но­зе­пам; ней­ро­леп­ти­ки с се­да­тив­ным дей­ст­ви­ем (ма­лые до­зы со­на­пак­са, хлор­про­тик­се­на), эг­но­лин, те­ра­лен, от­вар пус­тыр­ни­ка. Ве­ге­то­троп­ные пре­па­ра­ты: пир­рок­сан, бу­ти­рок­сан, сту­ге­рон, ами­зил, ме­та­ми­зил. Ан­ти­де­прес­сан­ты: амит­рип­ти­лин, пи­ра­зи­дол, аза­фен, лю­дио­мил. Пси­хо­сти­му­ля­то­ры и ме­та­бо­ли­ты: пи­ка­ми­лон, пант­гам, гли­цин, ли­по­це­реб­рин, це­реб­ро­ли­зин, са­па­рал, на­стой­ка ара­лии.

При тяжелых, распространенных, рецидивирующих, торпидных формах атопического дерматита рекомендуется применение иммуносупрессивного препарата циклоспорин А (сандимун, неорал). Циклоспорин А подавляет активность Т-клеток и снижает их антигенную чувствительность в основном за счет блокирования интерлейкинового механизма.

Наружное лечение. Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные и ре­ду­ци­рую­щие сред­ст­ва: дер­ма­то­ло­ги­че­ский ком­пресс с те­п­лы­ми рас­тво­ра­ми (1%-ный рас­твор их­тио­ла, 1%-ная жид­кость Бу­ро­ва, от­вар чая или при­моч­ки с 0,25%-ным рас­тво­ром суль­фа­та цин­ка) на 30-40 ми­нут два раза в день, жи­ро­вые взбал­ты­вае­мые взве­си. Пас­ты с 2-5% АСД (3-я фрак­ция), 25-33% наф­та­лан­ская нефть, 2% бор­но-цинк-наф­та­ла­но­вая пас­та, 2% бор­но-дег­тяр­ная, 1% их­тио­ло­вая мазь, 5% дер­ма­то­ло­вая. Па­па­ве­ри­но­вый крем 1%-ный; 1%-ная ин­до­ме­та­ци­но­вая мазь; “Дер­ма­рэф” (5%-ная мазь бие­на); 1%-ная бу­та­дио­но­вая мазь, пар­ми­ди­но­вая мазь; 1%-ный ли­ни­мент гли­ци­ра­ма.

Ан­ти­мик­роб­ные и ан­ти­ми­ко­ти­че­ские сред­ст­ва: ани­ли­но­вые крас­ки, хлор­гек­си­дин 0,05%-ный; 2%-ная лин­ко­ми­ци­но­вая пас­та; пас­ты с ани­ли­но­вы­ми крас­ка­ми, ле­во­ми­це­ти­ном, фу­зи­ди­ном, ген­та­ми­ци­ном, стреп­то­ци­дом; 1%-ный клот­ри­ма­зо­ло­вый крем; мазь “Фас­тин”, жид­кость Мит­ро­ши­на, сан­гви­рит­рин, хло­ро­фил­липт, има­нин, но­во­има­нин.

Эпи­те­ли­зи­рую­щие, пи­та­тель­ные, смяг­чаю­щие сред­ст­ва: мазь аце­ми­на; 5%-ная ме­ти­лу­ра­ци­ло­вая мазь; мазь “Сол­ко­се­рил”, “Ак­то­ве­гин”, “Вуль­ну­зан”, об­ле­пи­хо­вое мас­ло, со­ли­до­ло­вая мазь Ры­ба­ко­ва, ав­то­ло­вая мазь, ли­ни­мент алоэ, ли­по­фун­дин, пан­те­нол.

Рас­са­сы­ваю­щие (ли­хе­ни­фи­ка­цию и ин­фильт­ра­цию) сред­ст­ва: 10%-ная мазь АСД (фрак­ция 3) с их­тио­лом; 10%-ный их­ти­ол-наф­та­ла­но­вый ли­ни­мент; жид­кость Мит­ро­ши­на, па­ра­фин.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Фототерапия. Фототерапия УФ-светом проводится в целом как мероприятие, дополняющее лечение атопического дерматита, а также для стабилизации кожи в конце других терапевтических мероприятий при выходе заболевания из острой стадии. Различают терапию селективным УФ-В-спектром (СУФ), комбинации УФ-В с УФ-А, ПУВА и новейшую монотерапию “высокодозированным” УФ-А. Недостатком фототерапии является усиленное высыхание кожи атопика и повышенный риск раковых заболеваний. Механизм действия фототерапии на атопический дерматит еще недостаточно исследован. Известно, что УФ-В-свет приводит к торможению клеточно опосредованных иммунных ответов, в частности, посредством количественного уменьшения или ослабления активности клеток Лангерганса. Новые методы исследования указывают также на то, что УФ-В явно тормозит экспрессию ICAM-1 на кератиноцитах человека и тем самым может привести к подавлению воспалительной реакции в коже. Возможно, определенную роль играет также противомикробный эффект. Точных данных о специфическом воздействии ПУВА и отдельно УФ-А-облучения на атопический дерматит пока не имеется. Существует мнение, что в качестве действующего механизма имеет место особое действие УФ-А-излучения на IgE-несущие клетки Лангерганса. Перед началом лечения следует исключить прием фотосенсибилизирующих медикаментов. Рекомендуется предварительный врачебный осмотр. Дети дошкольного возраста меньше подходят для фототерапии, поскольку с учетом их подвижности трудно точно определить дозу облучения. Пациенты с типом кожи I уже при малых УФ-дозировках реагируют тяжелой длительной эритемой, так что терапевтически эффективные дозы едва ли удается применить. Противопоказано применение УФ при одновременно имеющих место провоцируемых светом дерматозах.

Селективная фототерапия УФ-В. Селективная УФ-В-фототерапия (СУФ). Начальные дозы СУФ-облучения (преимущественно 290-320 нм) должны соответствовать индивидуальной дозе для минимальной эритемы (MЭД) в диапазоне УФВ. Во время 2-го сеанса MЭД повышается на 50%, при третьем - на 40% и последующих - на 30%. Следует стремиться как минимум к 3, а лучше к 5 сеансам в неделю. При нежелательном появлении слишком сильной эритемы лечение нужно прервать и применить при необходимости топические кортикостероиды. После затухания эритемы следует продолжать облучение в дозе, составляющей 50% от предыдущего облучения. При многодневном прерывании терапии лечение продолжают также в дозе, составляющей половину от назначенной перед прерыванием терапии. Побочные действия - это возможность солнечного дерматита, а также риск развития эпителиальной или меланоцитарной неоплазии. При облучении рекомендуется закрывать лицо и область гениталий. В последнее время при тяжелом атопическом дерматите рекомендуются лампы с узким спектром УФ-В (312 + 2 нм), однако достаточного опыта применения таких ламп еще нет.

Комбинация УФ-В и УФ-А-облучения (УФ-AB-терапия). Новейшие исследования позволяют предположить, что комбинация УФ-В (300 + 5 нм) c УФ-А (350 + 30 нм) имеет при атопическом дерматите лучший эффект, чем только одно УФ-А или СУФ-облучение. Эффект длительности лечебного воздействия при такой комбинации также кажется большим. Однако этот вариант лечения не применяется как монотерапия, а, как правило, в качестве сопутствующего мероприятия при местном применении кортикостероидов. Одновременное облучение пациента осуществляется двумя различными источниками света в одной и той же кабине. Для начала лечения снова определяется MЭД и при 80% MЭД начинают первое облучение. Начальная УФ-А доза должна при этом составлять около 3 Дж/cм², а начальная доза УФ-В дожна составлять 0,02 Дж/cм². Продолжение облучения осуществляется по аналогии с облучением при СУФ. Повышение дозировки для обоих видов облучения сответствует начальной дозе и должно при максимальной дозировке составлять 6 Дж/cм² для УФ-А и 0,18 Дж/cм² для СУФ. Побочные действия и противопоказания такие же, как и для СУФ-терапии.

ПУВА-терапия показана только при обострении атопического дерматита, при котором имеются противопоказания к применению кортикостероидов. При этом реакция на терапию довольно хорошая, однако применение ПУВА до достижения стабильного результата требует в целом в два раза больше сеансов, чем, например, необходимо при псориазе. В одном из последних исследований указывалась средняя необходимая кумулятивная доза УФ-А в 118 Дж/cм², а среднее число необходимых сеансов - 59. Быстрая отмена часто связана с явлением “рикошета” или реакции подавления после возбуждения. Примение ПУВА у подростков и молодежи должно происходить только по строгим показаниям и после соответствующих предварительных обследований. Именно у молодых пациентов с атопией к этому виду терапии следует относится очень осторожно из-за его еще неизвестных долговременных эффектов. Для женщин, желающих иметь детей и беременных, а также лиц с заболеваниями печени и почек, ПУВА-терапия противопоказана.

Акупунктура (иглорефлексотерапия). Учитывая сложность патогенеза и разнообразие клинических проявлений атопического дерматита, рекомендуется составлять рецептуру точек с учетом их общего действия и локализации высыпаний на коже.

Индуктотермия на область надпочечников. Назначается при атопическом дерматите со снижением функциональности активности коры надпочечников у больных. Используют высокочастотную индуктотермию резонансным индуктором (ЭВТ-1) от аппарата “УВЧ-30”. Индуктор располагают со стороны спины на уровне Т₁₀-Т₁₂, доза слаботепловая, продолжительность 5-10 мин, первые 5 процедур ежедневно, затем через день, на курс 8-10 процедур. Воздействие на область надпочечников проводится индуктотермией СВЧ (диапазона СМВ и ДМВ) от аппаратов “Луч-3” и “Ромашка”, на курс 10-15 процедур через день.

Магнитотерапия переменным или постоянным магнитным полем. Переменное магнитное поле от аппарата “Полюс” рекомендуется в острый и подострый периоды атопического дерматита с целью влияния на центральную и вегетативную нервную систему, на тканевую трофику. Воздействие осуществляется сегментарно на воротниковую, поясничную области и местно на очаги поражения кожи: используются индукторы с прямым сердечником, режим непрерывный, форма тока - синусоидальная. Интенсивность переменного магнитного поля от 8,75 до 25 мТ, продолжительность 12-20 минут, на курс 10-20 процедур, ежедневно.

Центральная электроаналгезия (ЦЭАН) - электротерапия и электротранквилизация путем чрезкожной электростимуляции импульсными токами. Метод применяется у больным атопическим дерматитом с неврозоподобными состояниями. Центральной электроаналгезией достигается изменение поляризационных и электропроводных свойств тканей, что создает благоприятные условия для нормализующего воздействия на ЦНС. Импульсное воздействие производится при лобно-шейном положении электродов аппарата “ЛЭНАР” с частотой от 800 до 1000 гц, длительностью импульсов от 0,1 до 0,5 мс и среднем значении тока от 0,6 до 1,5 ма. Продолжительность процедуры ограничивается 40 мин, курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур.

Низкоэнергетическое лазерное излучение. Лечение низкоинтенсивным лазерным облучением проводится с помощью аппарата “Узор”: импульсный режим 2 Вт, частота импульсов 3000 Гц, длина волны 0,89 мкм. Курс лечения составляет 12-15 процедур ежедневно.

Лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия). Метод показан больным с избыточным весом, резистентностью заболевания к другим видам терапии, а также с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Разгрузочно-диетическая терапия (методика Ю.С. Николаева) продолжается в течение 28-30 дней. Разгрузочный период длится 14-15 дней, в течение которого при полном воздержании от пищи больным назначают ежедневные клизмы, прием минеральной воды до 3 литров в сутки, ежедневный душ с последующим применением смягчающих кремов. Восстановительный период продолжительностью 14-15 дней начинается с приема фруктовых соков в первые дни, затем тертых овощей и фруктов с переходом на специальную молочно-растительную диету.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). Метод показан больным атопическим дерматитом с явлениями гипотонии, астеникам, а также с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися симптомами анемии. Сеансы ГБО проводят в одноместной барокамере типа ОКА-МТ. Давление кислорода составляет 1,5 атм, продолжительность сеанса - 40 мин, на курс лечения назначают обычно 10 сеансов. Терапевтическое действие метода связано с активацией ферментного звена антиоксидантных систем, повышением парциального давления кислорода в пораженных тканях, в частности, в коже, и улучшением микроциркуляции за счет увеличения скорости кровотока, уменьшения степени агрегации эритроцитов и нормализации реологических свойств крови.

Плазмаферез. Метод экстракорпоральной детоксикации в виде плазмафереза назначают больным с торпидным течением, эритродермическим вариантом заболевания, а также при лекарственной непереносимости. В условиях хирургической процедурной из локтевой вены кровь эксфузируют в пластикатные контейнеры и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин при температуре +22^оС. Плазму удаляют, а форменные элементы реинфузируют больному в плазмозамещающих растворах. Объем удаляемой плазмы составляет от 300 до 800 мл, что компенсируют таким же или чуть большим объемом плазмозаместителей. Процедуры проводят обычно 1 раз в 2-3 дня, до 8-12 на курс; при особо тяжелых формах - ежедневно. При плазмаферезе организм освобождается от патологических метаболитов, циркулирующих иммунных комплексов и очищают его рецепторы, повышая чувствительность организма к различным лечебным, в том числе медикаментозным, воздействиям.

Для лечения больных атопическим дерматитом применяются также другие методы физиотерапии: пунктурная физиотерапия (фонопунктура, лазеропунктура); миллиметроволновая терапия (КВЧ-терапия); ультразвуковая терапия (ультразвук паравертебрально и ультразвук на очаги поражения - ультрафонофорез); эндоназальный электрофорез антигистаминных препаратов; диадинамотерапия области шейных симпатических узлов.

Са­на­тор­но-ку­рорт­ное ле­че­ние - пре­бы­ва­ние в ме­ст­ных са­на­то­ри­ях при­выч­но­го кли­ма­та и на ку­рор­тах с мор­ским кли­ма­том (Ев­па­то­рия, Ана­па, Со­чи, Ял­та). Кли­ма­то­те­ра­пия в те­п­лое вре­мя го­да про­во­дит­ся в ви­де воз­душ­ных, сол­неч­ных ванн и мор­ских ку­па­ний. Ку­рор­ты об­ла­да­ют воз­мож­но­стью при­ме­не­ния се­ро­во­до­род­ных, ро­до­но­вых, мор­ских ванн, гря­зе­ле­че­ния. Ле­че­ние ми­не­раль­ны­ми во­да­ми на­зна­ча­ет­ся при со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ни­ях же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та и пе­че­ни.

Профилактические меры: ге­не­ти­че­ская кон­суль­та­ция; ог­ра­ни­че­ния в пи­ще (дие­ти­че­ские ме­ро­прия­тия у де­тей и взрос­лых для кли­ни­че­ски до­ка­зан­ных слу­ча­ев на оп­ре­де­лен­ный пе­ри­од вре­ме­ни); из­бе­га­ние аэ­ро­ал­лер­ге­нов (ис­клю­чить кон­такт с кош­ка­ми, со­ба­ка­ми, ло­шадь­ми, ко­ро­ва­ми, свинь­я­ми; не заводить домашних животных; исключить курение в доме; использование вытяжки на кухне; исключить контакт с растениями, образующими пыльцу); про­тив кле­щей до­маш­ней пы­ли - тща­тель­ная чи­ст­ка ков­ров и влаж­ная убор­ка квар­ти­ры; уда­ле­ние из спаль­ни ков­ров, за­на­ве­сей, со­би­раю­щих пыль; ис­поль­зо­ва­ние по­ду­шек с по­ли­эс­т­ро­ло­вым на­пол­ни­те­лем, час­тая стир­ка по­стель­но­го бе­лья; устранение источников скопления пыли, в том числе телевизор и компьютер); про­тив су­хо­сти ко­жи - сма­зы­ва­ние ко­жи кре­ма­ми по­сле ку­па­ния, мас­ла для ку­па­ния, ув­лаж­не­ние по­ме­ще­ний - поддержание относительной влажности около 40%; из­бе­га­ние пе­ре­гре­ва, по­те­ния, тя­же­лых фи­зи­че­ских уп­раж­не­ний; из­бе­гать шер­стя­ной гру­бой оде­ж­ды и син­те­ти­че­ских тка­ней, “не­про­ни­цае­мых” тка­ней; дис­пан­сер­ное на­блю­де­ние (ин­фор­ма­ция для па­ци­ен­тов с ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том и учет этих боль­ных); обу­че­ние ро­ди­те­лей боль­ных де­тей ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том.

ПОЧЕСУХА

Сопровождающиеся сильным зудом кожные заболевания называются также пруригинозными. Под термином “пруриго” (синоним: почесуха) объединяют сильно зудящие дерматозы, первичные высыпания при которых представляют собой уртикарные серопапулы, уртикарные папулы или персистирующие папулезно-узловатые элементы, которые чешутся или расчесываются.

ПРУРИГО ПРОСТОЕ ОСТРОЕ ДЕТСКОЕ

Син.: почесуха детская, строфулюс, strophulus infantum, prurigo simplex acuta infantum, urticaria papulosa infantum, lichen urticatus, lichen simplex acutus.

Речь идет об особо выраженной рецидивирующей аллергической реакции прежде всего у детей, которая вначале рассматривается как эпизооноз. Главным образом болеют дети между 2-8 годом жизни, преимущественно летом и осенью. Молодые люди и взрослые редко склонны к такой форме реакции, отсюда и название strophulus infantum (почесуха детская).

Этиопатогенез. Заболевание очень похоже на крапивницу. Некоторые авторы придерживаются мнения, что им болеют перекормленные дети вследствие неумеренного потребления шоколада, конфитюров и сырых, не совсем зрелых фруктов. В качестве причин предполагаются пищевые аллергии и реакции на прием медикаментов. Этиологически может рассматриваться и прорезывание зубов у маленьких детей. Упоминаются в качестве причинных и стрессовые ситуации. Чаще всего однако придерживаются мнения, что это заболевание представляет собой не что иное, как эпизооноз, т.е. заболевание, вызванное укусами или уколами насекомых-артроподов, таких как блохи, клещи, комары. В пользу этой версии говорит тот факт, что частота заболевания в сельских местностях выше, что его сезонность коррелирует с периодом укусов насекомых, что внутрикожный тест с антигенами насекомых значительно более положителен, чем у контрольной группы, и, наконец, что заболевание при направлении маленьких пациентов в клинику проходит чаще всего быстро и без какой-либо терапии. При этом предполагают действие иммунологических механизмов, которые проявляются как реакция на контакт с антигеном вследствие укуса или укола в форме комбинированных реакций типа I и типа IV по Gell и Coombs.

Клиника. На фоне полного здоровья остро возникают сильно зудящие серопапулы со светло-красным приподнятым ободком, чаще всего свободно диссеминированные, но иногла и сгруппированные. Вначале появляются волдыри размером с булавочную головку или ноготь, плотные на ощупь, у которых в центре диаскопически наблюдается желтая окраска (выход сыворотки). Это начало серопапулы, которое далее может привести к образованию маленького центрального пузырька. При сильно выраженном экссудативном течении пузырьки могут расти и, наконец, образовывать серопапулы в виде туго наполненных пузырей (strophulus bullosus). Чаще всего серопапулы через несколько часов теряют свой покрасневший ободок и вследствие увеличивающейся клеточной инфильтрации переходят в плотную папулу, которая вследствие интенсивного зуда расчесывается и покрывается корочкой. После заживления остается депигментированное или гиперпигментированное пятнышко. Так как заболевание может протекать приступообразно, рядом могут находится свежие и более старые высыпания, поэтому нередко имеется варицелиформная (ветряная оспа) картина заболевания. Места излюбленной локализации - туловище и конечности, часто участки тела, покрытые одеждой. Иногда в результате расчесывания высыпаний наступает импетигинизация. Слизистая оболочка полости рта не поражается.

Заболевание может протекать не только приступообразно однократно, но и рецидивировать или быть хроническим. Вследствие интенсивного зуда дети сильно изнурены; они плохо спят, становятся капризными. В летние месяцы нередко развивается импетигинизация вследствие стафилококковой инфекции. Смена белья, дезинфекция помещения или госпитализация в кожную клинику чаще всего приводят к выздоровлению.

Гистопатология. Свежая серопапула проявляется как интраэпидермальный, множественно субкорнеальный пузырек и как отек в папиллярных тельцах наряду с незначительным воспалительным, преимущественно периваскулярным лимфоцитарно-эозинофильным инфильтратом в верхнем роговом слое. После расчесывания высыпаний имеется склонность к реактивному слегка акантолитическому утолщению эпидермиса с корочкой в центре и сильной лимфогистиоцитарной реакцией.

Дифференциальный диагноз. Вследствие пестроты клинической картины, включающей уртикарные изменения, серопапулы и везикулезные проявления, следует исключить ветряную оспу. На последний диагноз указывают изменения на волосистой части головы, поражение слизистой рта, лихорадка и нарушение общего состояния организма. В сомнительных случаях помогает доказательство посредством электронного микроскопа наличия вируса в содержимом пузырьков методом негативного контрастирования или же доказательство наличия баллонирующих дегенерировавших эпителиальных клеток в мазке со дна пузыря (тест Тцанка). В случае чесотки иная локализация и зуд, преимущественно в ночное время; здесь в постановке диагноза решающую роль играет наличие клещей. В дождливые летние месяцы следует исключить также тромбидиоз, при котором поражаются участки кожи в зонах тесного прилегания одежды (под поясом или ремнем).

Терапия. Внутрь рекомендуются антигистаминные препараты. Наружно применяют тальк или подсушивающий цинковый лосьон иногда с 5%-ным полидоканолом (тезит), летом обтирания с сильно разбавленным винным уксусом или нанесение спиртового лосьона цинка с 0,5%-ном виоформом. Можно применять и антигистаминовое желе (фенистил, совентол, систрал, тавегил). Важен гигиенический уход за ребенком, смена белья и дезинфекция помещения.

ПРУРИГО ПРОСТОЕ ПОДОСТРОЕ

Син.: подострое пруриго, почесуха подострая, prurigo simplex subacuta, urticaria papulosa chronica, prurigo simplex acuta et subacuta adultorum, strophulus adultorum, lichen Vidal urticatus.

Острый или хронический воспалительный дерматоз с очень типичным зудом в анамнезе и типичной картиной высыпаний, вероятно полиэтиологического генеза. Примерно две трети пациентов - женщины, которые заболевают в возрасте от 20 до 30 лет, а затем снова в возрасте менопаузы. Мужчины болеют чаще после 50 лет.

Этиология. В отличие от пруриго простого острого эпизоонозы не играют причинной роли. Нередко имеются психические (невротические) отклонения со склонностью к артифициальной гиперреактивности на различный зуд. Следует принять во внимание атопию.

Патогенез. Речь идет вероятно о полиэтиологически вызванном аллергическом способе реакции у определенных людей. В этом отношении имеются принципиальные общие моменты с крапивницей. Некоторые авторы указывают на фоликулярное расположение первичных высыпаний (спонгиоз эпителия волосяного фолликула с интра- и перифолликулярным мононуклеарным инфильтратом).

Причинами возникновения и персистирования пруриго простого подострого и пруриго простого хронического могут быть различные факторы: гормональные нарушения (контрацептивы, аллергия на гестагены, дефицит андрогенов у мужчин, вторичный гиперпаратиреоидизм у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе); нарушения желудочно-кишечного тракта (резко выраженное снижение желудочной кислотопродукции, гипохлоргидрия, ахлоргидрия, хронический гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечный кандидоз); очаговые инфекции, нарушения функции печени (инфекционный гепатит); глистные инвазии (аскаридоз, оксиуриаз); гинекологические нарушения (предменструальная масталгия, полименорея, кисты яичников, железисто-кистозная гиперплазия слизистой матки, гиперэстрогенемия, нарушения менструального цикла).

Патогенетически речь идет об аллергических проя0влениях, а именно о комбинированной аллергической реакции, которая начинается аллергией немедленного типа (реакция типа I по Coombs и Gell), которая в начале имеет уртикарное выражение, за которым следует аллергия позднего типа (реакция типa IV) с клеточной инфильтрацией уртикарного очага.

Клиника. Преимущественно симметрично поражаются разгибательные поверхности предплечий, пелериноподобно - верхняя часть спины, область груди и наружные поверхности бедер. Постоянно возникающие новые высыпания располагаются всегда изолированно; но их сумма однако приводит к характерному аспекту общей экзантемы. Редко имеются такие же высыпания на лице, которые создают картину уртикарного акне.

Первичные высыпания представлены светло-красными серопапулами, т.е, уртикарные типа комариных укусов папулы размером 1-5 см, в центре которых ощущается тугой, похожий на дробинку, пузырек. Поскольку они очень зудят, то сразу же после их образования расчесываются и поэтому лечащий врач редко наблюдает их в первоначальном виде.

Экскориированные первичные высыпания - резко очерченные с кровавой корочкой папулы или же, поскольку часто первичные высыпания расчесываются, видны запавшие кровавые корочки размером с булавочную головку или линзу.

Резидуальные (остаточные) высыпания проявляются как гиперпигментированные или часто как депигментированные в центре, но по направлению к краю имеются гиперпигментированные атрофические рубчики величиной почти с линзу.

У пациентов на местах предпочтительной локализации обычно наблюдается диморфная картина, а именно расцарапанные геморрагические экскориированные высыпания и типичные атрофические с нарушениями пигментации рубчики. Прочие вторичные высыпания, такие как лихенификация небольшой или большой поверхности кожи всегда отсутствуют, отсутствует как правило и импетигинизация. Внутренние поверхности ладоней и стопы, а также слизистые не поражаются.

Характерен зуд в анамнезе. Пациенты регулярно сообщают, что свежие высыпания мучительно зудят и что зуд сразу же прекращается, как только высыпание расцарапано и кровоточит. Расчесываются обычно только высыпания, а не окружающая их кожа. Этим зуд и последовательность зудящего раздражения при прури<