БОЛЕЗНИ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

КРА­С­НАЯ ВОЛ­ЧАН­КА

Кра­с­ная вол­чан­ка (lupus erythematodes; син.: эри­те­ма­тоз) - аутоиммунное за­бо­ле­ва­ние с поражением соединительной ткани, при котором образуются аутоантитела и иммунные комплексы, откладывающиеся в стенках мелких сосудов и под базальной мембраной эпидермиса, а также характеризующееся вы­ра­жен­ной фо­то­чув­ст­ви­тель­но­стью и эритематозными вы­сы­па­ни­я­ми на коже и слизистых.

Эти­о­ло­гия и па­то­ге­нез. Этиология и патогенез заболевания до сих пор окончательно не­ вы­яс­нены. Име­ют­ся сле­ду­ю­щие те­о­рии и кон­це­п­ции эти­о­ло­гии и па­то­ге­не­за кра­с­ной вол­чан­ки: вирусная, иммунологическая, аутоиммунная, генетическая, иммуногенетическая, нейрогуморальная.

Наиболее распространенной из гипотез происхождения красной волчанки является аутоиммунная, согласно которой в организме образуются различные аутоантитела и иммунные комплексы, откладывающиеся под базальной мембраной эпидермиса и в стенках мелких сосудов. Подтверждением аутоиммунного генеза заболевания служит часто наблюдаемая ассоциация красной волчанки с другими аутоиммунными патологическими состояниями.

Роль генетических факторов в патогенезе красной волчанки подтверждается семейными случаями заболевания, развитием болезни у однояйцевых близнецов, ассоциацией патологии с некоторыми антигенами тканевой гистосовместимости: HLA - B5, B8, B15, Bw35, A1, A3, A10, A11, A18, DR2, DR3.

Иммунологические нарушения при красной волчанке проявляются угнетением Т-клеточного иммунитета (Т-супрессоров) и повышенной активностью В-клеток. Но указанные изменения возникают вторично, на базе генетического предрасположения, благодаря чему происходят соматические мутации стволовых лимфоидных клеток. На этом фоне различные экзогенные и эндогенные факторы (ультрафиолетовые лучи, хроническая очаговая стрептококковая инфекция, лекарственная непереносимость, переохлаждение, вирусная инфекция, аутоаллергия) провоцируют включение аутоиммунного механизма с образованием антител, направленных против соединительной ткани.

Предположение о вирусной природе красной волчанки позволили сделать электронно-микроскопические данные, с помощью которых были выявлены деструктивные изменения в сосудах кожи, почек, мышцах и эндоцитоплазматические тубулярные вирусоподобные образования, сходные со структурами парамиксовирусов.

Классификация и клиника. До на­сто­я­ще­го вре­ме­ни об­ще­при­знан­ной клас­си­фи­ка­ции кли­ни­че­с­ких форм кра­с­ной вол­чан­ки не су­ще­ст­ву­ет. Со вре­мен Ка­по­ши в дер­ма­то­ло­гии ис­поль­зу­ет­ся клас­си­фи­ка­ция, ос­но­ван­ная на ост­ро­те те­че­ния про­цес­са. Раз­ли­ча­ют сле­ду­ю­щие фор­мы: хроническая красная волчанка (дискоидная или ограниченная, диссеминированная или множественная) и острая системная красная волчанка

Дис­ко­ид­ная кра­с­ная вол­чан­ка - наи­бо­лее ча­с­то встре­ча­ю­ща­я­ся фор­ма за­бо­ле­ва­ния. Воз­ни­ка­ет в мо­ло­дом воз­рас­те, у жен­щин в 2 раза ча­ще, чем у муж­чин. Про­цесс раз­ви­ва­ет­ся в ве­сен­нее или лет­нее вре­мя го­да по­с­ле ин­со­ля­ции, об­мо­ро­же­ния, ме­ха­ни­че­с­кой трав­мы. Из­люб­лен­ная ло­ка­ли­за­ция - ко­жа от­кры­тых уча­ст­ков, осо­бен­но вы­сту­па­ю­щие ча­с­ти ли­ца: спин­ка но­са и при­ле­га­ю­щие уча­ст­ки щек, лоб, а так­же во­ло­си­стая часть го­ло­вы, уш­ные ра­ко­ви­ны, кра­с­ная кай­ма губ, об­ласть де­коль­те. Ха­ра­к­тер­на три­а­да сим­то­мов: эри­те­ма, ги­пер­ке­ра­тоз, ат­ро­фия. Те­че­ние про­цес­са ста­дий­ное:

I. Ста­дия - эри­те­ма­тоз­ная - по­я­в­ля­ют­ся мел­кие, слег­ка оте­ч­ные, рас­ту­щие по пе­ри­фе­рии пят­на, чет­ко кон­ту­ри­ро­ван­ные. Цвет их ро­зо­вый, ино­гда с ли­ло­вым от­тен­ком и те­ле­ан­ги­э­к­та­зи­я­ми в цен­т­ре. Рас­про­стра­ня­ясь и сли­ва­ясь, оча­ги по очер­та­ни­ям на­по­ми­на­ют ба­бо­ч­ку, спин­ка ко­то­рой рас­по­ла­га­ет­ся на но­су, а кры­лья на ще­ках.

II. Ста­дия - ги­пер­ке­ра­тоз­но-ин­фильт­ра­тив­ная. Ос­но­ва­ние оча­гов по­ра­же­ния ин­фильт­ри­ру­ет­ся, в цен­т­ре по­я­в­ля­ют­ся мел­кие ас­бе­сто­вид­ные, плот­но си­дя­щие че­шуй­ки. При сня­тии че­шуй­ки с вну­т­рен­ней сто­ро­ны вид­ны че­шуй­ки-ши­пи­ки, как гво­з­ди из от­ры­ва­ю­ще­го­ся каб­лу­ка (сим­птом “дам­ско­го каб­лу­ка”). При на­жа­тии на очаг или со­скаб­ли­ва­нии че­шу­ек от­ме­ча­ет­ся бо­лез­нен­ность за счет раз­дра­же­ния ши­пи­ка­ми нер­в­ных окон­ча­ний в фол­ли­ку­ле (сим­птом Бе­нье-Ме­щер­ско­го).

III.Ста­дия - ат­ро­фи­че­с­кая- в цен­т­ре оча­га по­ра­же­ния фор­ми­ру­ет­ся ат­ро­фия. Ко­жа ис­тон­че­на, де­пиг­мен­ти­ро­ва­на, с мно­же­ст­вен­ны­ми те­ле­ан­ги­э­к­та­зи­я­ми. По пе­ри­фе­рии со­хра­ня­ют­ся ин­фильт­ра­ция и ги­пер­пиг­мен­та­ция. На во­ло­си­стой ча­с­ти го­ло­вы в ре­зуль­та­те руб­це­вид­ной ат­ро­фии ос­та­ет­ся стой­кое об­лы­се­ние.

Основными гистологическими признаками дискоидной красной волчанки являются гиперкератоз, атрофия мальпигиевого слоя, гидропическая дистрофия клеток базального слоя, отек и расширение сосудов в верхней части дермы, наличие преимущественно лимфоцитарных инфильтратов, располагающихся главным образом вокруг придатков кожи. В эпидермисе наблюдаются умеренно выраженный гиперкератоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, резкий отек верхних слоев дермы с периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами. В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соединительной ткани - фибриноидное набухание, в основе которого лежит деструкция коллагена и межуточного вещества, сопровождающаяся резким нарушением сосудистой проницаемости.

Диссеминированная красная волчанка характеризуется наличием множественных очагов поражения, клинически не отличающихся от дискоидной разновидности. При этой форме заболевания очаги поражения располагаются на лице, рассеяны по кожным покровам туловища, волосистой части головы. Чаще, чем при дискоидной, могут наблюдаться признаки поражения внутренних органов с большей вероятностью трансформации в системный процесс. Выраженность наружных клинических проявлений может быть различной, что и определяет некоторые разновидности клинических форм. Различают центробежную, глубокую, гиперкератотическую, гипсовидную, веррукозную, геморрагическую, себорейную, дисхромическую, пигментную, опухолевую формы.

Центробежная эритема характеризуется отсутствием кардинальных симптомов дискоидной красной волчанки: фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Заболевание характеризуется яркой, иногда отечной, резко ограниченной эритемой, располагающейся в области лица либо на открытых участках шейно-воротниковой зоны. Воспалительный процесс может сопровождаться нестойким повышением температуры тела, иногда болями в суставах, костях. Центробежная эритема чаще других форм трансформируется в системный процесс.

Глубокая форма красной волчанки относится к редким разновидностям и также имеет склонность к переходу в системную красную волчанку. Характеризуется наличием одного или нескольких глубоко расположенных узловатых образований плотноватой консистенции, кожа над которыми имеет нормальную или застойно-синюшную окраску. Очаги располагаются перимущественно в области плеч, лица, ягодиц. Существуют в течение длительного времени, иногда кальцифицируются. После завершения процесса остается глубокая атрофия кожи.

Опухолевая разновидность относится к наиболее редко встречаемым формам красной волчанки. Клинически у больных очаги поражения имеют резко очерченный, возвышающийся над поверхностью плотноватый элемент синюшно-красного цвета, покрытый на поверхности множественными рубчиками. Субъективные ощущения незначительны.

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки с изолированной локализацией в области красной каймы губ и слизистой полости рта характеризуется выраженным воспалением, на фоне которого возникают трещины, язвы, покрытые серозными, серозно-кровянистыми корками. Эрозии нередко располагаются на слегка инфильтрированном основании с явлением выраженного гиперкератоза и атрофии по периферии очага поражения. Больные нередко отмечают жжение, болезненность, возникающие при разговоре или приеме пищи. Такая форма волчанки может осложниться гландулярным хейлитом или трансформироваться в рак. Одним из характерных симптомов красной волчанки губ является яркое, снежно-голубое свечение в лучах лампы Вуда.

Диагноз заболевания устанавливают на основании типичных клинических признаков (эритема, фолликулярный гиперкератоз, атрофия), лабораторных данных, гистологического и иммуноморфологического исследований.

· Кли­ни­че­с­кие при­зна­ки: эри­те­ма, фол­ли­ку­ляр­ный ги­пер­ке­ра­тоз, ат­ро­фия.

· Вспо­мо­га­тель­ное зна­че­ние име­ют ука­за­ния на по­вы­шен­ную фо­то­чув­ст­ви­тель­ность, про­во­ци­ру­ю­щие фа­к­то­ры (ин­со­ля­ция, УФО, от­мо­ро­же­ние, трав­ма).

· Ла­бо­ра­тор­ные дан­ные: ане­мия, лей­ко­пе­ния, лим­фо­пе­ния, вы­со­кая СОЭ, ги­пер­гам­маг­ло­бу­ли­не­мия, ги­пер­га­п­тог­ло­бу­ли­не­мия, на­ли­чие ан­ти­ядер­ных ан­ти­тел и LE-кле­ток).

· В труд­ных слу­ча­ях - ги­с­то­ло­ги­че­с­кое и осо­бен­но им­му­но­мор­фо­ло­ги­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при поражении кожи лица проводят с псориазом, розацеа, папуло - некротическим туберкулезом кожи, лейшманиозом, бугорковым сифилидом. При локализации очагов поражения на волосистой части головы дифференциальный диагноз проводят с микозами, псориазом, очаговой алопецией, псевдопелладой, себорейной экземой.

Лечение. Ос­нов­ные пре­па­ра­ты - ами­но­хи­но­ли­но­вые - хин­га­мин, ре­зо­хин, хло­ро­хин, де­ла­гил, пла­к­ве­нил. Они об­ла­да­ют фо­то­за­щит­ны­ми свой­ст­ва­ми, пре­ду­п­ре­ж­да­ют по­ли­ме­ри­за­цию ДНК и РНК, по­да­в­ля­ют ре­ак­ции об­ра­зо­ва­ния ан­ти­тел и им­мун­ных ком­п­ле­к­сов, тран­с­фор­ма­цию лим­фо­ци­тов, свя­зы­ва­ние ну­к­лео­про­те­и­нов. Их про­ти­во­во­с­па­ли­тель­ное дей­ст­вие ос­но­ва­но на по­да­в­ле­нии ре­ак­ции ги­д­ро­ли­ти­че­с­ких фер­мен­тов, ста­би­ли­за­ции ли­зо­сом, на­ру­ше­нии син­те­за про­стаг­лан­ди­нов, бло­ки­ро­ва­нии хе­мо­та­к­си­са, ан­ти­ги­с­та­мин­ном эф­фе­к­те. Пре­па­ра­ты на­зна­ча­ют по 250 мг 2 раза в су­т­ки ци­к­ла­ми по 10 дней с 5-днев­ны­ми пе­ре­ры­ва­ми (до 20-25 г). По мере стихания процесса дозу уменьшают до 1 таблетки в сутки. Продолжительность лечения составляет 2-3 мес.

Им­му­но­кор­ри­ги­ру­ю­щие сред­ст­ва (та­к­ти­вин, де­ка­рис, апи­лак, ме­та­цил, ну­к­ле­и­нат на­трия). Тактивин или тималин вводят подкожно или внутримышечно через день (на курс 10 инъекций) для повышения иммунитета и достижения противовоспалительного эффекта. Иммуномодулирующий эффект дает апилак по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10 дней.

При на­ру­ше­ни­ях ли­пид­но­го об­ме­на с па­то­ло­ги­ей пе­че­ни - эс­сен­ци­а­ле вну­т­ри­вен­но по 5 мл еже­днев­но в те­че­ние 15-20 дней.

На­ру­ж­ная те­ра­пия: кор­ти­ко­сте­ро­ид­ные ма­зи - си­на­лар, флу­ци­нар, фто­ро­корт, це­ле­сто­дерм, суль­фо­де­кор­тем - на очаги поражения на ночь. Вну­т­ри­ко­ж­ное об­ка­лы­ва­ние ги­д­ро­кор­ти­зо­ном или 5-10%-ным рас­тво­ром ре­зо­хи­на или хин­га­ми­на; кри­о­те­ра­пия жид­ким азо­том или сне­гом уголь­ной ки­с­ло­ты. Фотозащитные кремы (мази, пасты) - при выходе на работу. В яркие солнечные дни необходимо использовать зонтик или шляпу с широкими полями, фотозащитные очки.

Больным дискоидной красной волчанкой в весенне-летнее время года показан профилактический прием препаратов хинолонового ряда (делагил по 1 таблетке через день или плаквенил по 1 таблетке ежедневно). Больные должны находиться на диспансерном наблюдении дерматолога и ревматолога.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Син.: lupus erythematosus systemicus, lupus erythematosus acutus, lupus erythematosus visceralis, lupus erythematosus integumentalis et visceralis.

Системная красная волчанка- тяжелое аутоиммунное полисиндромное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем (поражения кожи и слизистых оболочек, люпус-нефрит, люпус-пневмонит, волчаночный менингоэнцефалит, люпус-артрит, полисерозиты - плеврит, перикардит).

Эти­о­ло­гия и па­то­ге­нез. Этиология и патогенез заболевания до сих пор окончательно не­ вы­яс­нены. Име­ют­ся сле­ду­ю­щие те­о­рии и кон­це­п­ции эти­о­ло­гии и па­то­ге­не­за системной кра­с­ной вол­чан­ки: вирусная, иммунологическая, аутоиммунная, генетическая, иммуногенетическая, нейрогуморальная.

Наиболее распространенной из гипотез происхождения красной волчанки является аутоиммунная, согласно которой в организме образуются различные аутоантитела и иммунные комплексы, откладывающиеся под базальной мембраной эпидермиса и в стенках мелких сосудов. Подтверждением аутоиммунного генеза заболевания служит часто наблюдаемая ассоциация красной волчанки с другими аутоиммунными патологическими состояниями, в частности, с герпетиформным дерматозом Дюринга, пемфигоидом, пемфигусом, склеродермией, дерматомиозитом, синдромом Шарпа.

Роль генетических факторов в патогенезе системной красной волчанки подтверждается семейными случаями заболевания, развитием болезни у однояйцевых близнецов, ассоциацией патологии с некоторыми антигенами тканевой гистосовместимости: HLA - B5, B8, B15, Bw35, A1, A3, A10, A11, A18, DR2, DR3.

Иммунологические нарушения при красной волчанке проявляются угнетением Т-клеточного иммунитета (Т-супрессоров) и повышенной активностью В-клеток. Но указанные изменения возникают вторично, на базе генетического предрасположения, благодаря чему происходят соматические мутации стволовых лимфоидных клеток. На этом фоне различные экзогенные и эндогенные факторы (ультрафиолетовые лучи, хроническая очаговая стрептококковая инфекция, лекарственная непереносимость, переохлаждение, вирусная инфекция, аутоаллергия) провоцируют включение аутоиммунного механизма с образованием антител, направленных против соединительной ткани.

Предположение о вирусной природе (РНК-содержащие и медленные ретровирусы) системной красной волчанки позволили сделать электронно-микроскопические данные, с помощью которых были выявлены деструктивные изменения в сосудах кожи, почек, мышцах и эндоцитоплазматические тубулярные вирусоподобные образования, сходные со структурами парамиксовирусов. Доказательством роли хронической вирусной инфекции в этиологии заболевания является обнаружение в крови больных системной красной волчанки множества антител к РНК-содержащим и медленным ретровирусам.

По патогенезу системная красная волчанка относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система.

Клиника. Болеют преимущественно женщины в возрасте 14-40 лет; женщины болеют в 8 раз чаще мужчин. Начальные проявления болезни характеризуются слабостью, утомляемостью, похуданием, повышением температуры тела.

Поражения кожи и слизистых оболочек являются наиболее частым синдромом системной красной волчанки (85%) и проявляются многочисленными изменениями:

· эритематозные пятна различной формы и величины, располагаются на лице (по типу “бабочки” на носу и щеках), шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов;

· “дискоидные” высыпания - папулы и бляшки, характерные для дискоидной красной волчанки (на лице и предплечьях);

· островоспалительные уртикарно-везикулезные, буллезные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями;

· телеангиэктатические или геморрагические пятна на коже кистей, в области подушечек пальцев, на подошвах; эритема ладоней;

· трофические нарушения - сухость кожи, выпадение волос (рубцовая алопеция на месте “дискоидных” высыпаний, диффузная алопеция), ломкость и хрупкость ногтей;

· люпус-хейлит - выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием атрофии на красной кайме губ;

· энантема слизистой оболочки полости рта - участки эритемы с геморрагиями и эрозиями;

· на слизистой оболочке полости рта и носа - эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа.

Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками:

· выраженная скованность пораженных суставов по утрам;

· симметричный полиартрит с поражением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов;

· длительные и интенсивные боли в одном или нескольких суставов;

· развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов;

· формирование ревматоидноподобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях;

· возможно развитие асептических неврозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.

Поражения мышц проявляются миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит.

Поражение легких проявляется следующими признаками:

· волчаночный пневмонит (легочный васкулит) характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем; при рентгенологическом исследовании легких выявляются дисковидные ателектазы в нижних отделах, иногда видны инфильтративные тени;

· при хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка;

· сухой или выпотной плеврит (как правило, двусторонниий) с болями в груди и выраженной одышкой при накоплении большого количества жидкости;

· синдром легочной гипертензии;

· возможна тромбоэмболия легочной артерии.

Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием панкардита, но чаще всего наблюдается перикардит, обычно сухой, но иногда развивается тяжелый экссудативный перикардит. Поражение эндокарда наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца. Чаще формируется митральная недостаточность, реже - недостаточность клапана аорты. Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. В патологический процесс могут вовлекаться подключичная артерия, коронарные артерии, что иногда приводит к развитию инфаркта миокарда. Наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.

Поражение желудочно-кишечного тракта. Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода проявляется его дилятацией, эрозивными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса.

Поражение печени проявляется клиникой волчаночного гепатита: увеличение печени, желтуха различной степени выраженности, повышение содержания в крови аминотрансфераз.

Поражение почек (люпус-нефрит). Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами [М.М. Иванова, 1994]:

· быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);

· нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);

· активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протениурия больше 0,5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия);

· нефрит с минимальным мочевым синдромом - протеинурия меньше 0,5 г/сут, микрогематурия - единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия; артериальное давление нормальное.

Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов. Поражение нервной системы может иметь следующие клинические проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепно-мозговых нервов, мононейропатии, полинейропатии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбозов, геморрагий).

Выделяют три варианта течения системной красной волчанки: острое, подострое и хроническое.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные проявления, тяжелые полисерозиты; поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.

Лабораторные данные. Для обследования больных системной красной волчанкой рекомендуются следующие методы: общие анализы крови и мочи; исследование крови на LE-клетки; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, СРП, серомукоид, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза); иммунологическое исследование крови (антитела к нДНК, АНФ, комплемент, реакция Кумбса, количество В- и Т-лимфоцитов, субпопуляция Т-лимфоцитов, РБТЛ, ЦИК); серологические исследования крови на сифилис (ИФА, РПГА, РМП), ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, рентгеновское исследование сердца и легких, суставов; биопсия кожи, мышц, лимфатических узлов (по показаниям), почек (по показаниям); спинномозговая пункция, компъютерная томография головного мозга.

Общий анализ крови. Почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины - лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто - гипохромная анемия, тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток (это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии). Диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов. LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента. Единичные волчаночные клетки встречаться и при других заболеваниях.

Общий анализ мочи: при поражении почек - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови: гиперпротеинемияи диспротеинемия. В g-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антинуклеарные факторы. Повышено содержание сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, появляется СРП (С-реактивный протеин).

В сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются антитела к факторам свертывания VIII, IX, XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению), а также антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).

Иммунологический анализ крови: криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются РПГА, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. Для системной красной волчанки наиболее характерно периферическое свечение ядер, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции, более 1:1000. У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). Рекомендуется исследование комплемента СН₅₀ и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Отмечается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов (в том числе Т-супрессоров), гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM).

Серологические тесты на сифилис: возможны ложноположительные биологические нетрепонемные тесты.

Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: фибриноидное набухание или фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок сосудов, воспалительные инфильтраты из плазматических клеток и лимфоцитов, положительные результаты иммунофлюоресценции.

Патоморфология кожи. Атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия базального слоя, отек дермы, воспалительная инфильтрация дермы лимфоцитами, фибриноидное набухание или фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок сосудов.

Иммунофлюоресцентная микроскопия. Методом прямой иммунофлюоресценции выявляют гранулярные отложения IgG, IgM и C1q в виде непрерывной толстой полосы вдоль границы дермы и эпидермиса. Эти отложения присутствуют как в пораженной (90%), так и в здоровой коже (50-70%). Отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента в здоровой коже - признак люпус-нефрита и дефицита компонентов комплемента.

Исследование спинномозговой жидкости (при поражении нервной системы): повышение содержания белка (0,5-1,0 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (> 6 г/л).

Компъютерная томография головного мозга: при поражении нервной системы выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагий в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.

Рентгенография суставов: эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже - в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение суарахноидальных пластинок, мелкие узуры суставных костей с повывихами.

Биопсия синовиальной оболочки: острый или подострый синовит с “бедной” клеточной реакцией, значительной ядерной патологией и обнаружением гематоксилиновых телец.

Исследование синовиальной жидкости: жидкость прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов и преобладанием мононуклеарных клеток.

Диагностика системной красной волчанки основывается на клинической картине (особенно значимы эритема-бабочка, наличие очагов дискоидного типа, синдром Рейно, алопеция, изъязвления слизистой оболочки рта, фотосенсибилизация, артрит без деформации суставов, полисерозиты, психоз или судороги), а также на лабораторных данных (LE-клетки, высокие титры антинуклеарных антител и антител к нативной ДНК, панцитопения).

Американской Ревматологической Ассоциацией [1982] разработаны диагностические критерии системной красной волчанки (табл. 14.1.); наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз достоверным.

Таблица 14.1.