ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИСТЕМНОЙ

КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Примечание: дискоидная красная волчанка - кожная форма волчанки, для которой характерны три признака - эритема, гиперкератоз, атрофия.

Лечение. Для лечения больных системной красной волчанкой применяют гормональные иммунодепрессанты, негормональные иммунодепрессанты, иммунотерапию, аминохинолоновые препараты, нестероидные проивовоспалительные средства, антикоагулянты и антиагреганты, эфферентную терапию.

Гормональные иммунодепрессанты. Глюкокортикоиды считаются препаратами выбора при системной красной волчанке. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикоидов является острая, подострая форма систменой красной волчанки и обострение хронической системной красной волчанки. Наибольшее значение из всех глюкокортикоидных препаратов имеет преднизолон, обладающий высоким терапевтическим эффектом и вызывающий сравнительно нетяжелые побочные реакции при многолетнем приеме. Лучшей переносимостью и хорошим терапевтическим эффектом обладает метилпреднизолон (урбазон), который значительно реже других глюкокортикоидов вызывает поражение ЖКТ (стероидные эрозии и язвы). Доза препарата зависит от остроты течения и активности процесса. При остром и подостром течении преднизолон назначают в подавляющей дозе 40-50 мг в сутки, при подостром и хроническом течении подавляющая доза может быть меньше 30-40 мг, а при первой степени активности - 15-20 мг в сутки. Критериями эффективности лечения преднизолоном являются: уменьшение активности патологического процесса, устранение или значительное уменьшение выраженности висцеральных проявлений, особенно со стороны почек, стабилизация течения заболевания. При отсутствии преднизолона можно применять триамцинолон, дексаметазон, исходя из расчета: 1 таблетка этих препаратов равна 1 таблетке преднизолона.

При неэффективности пероральной глюкокортикоидной терапии и быстром прогрессировании болезни применяется пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом), который вводят внутривенно капельно по 1000 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (в капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина) в течение 3 дней подряд. Во время пульс-терапии и после нее больные продолжают принимать внутрь ту же дозу преднизолона, что и прежде. После пульс-терапии рекомендуется применять циклофосфамид по 200 мг в неделю в течение 3-6 месяцев в сочетании с преднизолоном в дозе 20-25 мг в сутки.

Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики). Они обладают противовоспалительным эффектом, способностью подавлять иммунокомплексный противовоспалительный процесс и аутоантителообразование. Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид в дозе 1-3 мг на 1 кг массы тела, т.е. от 100 до 200 мг в сутки в сочетании с 30 мг преднизолона. Указанные дозы назначают в течение 2-2,5 месяца, а затем переходят на поддерживающие дозы 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и лет. Цитостатики назначают при недостаточной эффективности или необходимости уменьшения поддерживающей дозы преднизолона, при генерализованном васкулите, быстро прогрессирующем течении и высокой активности процесса. Цитостатики применяются также одновременно: азатиоприн + циклофосфамид (1 мг/кг в день внутрь) в сочетании с малыми дозами преднизолона; комбинация азатиоприна внутрь с внутривенным введением циклофофсфамида (по 1000 мг/м² поверхности тела каждые 3 месяца). Азатиоприн наиболее эффективен при диффузном поражении кожи.

Иммунотерапия. Внутривенное введение иммуноглобулинов рекомендуется при выраженных формах системной красной волчанки с тромбоцитопенией (по 0,4 г/кг в сутки в течение 5 дней). Рекомбинантные препараты (a- и g-интерферон) вводятся внутривенно ежедневно в течение 3 недель, затем дважды в неделю в течение 2 месяцев. При люпус-нефрите применяются антиидотипические моноглональные анти-CD4-антитела.

Ами­но­хи­но­ли­но­вые пре­па­ра­ты (хин­га­мин, ре­зо­хин, хло­ро­хин, де­ла­гил, пла­к­ве­нил) об­ла­да­ют фо­то­за­щит­ны­ми свой­ст­ва­ми, пре­ду­п­ре­ж­да­ют по­ли­ме­ри­за­цию ДНК и РНК, по­да­в­ля­ют ре­ак­ции об­ра­зо­ва­ния ан­ти­тел и им­мун­ных ком­п­ле­к­сов, тран­с­фор­ма­цию лим­фо­ци­тов, свя­зы­ва­ние ну­к­лео­про­те­и­нов. Их про­ти­во­во­с­па­ли­тель­ное дей­ст­вие ос­но­ва­но на по­да­в­ле­нии ре­ак­ции ги­д­ро­ли­ти­че­с­ких фер­мен­тов, ста­би­ли­за­ции ли­зо­сом, на­ру­ше­нии син­те­за про­стаг­лан­ди­нов, бло­ки­ро­ва­нии хе­мо­та­к­си­са, ан­ти­ги­с­та­мин­ном эф­фе­к­те. Аминохинолиновые соединения назначают больным хронической системной красной волчанкой прежде всего при поражении кожи, суставов, люпус-нефрите. Пре­па­ра­ты на­зна­ча­ют по 0,25-0,5 г в сутки (делагил) и по 0,2-0,4 г в сутки (плаквенил). Продолжительность лечения - несколько месяцев, годы.

Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота) обладают выраженным противовоспалительным действием, умеренным иммунодепрессантным эффектом, стабилизируют лизосомальные мембраны. Они назначаются при подостром и хроническом течении системной красной волчанке, преимущественно при наличии артрита. Эти препараты применяются в обычных терапевтических дозах длительно, до исчезновения воспаления в суставах и нормализации температуры тела.

Антикоагулянты и антиагреганты. Из антикоагулянтов рекомендуется гепарин - 10 000-20 000 ЕД в сутки (4 инъекции подкожно в область живота) в течение нескольких месяцев. В качестве антиагрегантов используются курантил в суточной дозе 150-200 мг; трентал - 400-600 мг в течение нескольких месяцев. Антикоагулянты и антиагреганты применяют в комплексной терапии при наличии поражения почек, ДВС-синдрома, при нарушениях микроциркуляции.

Эфферентная терапия - плазмаферез и гемосорбция. Плазмаферез - метод эфферентной, экстракорпоральной терапии, направленной на освобождение организма от продуктов метаболизма, циркулирующих иммунных комплексов путем удаления плазмы крови. Плазмаферез назначается при тяжелом течении системной красной волчанки, когда терапия глюкокортикоидами, включая пульс-терапию метилпреднизолоном, а также применение цитостатиков, оказывается неэффективной. На курс лечения рекомендуется от 3 до 5 процедур плазмафереза при однократном удалении 800-1000 мл плазмы. Гемосорбция - экстракорпоральный метод очищения крови путем пропускания ее через колонку с гранулами активированного угля. Метод обладает иммунокорригирующим действием, а также повышает чувствительность клеток крови и тканей к действию глюкокортикоидов. На курс лечения рекомендуется от 3 до 5 процедур гемосорбции, проводимых еженедельно.

На­ру­ж­ная те­ра­пия. Кор­ти­ко­сте­ро­ид­ные ма­зи (си­на­лар, флу­ци­нар, фто­ро­корт, це­ле­сто­дерм, суль­фо­де­кор­тем) применяются на очаги поражения на ночь. Рекомендуется вну­т­ри­ко­ж­ное об­ка­лы­ва­ние ги­д­ро­кор­ти­зо­ном или 5-10%-ным рас­тво­ром ре­зо­хи­на или хин­га­ми­на; кри­о­те­ра­пия жид­ким азо­том или сне­гом уголь­ной ки­с­ло­ты.

Прогноз при системной красной волчанке остается в целом неблагоприятным, хотя адекватное современное лечение значительно увеличивает продолжительность жизни больного. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением ревматолога.

ОЧАГОВАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Склеродермия - аутоиммунное заболевание, которое характеризуется системным поражением соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке.

Этиология и патогенез. Этиология склеродермии окончательно не установлена. Предполагается мультифакториальное наследование. В развитии заболевания имеют значение переохлаждения, простудные заболевания, травмы, эндокринопатии, заболевания нервной системы.

Патогенез склеродермии связывают с обменными, сосудистыми и иммунными нарушениями. Нарушение метаболизма соединительной ткани проявляется гиперпродукцией коллагена фибробластами, повышенным содержанием оксипролина в плазме крови и моче, нарушением соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена и накоплением в коже меди.

Особое патогенетическое значение при склеродермии придают изменениям микроциркуляции. В их основе лежат поражения преимущественно стенки мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы, склероз.

В последние годы склеродермию рассматривают как аутоиммунное заболевание, при котором в основе нарушений лежит взаимодействие аутоантигенов с лимфоидными клетками.

Классификация. Различают две основные формы склеродермии: системную (поражаются кожа и внутренние органы) и очаговую (ограниченную). Наиболее приемлемой в практическом плане является классификация очаговой склеродермии, основанная на клиническом принципе [С.И. Довжанский, 1979].

· Бляшечная форма и ее варианты: индуративно-атрофическая (Вильсона); поверхностная “сиреневая” (Гужеро); келоидоподобная; узловатая глубокая; буллезная (эрозивно-язвенная); генерализованная.

· Линейная форма (полосовидная): саблевидная (по типу “удара саблей”); лентовидная; зостериформная.

· Склероатрофический лихен Цумбуша (болезнь белых пятен).

· Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини.

Системная склеродермия включает кожный и внекожные синдромы. Кожный синдром: склеродактилия; акросклероз; диффузно - генерализованный тип; синдром Тибьержа-Вейссенбаха. Внекожные синдромы: мышечно-суставной, желудочно-кишечный, легочный, сердечно-сосудистый, почечный, неврологический.

Клиника. Склеродермия является хроническим длительно протекающим заболеванием с постепенной сменой характерных клинических стадий патологического процесса кожи: плотного отека, уплотнения вплоть до затвердения или склероза и атрофии вследствие дегенеративно - склеротического поражения соединительной ткани и облитерации артериол.

Ограниченная склеродермия проявляется вначале эритематозным отечным пятном бледно-розового или розовато-лилового цвета (стадия отека). Размер очагов - от просяного зерна до ладони и больше, границы нечеткие. Затем в центре пятно приобретает хрящевую или деревянистую плотность цвета слоновой кости (стадия уплотнения). Кожа в очаге блестящая, рисунок сглажен, нарушены чувствительность, сало- и потоотделение, пушковые волосы не растут, кожа в складку не берется. По периферии очаг окружен фиолетовым ореолом (сиреневое кольцо), что указывает на активность процесса. В дальнейшем фиолетовый ореол исчезает, уменьшается уплотнение в очаге, центральная часть бляшки несколько западает, на месте регрессировавших высыпаний остается гиперпигментация и атрофия (стадия атрофии).

Бляшечная склеродермия локализуется на конечностях, шее, туловище, иногда на лице в виде очагов неправильной формы. Возникает внезапно, незаметно. Обострения сменяются ремиссиями в течение нескольких месяцев или лет. В регрессивной стадии на месте поражения образуются гиперпигментированные пятна. Для склеродермии характерно наличие телеангиэктазий около очагов.

Линейная (полосовидная) склеродермия характеризуется поражением кожи лба или голени, напоминает рубец от удара саблей. Располагается по ходу нервных стволов или рефлексогенных зон Захарьина-Геда. Чаще болеют дети. Может сопровождаться с гемиатрофией лица Ромберга, которая сопровождается поражением половины лица с атрофией дермы, гиподермы, жевательных и мимических мышц, хрящевой и костной ткани.

Болезнь белых пятен (пятнистая склеродермия, склероатрофический лихен Цумбуша) располагается на коже шеи, груди, спины, плечевого пояса, живота. Встречается чаще у женщин. Депигментированные атрофические пятна размером с горошину локализуются вокруг волосяных фолликулов, блестящие, морщинистые, рисунок сглажен, могут сливаться и занимать большие участки кожи. Вокруг очагов наблюдается эритематозный гиперпигментированный венчик.

Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини (син.: поверхностная ограниченная склеродермия). На туловище, плечах, бедрах образуются слегка пигментированные цианотичные высыпания округлой или овальной формы с незначительной атрофией. Они могут сливаться между собой и образовывать очаги больших размеров с фестончатыми краями.

Гистопатологическая картина. В стадии отека отмечается утолщение коллагеновых волокон, между которыми располагаются умеренно выраженные воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов. При вовлечении в процесс подкожного жирового слоя соединительнотканные перегородки его утолщаются в результате воспаления и новообразования коллагеновых волокон, которые полностью его заменяют. В стадии уплотнения и склероза воспалительные явления исчезают, и в дальнейшем пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными и гиалинизированными. В начале процесса они окрашиваются эозином интенсивно, а затем бледно. Клеточных элементов и сосудов очень мало, стенки последних утолщены, а просветы - сужены. Эпидермис изменен обычно очень мало, в воспалительной стадии он несколько утолщен, а в склеротической - атрофичен.

Диагностика. Диагноз склеродермии не вызывает затруднений особенно при выраженной клинической симптоматике. Диагностические признаки очаговой склеродермии: ограниченное уплотнение и атрофия кожи в виде бляшек, полос или пятен.

Лечение. Современное лечение основывается на патогенезе заболевания с учетом основных клинических проявлений активности и варианта течения склеродермии.

Базисная терапия - лечение антифиброзными средствами (D-пеницилламин - купренил, бианодил, артамин; диуцифон; мадекассол; ферментативные препараты - лидаза, ронидаза. D-пеницилламин (купренил) является основным антифиброзным средством, которое подавляет избыточный синтез коллагена фибробластами и аутоиммунное воспаление, что проявляется улучшением состояния кожи (уменьшение плотного отека и пигментации кожи) и облегчением проявлений синдрома Рейно. Мадекассол (в таблетках или в виде мази) ингибирует синтез коллагена и стабилизирует лизосомальные мембраны. Диуцифон - противолепроматозный препарат - оказывает иммуномодулирующее и умеренное антифиброзное действие. Ферментативные препараты (лидаза, ронидаза) воздействуют на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза и замедляют фиброзообразование.

Применение нестероидных противовоспалительных средств - вольтарен, бруфен, пироксикам, индометацин, метиндол-ретард.

Иммунодепрессантные средства - глюкокортикоиды, цитостатики (азатиоприн, метотрексат), аминохинолоны (делагил, плаквенил) - подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию, должны назначаться уже в самом начале заболевания (антагонисты кальция - коринфар, кордафен, верапамил; антиагреганты - курантил, трентал, аспирин, реополиглюкин; простагландины - алпростадил; андекалин; солкосерил; ангиопротекторы - пармидин, продектин, кальция добезилат; никотиновая кислота.

Местная терапия склеродермии применяется для уменьшения выраженности и прогрессирования фиброзных изменений кожи и сосудистых нарушений. Применяются следующие виды местной терапии:

· аппликации ДМСО (диметилсульфоксида);

· электрофорез лидазы (ронидазы);

· фонофорез гидрокортизона, лидазы, теониколовой мази;

· гелий-неоновое лазерное излучение;

· теплолечение (аппликации парафина, озокерита; лечебные грязи);

· гипербарическая оксигенация;

· пунктурная физиотерапия (акупунктура, КВЧ, фонопунктура);

· ванны - сероводородные, радоновые, йодбромные;

· массаж, лечебная физкультура.

Эфферентная терапия (гемосорбция, плазмаферез) применяется при тяжелом течении заболевания и оказывает иммунокорригирующее действие, уменьшает выраженность интоксикации и фиброза.

При рациональном лечении ограниченных форм болезни обычно наступает клиническая ремиссия. Прогноз для жизни при очаговой склеродермии благоприятный, но для полного излечения сомнительный. Больные склеродермией должны находиться под постоянным наблюдением дерматолога и ревматолога, избегать физического и нервного перенапряжения, простудных заболеваний.

Больные системной склеродермией с поражением мышц, костей, суставов, а также внутренних органов, состоянием которых и определяется прогноз, нуждаются в длительном лечении, нередко становятся инвалидами. В случаях тяжелого течения системной склеродермии возможен летальный исход.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Син.: sclerodermia systemica, диффузная склеродермия, универсальная склеродермия, прогрессирующий системный склероз.

Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани с преобладанием фиброза и облитерирующей микроангиопатии, характеризующееся индуративными изменениями кожи, поражением опорно - двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), генерализованным вазоспастическим синдромом Рейно.

Этиология системной склеродермии не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания. Системной склеродермии предшествуют инфекционные заболевания или умеренное лихорадочное состояние неясной причины, зябкость, потливость, повторные ангины, повышенная чувствительность кистей к холоду, парестезии пальцев кистей (синдром Рейно), боли в мышцах и суставах, диспепсии, головные боли.

Системная склеродермия диагностируется преимущественно у женщин (3:1) в возрасте от 35 до 64 лет. Заболевание редко встречается у детей, а также у взрослых до 30 лет. Заболеваемость системной склеродермией составляет 6,3-12 случаев на 1 млн населения.

Патогенез системной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета). В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.

Клиника. Системная склеродермия включает кожный и внекожные синдромы. Кожный синдром: склеродактилия; акросклероз; диффузно - генерализованный тип; синдром Тибьержа-Вейссенбаха. Внекожные синдромы: мышечно-суставной, желудочно-кишечный, легочный, сердечно-сосудистый, почечный, неврологический.

Системная или диффузная склеродермия (универсальная, генерализованная, прогрессирующая) начинается чаще у женщин в детском или юношеском возрасте с поражением кожи кистей, лица, а затем конечностей и туловища. При диффузной склеродермии фиброз кожи локализуется проксимальнее локтевых или коленных суставов, включая шею и туловище. У больных может наблюдаться феномен Рейно в течение первого года болезни, чаще поражаются внутренние органы: легкие, почки, сердце. Выделяют также лимитированную склеродермию, при которой развивается фиброз кожи кистей, предплечий и стоп, но может поражаться лицо и шея. У больных данной группы феномен Рейно наблюдается годами, у них развиваются телеангиэктазии, кальцификаты в коже, а позднее присоединяется легочная гипертензия.

Поражения кожи является ведущим признаком заболевания. Возможно появление акросклероза, иногда образуются многочисленные многочисленные подкожные известковые узелки с дальнейшим изъязвлением. Уплотнение кожи развивается вследствие патологической выработки коллагена I типа фибробластами кожи, а также избыточных отложений гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. Внешне у больного имеются пораженные и непораженные участки кожи. Однако исследования показали наличие проколлагена-1 и адгезивных молекул во всех участках дермы, что свидетельствует о генерализованном протекании патологического процесса.

На коже лица, шеи, кистей появляются плотный отек, затем развиваются уплотнение и склерозирование кожи. Впоследствии наступает ее атрофия и лицо приобретает маскообразный вид: складки сглаживаются, мимические движения отсутствуют, губы истончаются, вокруг них образуются радиарные глубокие складки, похожие на полустянутый кисет, рот не закрывается, язык не высовывается из-за края зубов, веки часто не смыкаются; нос истончается, кожа на его крыльях становится гладкой, натянутой, блестящей. Голос слабеет, становится как будто из глубины. Ушные раковины также заметно атрофируются, истончаются. Волосы постепенно выпадают, ногти истончаются, а затем отделяются от ногтевого ложа. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и подошв. Уменьшается, а затем прекращается секреция потовых и сальных желез. Процесс нередко захватывает слизистую оболочку рта, язык, мягкое небо, гортань, пищевод, легкие и другие внутренние органы, а также мышцы, суставы, кости. Впоследствии поражение может распространяться на весь кожный покров: предплечья, плечи, туловище, бедра, голени и стопы. Кожа при этом становится восково-желтого цвета, на ней участки выраженной гиперпигментации чередуются с депигментированными очагами; отмечаются множественные телеангиэктазии. Подкожно-жировая клетчатка постепенно исчезает, кожа прирастает к подлежащим фасциям и становится неподвижной над костями, в складку не берется. В результате наступает одеревение всего тела. При тотальном поражении кожи туловища и конечностей развивается кахексия и мумификация (“живые мощи”). Резко ограничиваются движения в суставах и даже дыхание, больной испытывает затруднение в приеме пище.

Иногда происходит отложение солей кальция (кальциноз) в подкожной клетчатке в виде узловатостей каменистой консистенции, которая вскрывается с образованием фистул и белыми крошковидными выделениями. Кальциноз - это отложения гидроксиапатитов в коже, которые локализуются премущественно на кистях в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг, вокруг суставов и над костными выступами (особенно на разгибательной поверхности локтевого и коленного суставов). Периартикулярное отложение кальция в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу носит название синдрома Тибьержа - Вейссенбаха. Отложения кальция не всегда определяется визуально, в этом случае они выявляются при рентгенографии. Кальциноз сохраняется годами и трудно лечиться.

Отмечаются множественные телеангиэктазии (расширенные венулы, капилляры, артериолы), которые имеют вид овальных или неправильной формы пятна величиной 2-7 мм в диаметре и располагаются на кистях, лице, губах и слизистой оболочке полости рта. Телеангиэктазии со временем самопроизвольно исчезают.

Состояние, проявляющееся кальцинозом, синдромом Рейно, эзофагопатией, склеродактилией и телеангиэктазиями получило название CREST-синдрома (по первым буквам симптомов). Этот синдром считают благоприятно протекающим вариантом заболевания и относится к лимитированной склеродермии.

Наиболее ранним признаком системной склеродермии является синдром Рейно, который характеризуется внезапным появлением парестезий (чувство онемения, ползания мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. Синдром Рейно при системной склеродермии захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы, кончик языка, части лица. У пациентов с синдромом Рейно возможно подтверждение наличия системной склеродермии на ранней стадии с помощью следующих признаков (исследований): наличие антинуклеарных антител, антител к центромерам или антител к топоизомеразе 1 (анти-Scl-70-антитела); изменения капиллярного русла ногтевого ложа - уменьшение числа капилляров или их дилатация; явления тендовагинита (утолщения по ходу сухожилий и шум трения в области сухожильных влагалищ); плотный отек пальцев или ног; сопутствующий рефлюкс-эзофагит.

Костно-суставной синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии. Выделяют три основных варианта суставного синдрома: полиартралгии; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений; периартрит с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Для поражения костей характерен акросклероз с остеолизом, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног. Поражение костей в основном связано с резобцией костной ткани. Часто возникают артралгии и утренняя скованность, наблюдаются анкилозы.

Мышечный синдром характеризуется разными типами поражения мышц, которые могут быть в виде интерстициального миозита или полимиозита; проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Первый тип поражения отличается умеренной слабостью проксимальных мышц вследствие доброкачественной миопатии невоспалительного генеза. При гистологическом исследовании выявляют атрофию мышечных волокон 2-го типа, которая связана с обездвиженностью и приемом кортикостероидов. Концентрация мышечных ферментов в пределах нормы. Второй тип поражения характеризуется умеренным повышением концентрации мышечных волокон и наличием симптома “восковообразной” слабости мышц. При биопсии обнаруживаются интерстициальный фиброз и атрофия мышечных волокон. Выявляется умеренная инфильтрация клетками воспалительного ряда. Третий тип поражения проявляется миопатией воспалительного генеза с повышением концентрации ферментов.

Желудочно-кишечный синдром проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (с выраженными запорами, явлениями кишечной непроходимости). Характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтики и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.

Легочный синдром проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких. У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется кардиосклерозом с увеличением размеров сердца, аритмиями, нарушениями сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения. Крупноочаговый кардиосклероз может имитировать на ЭКГ “инфарктоподобные изменения”. Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу. Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита.

Почечный синдром проявляется вовлечением почек в патологический процесс. Различают две формы - острая и хроническая нефропатии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) проявляется следующими признаками: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности. Наиболее частым поражением почек при системной склеродермии является хроническая нефропатия. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек считается поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие хронической почечной недостаточности).

Неврологический синдром характеризуется поражением периферической нервной системы в виде полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперстезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов). Полинейропатия приобретает длительное, упорное течение. Характерен также стойкий, рецидивирующий тригеминит (воспаление тройничного нерва). Поражение ЦНС наблюдается редко, описаны энцефалиты, менингоэнцефалиты, ишемические инсульты, кровоизлияния в мозг.

Эндокринологический синдром отмечается нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез. Возможно сочетание системной склеродермии с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез обусловлено в первую очередь поражением их сосудистой системы.

При системной склеродермии характерна потеря массы тела, вплоть до кахексии, особенно выраженная при быстропрогрессирующем течении заболевания и при выраженном ее обострении.

Различают три варианта течения системной склеродермии: острое, подострое и хроническое.

Острое течение характеризуется быстрым (в течение года) развитием диффузной симптоматики, неуклонным прогрессированием поражения внутренних органов, нарастающим фиброзом органов и тканей, развитием склеротической почки. Острое течение отмечается выраженными изменениями лабораторных показателей, которые отражают активность воспалительного процесса.

Для подострого течения характерна клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена, a₂- и g-глобулинов в крови, наличие ревматоидного фактора, антиядерного фактора.

Хроническое течение отличается медленно прогрессирующим процессом на протяжении нескольких лет и характеризуется выраженными сосудистыми и трофическими нарушениями, уплотнением кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающимися поражениями пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый характер и долго оставаться единственным проявлением болезни.

Начальная стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению.

Генерализованная стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни.

Терминальная стадия наступает при далеко зашедших изменениях и сопровождается выраженной потерей массы тела, недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.

По степени активности системной склеродермии выделяются: минимальная (I) степень - вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч; умеренная (II) степень - артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах 20-35 мм/ч; высокая (III) степень - лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч.

Лабораторные и инструментальные методы. Общий анализ крови: признаки гипохромной анемии, лейкопения, иногда лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ мочи: повышение экскреции оксипролина, протеинурия. Биохимический анализ крови: гиперпротеинемия, увеличение уровня a₂- и g-глобулинов, фибрина, серомукоида, С-реактивного протеина, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).

Иммунологическое исследование крови: антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену SCL-70, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия; обнаружение ревматоидного фактора (40-45%), антинуклеарных антител (30-90%). Биоптат кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов. Патоморфология кожи: на ранних стадиях выявляются небольшие инфильтраты вокруг сосудов дермы и мерокриновых потовых желез, а также инфильтрация подкожной клетчатки; на поздних стадиях отмечается исчезновение межсосочковых клиньев эпидермиса; утолщенные гомогенные пучки коллагеновых волокон, ярко окрашиваемые эозином; слияние пучков, облитерация и исчезновение межпучкового пространства; утолщение дермы, замещение жировой ткани (верхних слоев или всей) коллагеном, гиалиноз; уменьшение количества сосудов, утолщение стенок и сужение просвета, гиалиноз; атрофия придатков кожи; потовые железы располагаются в верхних слоях дермы; отложения сол