Дополнительные (малые) признаки

1. Периферические: ниперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.

2. Висцеральные: полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, тригеминит.

3. Общие: потеря массы (более 10 кг).

4. Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или антинуклеарному фактору, ревматоидному фактору.

Для достоверного диагноза системной склеродермии достаточно наличия любых трех основных признаков или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более вспомогательными признаками. При меньшем числе симптомов ставят лишь “вероятный” диагноз.

Лечение. Для лечения больных системной склеродермией применяют антифиброзные средства, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты; улучшающие микроциркуляцию средства, местную терапи, массаж.

Антифиброзные средства. Основным базисным препаратом в лечении системной склеродермии является D-пенициллинамин (купренил), который подавляет избыточный синтез коллагена фибробластами; связывает и удаляет медь из организма, что приводит к активации коллагеназы и вызывает распад коллагена; нарушает созревание коллагена и ускоряет его распад; подавляет аутоиммунное воспаление. Эффект от применения препарата проявляется уменьшением плотного отека и пигментации кожи, уменьшении артралгии и миалгии, снижении проявлений синдрома Рейно. Вначале препарат назначают по 150-300 мг в день в течение 2 недель, затем дозу повышают каждые 2 недели на 300 мг до максимальной - 1800 мг. Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей - 300-600 мг в сутки. Эффект действия препарата отмечается не раньше двух месяцев от начала лечения. Побочные действия купренила: дерматит, выпадение волос, диспепсия, лейкопения, тромбоцитопения, поражение почек. При развитии побочных эффектов необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Купренил противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении, тромбоцитопении.

Мадекассол- препарат из экстракта растения Centella asiatica, содержит азиатиковую и мадекассоловую кислоты. Мадекассол ингибирует синтез коллагена, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается по 10 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.

Диуцифон - противолепроматозный препарат, обладающий также умеренным антифиброзным и иммуномодулирующим действием. Назначается по 0,1-0,2 г 3 раза в день внутрь.

Лидаза - ферментативный препарат, который воздействует на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза, замедляет фиброзообразование. препарат применяется при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии. Противопоказанием к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость. Лидаза - препарат, содержащий гиалуронидазу; вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость. Лидаза вводится подкожно или внутримышечно по 64 УЕ (в 1 мл 0,5% раствора новокаина), на курс лечения 12-14 инъекций. Препарат противопоказан при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности.

Нестероидные противовоспалительные средства. Назначают при выраженном суставном синдроме, а также при противопоказании к глюкокортикоидам. Нестероидные противовоспалительные средства применяют при системной склеродермии в комплексе с аминохинолоновыми соединениями или при снижении дозы глюкокортикоидов. Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают обеспечение энергией участка воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают мягкое иммунодепрессантное действие. Из препаратов наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0,25 г 3-4 раза в день; вольтарен-ретард по 0,075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0,2-0,4 г 3 раза в день.

Иммунодепрессантные средства (глюкокортикоиды, цитостатики, аминохинолины) подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование.

Глюкокортикоиды назначают при подостром и остром течении системной склеродермии. Хроническое течение системной склеродермии и I степень активности не требует глюкокортикоидов. Преимущественно назначают преднизолон. Начальная доза препарата при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1,5-2 месяцев до достижении клинического эффекта с последующим снижением поддерживающей дозы 20-10 мг. При II степени активности начальная суточная доза преднизолона составляет 20 мг в течение 2 месяцев с последующим снижением дозы. Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, при висцеральных проявлениях, миозите. Для предупреждения остеопороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метандростенолон), глюконат кальция.

Цитостатики назначают при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, при полимиозите, гломерулонефрите. Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, метотрексат - 7,5-10 мг в неделю. Лечение цитостатиками сочетается с применением глюкокортикоидов. Лечение цитостатиками продолжается 2-3 месяца.

Аминохинолиновые средства обладают слабым имммунодепрессантным и противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и ингибируют выход из лизосом протеолитических ферментов. Аминохинолиновые препараты показаны при любом течении системной склеродермии в сочетании с базисными препаратами. Назначают делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,2-0,4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего переходят на прием препаратов с перерывом летом. Побочные эффекты аминохинолиновых препаратов: головные боли, головокружения, диспепсия, поражения сетчатки и роговицы.

Средства, улучшающие микроциркуляцию назначаются в самом начале заболевания (антагонисты кальция, антиагреганты, ацетилсалициловая кислота, реополиглюкин, каптоприл, простагландины, андекалин, дилминал, солкосерил, ангиопротекторы, никотиновая кислота).

Местная терапия. Цель локальной терапии заключается в уменьшении выраженности и предупреждение прогрессирования фиброзных изменений кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудистых нарушений. Применяются аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), который обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, хорошо проникает через кожу и проводит через нее различные препараты, а также способен угнетать пролиферацию фибробластов и тормозить развитие соединительной ткани. На пораженные области рекомендуется использовать аппликации 50-70%-ного раствора ДМСО по 30-40 мин, курс лечения - от 10 до 30 процедур. Местное физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии или минимальной активности процесса: электрофорез с лидазой или ронидазой, фонофорез мадекассола, электрофорез с никотиновой кислотой, димексидом, лазертерапия, КВЧ-терапия; акупунктура; фонопунктура; аппликации парафина, озокерита.

В комплексное лечение больных системной склеродермии входит применение лечебной физкультуры и лечебного массажа, которые назначаются в период минимальной активности процесса под контролем общего состояния и сердечно-сосудистой системы.

Прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к склерозу кожи и внутренних органов. Десятилетняя выживаемость превышает 50%. Основная причина смерти - почечная недостаточность; реже - поражение сердца и легких. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Прогноз при синдроме CREST более благоприятный.

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Син.: болезнь Вагнера, dermatomyositis.

Дерматомиозит - диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением кожи в виде периорбитального отека и эритемы век с лиловым оттенком, эритемы лица, шеи, верхней половины туловища, сопровождающееся поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, с частым поражением внутренних органов. При отсутствии поражения кожи используется термин “полимиозит”.

Дерматомиозит рассматривается как неотложное состояние, так как заболевание порой развивается очень быстро и характеризуется высокой смертностью.

Этиология и патогенез. Предполагается роль вирусной инфекции и генетических факторов. Наибольшее внимание уделяется пикарновирусам (особенно эховирусам), Коксаки-вирусам. Хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием полимиозита. Имеет значение также антигенная мимикрия (сходство антигенной структуры вирусов и мышц), обусловливающая появление перекрестных антител (аутоантител) к мышцам с последующим образованием иммунных комплексов.

Генетические факторы также играют большую роль в развитии заболевания. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита являются определенные HLA антигены. При дерматомиозите у детей и взрослых наиболее часто встречается сочетание HLA B8 и DR3, а при полимиозите, ассоциированном с диффузными болезнями соединительной ткани, сочетание HLA B14 и B40, носительство определенных миозит-специфических антител.

Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами развития болезни являются: обострения очаговой инфекции, физические и психические факторы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия.

Основным патогенетическим фактором дерматомиозита является аутоиммунный механизм, появление аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, входящих в состав мышечной ткани. Развитию аутоиммунных механизмов способствуют дисбаланс в соотношении Т- и В-лимфоцитов и снижение Т-супрессорной функции.

Клиника. Различают идиопатический (первичный) и паранеопластический (вторичный) дерматомиозит. Паранеопластический миозит развивается у людей старше 55 лет на фоне злокачественных новообразований: рака молочной железы, легкого, яичников, желудка, толстой кишки, предстательной железы, тела матки, а также при гемобластозах.

Выделяют три периода заболевания: продромальный (от нескольких дней до месяца), манифестный (с кожным, мышечным, общим синдромами), дистрофический или кахектический (терминальный).

Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонное прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного. Иногда первыми предшествующими симптомами болезни бывают кожные сыпи, синдром Рейно, полиартралгия.

Поражение кожи является характерным признаком дерматомиозита и проявляется следующими симптомами:

· эритематозно-пятнистая сыпь в области верхних век (периорбитальный отек и эритема век с лиловым оттенком - “симптом очков”), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки;

· эритема и папулезная сыпь в области верхних отделов грудины, спины, локтевых, коленных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов; возможно образование эрозий и язв, после которых остаются причудливые рубцы;

· симптом Готтрона (плоские лиловые папулы и эритематозные шелушащиеся пятна в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук; атрофия кожи);

· покраснение и шелушение кожи ладоней;

· поражение ногтевых валиков: околоногтевая эритема, телеангиэктазии, тромбоз капилляров сосочков дермы и инфаркты кожи; исчерченность и ломкость ногтей;

· пойкилодерматомиозит - чередование очагов пигментации и депигментации со множеством телеангиэктазий, истощением кожи, ее сухостью и гиперкератозом;

· при длительном течении заболевания кожа становится атрофичной с участками депигментации.

Поражение мышц является одним из важных признаков заболевания. Особенно характерна резко выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц шеи. Больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание. Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени. При исследовании мышц отмечаются болезненность, отечность, при длительном течении болезни возможна мышечная атрофия. При поражении межреберных мышц и диафрагмы нарушается вентиляционная функция легких, что способствует развитию пневмоний. Мышцы лица и глазные мышцы поражаются чрезвычайно редко.

Поражение слизистых оболочек проявляется конъюнктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области неба, задней стенки глотки.

Суставной синдром малохарактерен для дерматомиозита, однако он может наблюдаться. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы. Наблюдается болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности указанных суставов.

Кальциноз является характерным признаком ювенильного дерматомиозита, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Отложения кальция возможны также в проекции локтевых и коленных суставов, ягодиц. Массивная кальцификация тканей может вызвать инвалидизацию больных. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.

Поражение сердца наблюдается часто у больных дерматомиозитом и характеризуется следующими проявлениями: миокардит, миокардиофиброз: тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, чаще в области верхушки, аритмия, артериальная гипотензия, на ЭКГ - атриовентрикулярная блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии; перикардит бывает редко.

Поражение легких обусловлено развитием интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляцией (поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирацией при нарушениях глотания и проявляется одышкой, обильной, рассеянной по всем легочным полям крепитацией, иногда сухими хрипами, кашлем. При рентгенологическом исследовании легких выявляется базальный пневмосклероз.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функции мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочно-кишечного тракта.

Поражение почек встречается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, очень редко - нефротическим синдромом.

Поражение нервной системы малохарактерно. Могут наблюдаться в отдельных случаях резко выраженный полиневрит; наиболее часто имеются выраженные вегетативные дисфункции.

Поражение эндокринной системы наблюдается в виде снижения функции половых желез, надпочечников при тяжелом течении заболевания.

Течение дерматомиозита бывает острым, подострым, хроническим [А.П. Соловьева, 1980].

Острое течение характеризуется генерализованным поражением мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагией, эритемой, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 мес от начала дерматомиозита.

Подострое течение отличается более медленным, постепенным нарастанием симптомов, цикличностью, через 1-2 года от начала дерматомиозита отмечается развернутая клиническая картина.

Хроническое течение является более благоприятным, циклическим вариантом с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной сыпью, иногда без поражения кожи. Возможно локальное поражение мышц.

Лабораторные и инструментальные данные. Общий анализ крови. Признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса. Биохимический анализ крови. В активной фазе болезни повышение активности креатинфосфокиназы (у 65% больных) - специфический признак поражения мышц; повышение активности фруктозодифосфатальдолазы (у 40% больных), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты. Анализ мочи: усиление экскреции креатина (более 200 мг в суточной моче). Иммунологические исследования: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG, снижение IgA; HLA B8, DR3, DR5, Drw52, высокие титры миозитспецифических антител. Биопсия кожи. Истончение эпидермиса, гидропическая дистрофия базального слоя, отек верхних слоев дермы, рассеянные воспалительные инфильтраты, отложение ШИК-позитивного фибриноида на границе эпидермиса и дермы и вокруг поверхностно расположенных капилляров, накопление в дерме кислых гликозаминогликанов. Биопсия мышц. Проводят биопсию мышц плечевого или тазового пояса, которые проявляют слабость или болезненны: дельтовидная, надостная, ягодичные или четырехглавая мышцы бедра. Гистологическое исследование: восковидный сухой некроз мышечных волокон с утратой поперечной исчерченности, иногда - регенерирующие мышечные волокна; воспалительные инфильтраты из гистиоцитов, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток. Электромиография: повышенная возбудимость при введении электродов, спонтанные фибрилляции, псевдомиотонические разряды (залпы высокочастотных потенциалов действия после механического раздражения мышц), положительные потенциалы (как при денервации). При нарушении нервной проводимости следует заподозрить злокачественное новообразование. ЭКГ: признаки миокардита, предсердные и желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада. Рентгенография грудной клетки: возможен фиброзирующий альвеолит. Спирография: рестриктивная дыхательная недостаточность.

Диагноз. Диагностические критерии дерматомиозита, предложенные Американской Ревматологической Ассоциацией:

Основные диагностические критерии:

1. Характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом “очков”); телеангиэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности).

2. Поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже - атрофии.

3. Характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).

4. Увеличение активности сывороточных ферментов - креатинфосфокиназы, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.

5. Характерные данные электромиографического исследования.

Дополнительные диагностические критерии:кальциноз, дисфагия.

Диагноз дерматомиозита достоверен при наличиии трех основных критериев и сыпи или при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи. Диагноз дерматомиозита вероятен при наличии первого основного критерия, при наличии двух остальных из основных критериев; при наличии одного основного и двух дополнительных критериев. Диагноз полимиозита достоверен при наличии четырех критериев без сыпи.

Лечение. Пациенты должны быть тщательно обследованы, а при выявлении опухоли проводится оперативное лечение. Удаление опухоли может привести к регрессу паранеопластических проявлений дерматомиозита, многолетним ремиссиям и даже к выздоровлению. Препаратами выбора, как при паранеопластическом (без лечения опухоли эффект кратковременный), так и при идиопатическом дерматомиозите, являются глюкокортикоиды.

Глюкокортикоиды. Рекомендуется преднизолон в связи с тем, что он оказывает наименьшее катаболическое действие на мускулатуру по сравнению с другими глюкокортикоидами. При остром дерматомиозите назначают 80-120 мг в сутки, при подостром - 60 мг в сутки, при обострении хронического течения - 30-40 мг в сутки. Препарат следует принимать в течение 2-3 месяцев и более до получения клинического эффекта. Затем дозу очень медленно понижают до поддерживающей: на 1-м году болезни при исходном остром или подостром течении она составляет 30-40 мг в сутки, на 2-3-м - 10-20 мг в сутки. Преднизолон можно отменить только при стойкой клинической ремиссии. Отмена препарата должна производиться постепенно (по 1/4 таблетки преднизолона в 30 дней

При очень тяжелом течении острого дерматомиозита целесообразно на фоне продолжающегося приема преднизолона провести пульс-терапию метилпреднизолоном (вводится внутривенно капельно 1000 мг метилпреднизолона 1 раз в день в течение 3 дней) с одновременным использованием плазмафереза.

Негормональные иммунодепрессанты. Наиболее часто применяются азатиоприн и метотрексат. Азатиоприн назначается в дозе 2,5 мг/кг в день, метотрексат - 0,75 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю. Цитостатики, как правило, добавляются к преднизолону при отсутствии от него эффекта и при необходимости снизить его дозу. Показаниями к назначению негормональных иммунодепрессантов являются отсутствие эффекта от лечения преднизолоном, невозможность использования преднизолона вследствие непереносимости его и развития осложнений. Цитостатики применяются в течение 2-6 месяцев, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей, которую принимают до года. Цитостатики подавляют иммунопатологические и аутоиммунные реакции и оказывают противовоспалительное действие. Перед назначением цитостатиков следует обследовать пациента для исключения злокачественной опухоли.

Иммуноглобулин в больших дозах (внутривенно 0,4 г на кг веса тела в сутки в течение 5 дней, ежемесячно) позволяет снизить дозу кортикостероидов, необходимую для достижения и поддержания ремиссии.

Аминохинолины. Рекомендуется делагил (хингамин) по 0,25 г 1 раз внутрь в течение не менее 2 лет. Показания к их назначению: хроническое течение дерматомиозита без признаков активности процесса; при снижении дозы преднизолона или цитостатиков для уменьшения риска возможного обострения.

Нестероидные противовоспалительные средства. Назначаются при доминирующем болевом и суставном синдромах, а также при хроническом течении дерматомиозита с малой степенью активности при наличии болевого синдрома. Рекомендуются индометацин-ретард (по 0,075 г) по 1 таблетке (капсуле) 1 раз в день; вольтарен (ортофен) по 0,025 г 2-3 раза в день; пироксикам по 0,02 г 2 раза в день.

В комплексной терапии дерматомиозита рекомендуются препараты для улучшения метаболизма в пораженных мышцах: ретаболил (по 1 мл 5%-ного раствора 1 раз в 2 недели внутримышечно; на курс 3-4 инъекции); рибоксин (в таблетках по 0,2 г; внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 месяцев); карнитин (внутрь по 1-2 чайные ложки 20%-ного раствора 2 раза в день в течение 2 месяцев); милдронат (внутрь по 0,25 г 2-4 раза в день в течение 10-20 дней или внутривенно 5 мл 10%-ного раствора 1 раз в день в течение 10 дней); АТФ (внутримышечно по 1-2 мл 1%-ного раствора 1 раз в день в течение 30 дней); фосфаден (внутримышечно по 2 мл 2%-ного раствора 2-3 раза в день в течение 3-4 недель, а затем внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 2-3 недель).

Кальциноз в мышцах и подкожной клетчатке лечится путем внутривенного капельного введения двунатриевой соли этилендиаминотетрауксусной кислоты. Разовую дозу препарата (250 мг) растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы. Указанный раствор вводят ежедневно в течение 5 дней с 5-дневным перерывом (курс лечения - 15 вливаний) под контролем содержания кальция в крови, так как возможны быстрое его снижение и развитие тетании. Курсы лечения повторяют 3 раза в год.

Лечебная физкультура играет важную роль в предотвращении деформаций. В острой фазе заболевания следует ежедневно выполнять пассивные движения в суставах в полном объеме, а при необходимости проводить иммобилизацию для профилактики деформаций, обусловленных укорочением мышц. Позднее следует перейти к активным движениям.

Прогноз. Основными причинами смерти больных дерматомиозитом являются: опухоль; вторичная инфекция; дыхательная и сердечная недостаточность; осложнения кортикостероидной терапии; общая дистрофия, истощение, перфорации и кровотечения язв желудочно-кишечного тракта.