КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИЗ (ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ)

Трансмиссивное инфекционное заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia, передающееся иксодовыми клещами и проявляющееся хронической мигрирующей эритемой, а в дальнейшем поражением нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца. Встречается в зонах ландшафта умеренного климатического пояса, пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Широко распространен на территории Европы. Спорадические случаи зарегистрированы в Азии, Австралии, Северной Америке.

Возбудитель: спирохеты рода Borrelia. В настоящее время установлены несколько видов: Borrelia burgdorferi (чаще); Borrelia garinii; Borrelia afrelii.

Источник инфекции: дикие позвоночные, крупный рогатый скот.

Пути передачи: заражение человека происходит при укусе инфицированных боррелиями иксодовых клещей (их слюна, содержимое кишечника, при удалении клещей с кожи). Не исключается заражение от других кровососущих, например, слепней, комаров.

Распространение в организме: после попадания в кожу со слюной клеща боррелии в течение нескольких дней активно размножаются. В месте внедрения спирохет возникает хроническая мигрирующая эритема (подобно первичному аффекту при сифилисе). Далее происходит их гематогенная и лимфогенная диссеминация на другие участки кожи (дочерние эритемы), внутренние органы (печень, селезенка, почки, сердце, головной мозг, суставы). Генерализация инфекции сопровождается лихорадкой, интоксикацией органными нарушениями.

Патогенез: на внедрение в организм боррелий развивается гуморальный и клеточный гипериммунный ответ, что сопровождается выработкой антител Ig M, затем появляются антитела класса Ig G, ЦИК, которые в органах и тканях вызывают воспалительный процесс, лимфоцитарные инфильтраты (кожа, подкожная клетчатка, лимфоузлы, селезенка, периферические нервные ганглии). Повышаются уровни Т_х и Т_с; ткани-мишени инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками, наблюдаются явления васкулитов, тромбоваскулитов. Липосахариды боррелий стимулируют выработку мононуклеарами интерлейкина-I, активирующего образование простагландинов, коллагеназы синовиальными тканями, что способствует развитию воспаления суставов. Для хронического течения болезни характерно развитие аутоиммунных процессов, возможна внутриклеточная персистенция возбудителя.

Инкубационный период: в среднем 1 – 2 недели (колебания 24 часа – 180 сут).

Клиническая классификация (стадии):

1. Острая (I период)

2. Промежуточная (II период)

3. Хроническая (III период)

Для боррелиоза характерна стадийность, что позволяет сравнивать заболевание по течению с сифилитической инфекцией. В периоде начальных проявлений, который продолжается 2-7 дней, отмечается головная боль, озноб, тошнота, мигрирующие боли в суставах и мышцах, артральгии, слабость, утомляемость, сонливость, лихорадка (от субфебрилитета до 40 ⁰ С). В месте укуса клеща – зуд, иногда боль, жжение, эритема, инфильтрация кожи. Пятно или папула увеличиваются по периферии до 10 см в диаметре и более. Выявляется очаг эритемы округлой или неправильной формы, по периферии более интенсивной окраски, возвышается над уровнем здоровой кожи. Центральная часть эритемы бледнеет, становиться синюшной. Очаг приобретает характер кольца (кольцевидная эритема), которое эксцентрически увеличивается по периферии (мигрирующая эритема). На месте укуса клеща образуется корочка, затем рубец (в зависимости от локализации очага), выявляется болезненный регионарный лимфаденит. Возможно, образование дочерних эритематозно-кольцевидных очагов на других участках тела. Субъективные ощущения в очагах могут отсутствовать. Обычно эритема исчезает через 2-3 недели. При этом кольцевидная периферическая зона разрастается, фрагментируется, бледнеет и постепенно исчезает, т.е. наступает аутосанация. Иногда эритема сохраняется в течение нескольких месяцев (до 18 недель). В очаге может наблюдаться шелушение, пигментация, возможны парестезии. У некоторых больных период начальных проявлений может протекать без интоксикации и лихорадки, только с наличием первичного аффекта на месте укуса клеща, что соответствует описанию хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса – Липшютца, которая встречается у 80% больных. Возможно также развитие доброкачественной лимфоплазии кожи (саркоид Шинглера-Фендта), которая чаще локализуется на мочке уха, голове, области мошонки и представляет собой одиночный, безболезненный, красноватый узел (размером до 5 см).Вторичный период связан с диссеминацией боррелий из кожного очага на 4-6 неделе болезни и поражением нервной системы (менингит, менингоцефалит, неврит лицевых нервов, радикулоневрит), сердца токсико-дистрофического характера (изредка возможно развитие миоперикардита, панкардита). В этом периоде могут выявляться поражения крупных суставов по типу реактивного артрита. Без лечебных мероприятий болезнь принимает рецидивирующее или хроническое течение, что соответствует III периоду заболевания. Этот период может возникать после длительного латентного периода с развитием поздних осложнений.

Поздние осложнения: энцефаломиелит, рассеянный склероз, психические нарушения, энцефалопатии, нарушение зрения, слуха, глотания, полирадикулоневриты, полиневропатия, атрофии мышц и другие расстройства; хроническое воспаление 1-2 крупных суставов с признаками остеопороза, дегенерации суставных тканей.

Возможно как изолированное поражение кожи, так и в сочетании с нарушениями органов и систем. Часто встречается лимфаденоз кожи Беферштедта: синюшно-красные узелки, бляшки в области лица, мочек ушей, сосков молочных желез и регионарная лимфоденопатия. Эти проявления напоминают очаги красной волчанки, саркоидоза, микоза гладкой кожи, которые спонтанно исчезают без атрофии. Поражение кожи могут протекать по типу склеродермии и хронического атрофического акродерматита (ХААД). Проявления склеродермии могут быть в виде бляшечной формы, атрофических полос, болезни белых пятен, атрофодермии Пазини-Пьерини, эозинофильного фасциита Шульмана, глубокой склеродермии. Для ХААД характерна диффузная цианотично-красного цвета эритема, отек, инфильтрация, атрофия кожи в виде папиросной бумаги.

Дифференциальный диагноз кожной формы Лайм-боррелиоза проводят с эритематозной формой рожи (ярко-красного цвета "языки пламени", болезненность лимфаденит, лимфангит), аллергическим дерматитом на укусы других насекомых (быстро проходящий), центробежной эритемой Дарье (небольшие множественные очаги, уртикарный характер элементов и их центробежное распространение, появление новых очагов на месте разрешившихся), а также Т и В-клеточными лимфомами, ревматоидными узелками, дерматофитиями, узловатой эритемой.

Лабораторная диагностика. Применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) с корпускулярным антигеном Ip 21. При наличии в исследуемой сыворотке специфических антител выявляется яркое желто-зеленое свечение по ходу спирохеты. Устанавливается титр IgM-антител, которые появляются не ранее 2 недель после первичного заражения; далее следят за изменением их титра; возможны серонегативные случаи Лайм-боррелиоза. Максимальный уровень IgM-антител выявляется в хронической стадии болезни.

Лучшим способом подтверждения диагноза является ПЦР, позволяющая идентифицировать возбудителя в биопсийном материале, периферической крови, синовиальной жидкости.

Культуру Borrelia burgdorferi можно получить при посеве биопсийного материала на среду Келли.

Лечение. Этиотропная терапия антибиотиками проводится при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов интоксикации при отсутствии поражения нервной системы, сердца, суставов: тетрациклин 0,5 г 4 раза/сут или вибрамицин (доксициклин) 0,2 г 2 раза/сут в течение 10 дней. Азитромицин (сумамед) – на курс 5,0 г. Цефуроксим 500 мг/сут в течение 7 сут. Амоксицилин 500 мг 3 раза в сутки – 10 дней.

Детям до 8 лет: амоксициллин 30-40 мг/сут в 3 приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут в 4 введения.

При непереносимости тетрациклинов назначают левомицитин 0,5 г 4 раза/сут – 10 дней.При выявлении патологии со стороны нервной системы, сердца, суставов назначают бензилпенициллин 500 тыс. ЕД в/м 8 раз/сут в течение 14 дней. При клинических признаках менингита (менингоэнцифалита) суточная доза бензилпенициллина увеличивается до 20 млн. ЕД, снижается при нормализации ликвора. Возможно применение пефлоксацина по 0,4 г 2 раза/сут внутрь или в/в на 5% растворе глюкозы. Цефтриаксон назначают по 1,0 г 2 раза/сут в/в в течение 14 дней. При хроническом течении Лайм-боррелиоза курс лечения указанными препаратами продолжают до 28 дней.

Применяют также экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м один раз в 7 дней, 3 введения.У беременных: острая стадия – амоксицилин 500 мг 3 раза в сутки, внутрь – 21 сут; при наличии признаков гематогенной диссеминации – бензилпеницилин до 20 млн ЕД/сут в/в – 14-28 сут.Одновременно с антибиотикотерапией при тяжелых формах заболевания проводят детоксикационные мероприятия, вводят дегидратационные средства (менингит). Назначают физиотерапию (невриты, артриты, артральгии), по показаниям сердечно-сосудистые средства, иммунные стимуляторы, при рецидивирующем артрите – делагил, НПВС.

Прогноз. Без этиотропной терапии болезнь прогрессирует, хронизируется, приводит к трудопотерям и инвалидности. Реконвалесценты наблюдаются специалистами в зависимости от клиники остаточных явлений.

Профилактика. Истребление клещей, специальные противоклещевые костюмы, одежда, импрегнированная препаратом "Пермет". Рекомендуется применение репеллентов. Превентивное назначение антибиотиков после укусов клещей: тетрациклин 0,5 г 4 раза/сут – 5 дней или экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м, однократно.

БУЛЛЕЗНЫЙ ПЕМФИГОИД

Речь идет об обычно протекающем хронически, относительно доброкачественном, образующем пузыри заболевании часто ограниченной длительности, которое характеризуется высыпанием напряженно наполненных пузырей на нормальной или воспаленно покрасневшей коже.

Этнической и половой предрасположенности нет. Отсутствует ассоциация с HLA-антигенами. Заболевание встречается чаще всего у пациентов после 70 лет. Очень редко может возникать в детском возрасте: ювенильный пемфигоид.

Этиопатогенез. Этиология неизвестна. В основе этого заболевания лежит аутоиммунная реакция с образованием аутоантител на протеин с молекулярным весом 230 kD, который является нормальной составной частью базальной мембраны любого многослойного пластинчатого эпителия и синтезируется базальными кератиноцитами. Буллезный пемфигоидный антиген (ВРА) расположен преимущественно интрацеллюлярно на цитоплазматических пластинках половинных десмосом базальных клеток и является близким родственником десмосомального адгезионного протеина десмоплакин I. Сыворотка у 80-90% пациентов содержит антитела класса IgG к пемфигиодным антителам с молекулярным весом 230 kD (ВРА-1), 30-50% пациентов имеют антитела, которые реагируют с еще одним антигеном молекулярного веса 160-180 kD (ВРА2), который вероятно расположен примущественно экстрацеллюлярно в области lamina lucida базально-мембранной зоны. Предполагается, что связывание антител на пемфигоидно-антигенном комплексе посредством активации факторов комплемента, а также действия воспалительных клеток (эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов) и продуктов их секреции вызывает нарушение целостности между эпидермисом и дермой и тем самым образование субэпидермальных пузырей.

Буллезный пемфигоид встречается и как паранеопластический синдром. Примерно у 16-30% преимущественно пожилых пациентов в связи со вспышкой заболевания или позднее обнаруживаются злокачественные опухоли (карцинома простаты, грудной железы или бронхиальная карцинома). Временная взаимосвязь между возникновением опухоли и буллезным пемфигоидом однако очень редко бывает однозначной, так что патогенетическую связь можно лишь предположить.

Возможна также провокация заболевания посредством лекарственных средств, например сульфадимезин, пенициллин, фуросемид или диазепам. Описано возникновение буллезного пемфигоида после локального применения 5-фторурацила, УФ- или рентгеновского облучения.

Примечательно возможное сосуществование буллезного пемфигоида с другими заболеваниями, при которых имеется или дискутируется аутоиммунопатогенез: полимиозит, вульгарная пузырчатка, листовидная пузырчатка, герпетиформный дерматоз, системная красная волчанка, язвенный колит, нефрит, хронический полиартрит, красный плоский лишай и псориаз. В пользу инфекционной причины пока свидетельств не обнаружено.

Клиника. Местами преимущественной локализации симметричных высыпаний являются боковые участки шеи, подмышечные впадины, ингвинальные складки, внутренняя сторона бедер и верхняя часть живота. На видимо здоровой коже, но чаще на элевированных эритемах, без причины вдруг появляются упругие пузыри часто причудливой формы с прозрачным содержимым. Их диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Вначале высыпания напоминают многоформную эритему. Типичным является то, что позднее у части пузырей имеется геморрагическое содержимое, так как при субэпидермальном нарушении целостности разрушаются поверхностные капилляры сосочкового слоя. Поэтому возникающие эрозии часто покрываются геморрагической корочкой. Упругие пузыри гораздо более устойчивы, чем пузыри при вульгарной пузырчатке, так как их покрышку образует весь эпидермис. Когда они вскрываются, возникают эрозии с остатками пузыря по краям, которые заживают по направлению от края. В интертригинозных участках пузыри вскрываются быстрее вследствие мацерации, возникают плоские, иногда покрытые геморрагическими корочками эрозии. Если пузыри причудливой формы возникают сгруппированно, то заболевание может напоминать герпетиформный дерматит.

Изменения на слизистой полости рта в форме маленьких пузырей или чаще вторичных, по форме четко ограниченных эрозий без фибринозных отложений имеют место в 20-30% случаев и приводят к болезненным ощущениям. Их тенденция к выздоровлению незначительна. Очень редки эрозивные изменения слизистой полости рта в качестве первичных или исключительных проявлений буллезного пемфигоида.

Изменения на других слизистых, таких как гортань, глотка, конъюнктива и генитоанальная область присутствуют очень редко.

Начинающиеся высыпания могут зудеть, а эрозии - причинять боль. Иногда зуд является единственным симптомом до того, как через несколько месяцев появятся пузыри. Общее состояние вначале хорошее. В течение заболевания вследствие рецидивирующих высыпаний, потери аппетита, снижения веса могут иметь место общая слабость и температура.

Заболевания протекает хронически с приступами и ремиссиями в течение месяцев и лет. При отсутствии лечения смертность ниже, чем при вульгарной пузырчатке. Она оценивается примерно в 40% и наступает вследствие вторичных осложнений, таких как бактериальные инфекции - бронхопневмония, сепсис. Прогноз у лиц пожилого возраста со слабой конституцией следует делать осторожно.

Лабораторные данные. Типичны вторичные анемия, лейкоцитоз с легкой эозинофилией и повышение СОЭ. Содержание альбумина в крови может быть снижено. Показатели IgE в сыворотке повышены у 60% пациентов. Специфические внутренние изменения не поддаются определению лабораторными методами. Гистопатология. По краю пузырей наблюдаются мельчайшие микропузырьки между эпидермисом и роговым слоем. В области пузыря его появление вызвано образованием субэпидермальной трещины. Покрышка пузыря состоит целиком из эпидермиса, вначале без дегенеративных изменений. В качестве содержимого пузыря определяются сыворотка с фибриновыми нитями, частично насыщенно, эозинофильные лейкоциты. Кожные изменения при буллезном пемфигоиде невоспалительного типа имеют лишь редкие воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и нескольких эозинофильных гранулоцитов. При воспалительном типе буллезного пемфигоида, напротив, в зависимости от его выраженности в роговом слое имеются признаки васкулита с отеком эндотелия, утолщением стенок капилляров и периваскулярным инфильтратом из лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов с незначительной лейкоцитоклазией и различным количеством эозинофильных лейкоцитов. Иногда в сосочках имеют место ограниченные скопления нейтрофилов и эозинофилов, которые позволяют вспомнить о межсосочковом микроабсцессе при герпетиформном дерматите. Ведущая к образованию пузыря трещина при наблюдении под электронным микроскопом локализуется между цитоплазматической мембраной базальных клеток и Lamina densa базальной мембраны в пределах Lamina lucida, места аутоиммуной реакции.

Цитология мазка из основания пузыря. Поскольку пузырь не акантолитический, нет и пемфигусных клеток. Тест Тцанка отрицательный.

Имммунология. Прямая иммунофлуоресценция доказывает наличие в области пузыря, в его краевой зоне и в здоровой коже отложений иммуно-глобулинов и факторов комплемента в области базально-мембранной зоны (в пределах Lamina lucida), которые имеют характерный линейный рисунок. Чаще всего обнаруживается С3 вместе с IgG, главным образом подклассов IgG₂ и IgG₄, реже IgA или IgM. И лишь изредка, прежде всего на ранних стадиях заболевания, подтверждается наличие отложений исключительно С3. Непрямая иммунофлуоресценция доказывает наличие в сыворотке у 70-80% пациентов циркулирующих антител в качестве антител базально-мембраной зоны (пемфигоидных антител), которые также как и связанные in vivo пемфигоидные антитела связываются с базально-мембранной зоной многослойного эпителия и образуют линейный узор иммунофлуоресценции. Соответствующие антисубстраты для непрямой иммунофлуоресценции - пищевод обезьяны, или препарированная в поваренной соли нормальная человеческая кожа, в которой посредством предварительной инкубации в одномолярным растворе поваренной соли индуцировано образование трещины (в Lamina lucida); здесь локализуются IgG - преципитаты чаще на эпидермальной стороне кожи. Циркулирующие в сыворотке пемфигоидные антитела относятся преимущественно к классу IgG, примерно в 25% - к классу IgA. Строгой корреляции между повышением титра антител и активностью заболевания не существует.

Дифференциальный диагноз. Проводится в первую очередь с вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом и приобретенным буллезным эпидермолизом. Многоформная экссудативная эритема возникает остро и очень редко бывает у пожилых людей. Важно отграничение от мультиформных лекарственных экзантем. Если напряженные пузыри локализуются ограниченно на ногах, то следует подумать о буллезном дерматозе при сахарном диабете, при дисгидрозиформном буллезном пемфигоиде - о дисгидрозиформной экземе или микозе.

Терапия. Системные глюкокортикоиды можно рекомендовать как средство выбора. Поскольку заболевание поражает чаще всего довольно пожилых людей и его течение относительно доброкачественное, дозы выбираются меньшими, чем при вульгарной пузырчатке. Для достижения ремиссии обычно бывает достаточно 40-80 мг преднизолона ежедневно или же изодозы других глюкокортикоидов (метилпреднизолона, урбазона, фторкортолона, ультралана). Из-за возраста пациентов в ходе поддерживающей терапии ее побочные действия, как сахарный диабет, остеопороз или подверженность воздействию инфекций, могут проявиться раньше и быть более выраженными. При достижении ремиссии доза глюкокортикоидов должна быть снижена до необходимой при поддерживающей терапии.

Комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (имурек вначале 100-150, затем 50-100 мг ежедневно) или хлорамбуцилом (натулан 4-6 мг ежедневно) для достжения ремисии при буллезном пемфигоиде требуется редко. Рекомендуется также метотрексат (15-50 мг внутривенно раз в неделю или 5-10 г перорально с 12-часовыми интервалами 3 раза в неделю) как моносредство или в комбинации с глюкокортикоидами. Однако у большинства пожилых пациентов следует учесть возможность медикаментозной иммуносупрессии и вторичных бактериальных или микотических инфекций.

Сульфоны, такие как диаминодифенилсульфон (дапсон 50-100 мг ежедневно) эффективны у большинства пациентов с легким течением буллезного пемфигоида в качестве единственного препарата или же в комбинации с глюкокортикоидами в относительно низкой дозировке (20-30 мг эквивалента преднизолона ежедневно). Следует учесть и возможные побочные действия.

В отдельных случаях сообщается о благоприятном эффекте при буллезном пемфигоиде антибиотикотерапии тетрациклинами или эритромицином. Плазмаферез при буллезном пемфигоиде имеет стероидосберегающее действие, но с учетом пожилого возраста пациентов и отсутствия корреляции между титрами антител и активностью заболевания показан лишь в небольшом числе случаев.

Наружно. Для местного лечения рекомендуется после вскрытия пузырей использование дезинфицирующих средств с красителем (бриллиантовая зелень 0,1-0,5% водный раствор), поливидон-йод (бетаизодона), мази с антибиотиками и ванны с антисептическими добавками; при больших по площади эрозиях - накладка марлевых повязок для ран. Может помочь и современный хирургический перевязочный материал. При локализованном заболевании можно использовать глюкокортикоиды местно.

РУБЦУЮЩИЙСЯ ПЕМФИГОИД

Синонимы: доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек, буллезный дерматит слизистых

Хроническое заболевание с образованием пузырей, которое приводит к рубцеванию и поражает преимущественно конъюнктивы и слизистые оболочки. Заболевание редкое, болеют чаще женщины (2:1), оно не имеет этнических взаимосвязей и проявляется обычно у лиц старше 60 лет.

Этиопатогенез. Имеющиеся в настоящее врямя в распоряжении морфологические и иммунологические данные указывают на тесную взаимосвязь с буллезным пемфигоидом. В пользу этой версии свидетельствует и наличие пациентов, у которых имеет место генерализованные буллезные высыпания очень похожие на буллезный пемфигоид. Однако неизвестно, направлен ли иммунный ответ при рубцующемся пемфигоиде против одного антигена или против антигенного комплекса в базально-мембранной зоне, локализация, распределение и функция которого отличаются от антигена буллезного пемфигоида. Почему рубцующаяся атрофия возникает на слизистых неизвестно. Возможно эти антигены имеют в Lamina lucida особое функциональное значение для заживления эпидермальных ран.

Клиника. У 90% предпочтительно поражаются конъюнктивы и слизистая оболочка рта, хотя заболевание может охватывать и слизистую носа, глотки, гениталий и анальной области. Кожные проявления имеют место у 25% пациентов.

Глаза могут поражаться отдельно. Чаще заболевание начинается с одной стороны. Через 1-2 года поражается и другой глаз вначале при наличии картины катарального конъюнктивита. При точном наблюдении можно установить наличие светлых пузырьков, которые быстро вскрываются. После этого происходит рубцевидное сморщивание, отсюда и прежнее название заболевания эссенциальное сморщивание конъюнктивы. Между бульбарной и пальпебральной конъюнктивами возникают рубцовые синехии; закрыть веко становится невозможным. Движения глаз ограничены. Энтропия ведет к вторичным изменениям роговицы с возникновением паннуса или же рубцующихся и ведущих к слепоте изъязвлений роговицы. Вследствие рубцового сморщивания век со смещением выводных слезных протоков и атрофией бокаловидных клеток конъюнктива высыхает и образуется ксеофтальмия и панофтальмия, которая в конце концов приводит к потере зрения.

Слизистая рта. И здесь возникают рецидивирующие пузыри, которые быстро вскрываются и ведут к болезненным, оставляющим при заживании рубцы эрозиям. При локализации на уздечке языка рубцовое сморщивание приводит к ограничению подвижности языка, при локализации поражений на мягком небе, дугах миндалин и слизистой щек может возникнуть мукозогенный тризм с ограниченим возможности приема пищи.

На других слизистых, например вульве, могут также образоваться похожие рубцовые адгезии, синехии или стенозы.

В отличие от глаз и слизистой рта изменения на коже встречаются только у 25% пациентов и протекают легко. На одном или в нескольких местах на эритематозном основании образуются рецидивирующие и часто геморррагические пузыри, которые имеют прочную покрышку и заживают также с образованием атрофических, чаще всего гиперпигментированных рубцов. При локализации на волосистой части головы развивается рубцовая алопеция по типу псевдопелады Брока. Очень редко имеют место диссеминированные приступообразные высыпания пузырей, как при буллезном пемфигоиде.

Течение заболевания часто волнообразное, на протяжении нескольких лет, без существенного влияния на общее состояние. Чем быстрее течение, тем хуже прогноз. Из-за трудностей при приеме пищи может развиться дистрофия и кахексия. Слепота наступает у 30-60% пациентов. Очень редки случаи развития карциномы на рубцующихся изменениях слизистой.

Лабораторные данные. Цитология мазка из основания пузыря: акантолитические пемфигусные клетки отсутствуют. Гистопатология. Типично образование субэпидермального пузыря без признков акантолиза. В верхнем роговом слое воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазменных клеток, а также эозинофильных лейкоцитов. Позднее сильная фибробластическая активность с фиброзом, ангиоплазией и рубцовым сморщиванием в пределах базально-мембранной зоны.

Иммунология. Прямой иммунофлуоресценцией в биопсиях слизистой у 60-80% пациентов доказывается наличие линейных отложений только IgG либо в комбинации с IgA в базально - мембранной зоне. В базальной мембране конъюнктив часто обнаруживаются отложения С3 и фибриногена. Если прямая иммунофлуоресценция дает негативный результат, следует вновь взять свежую биопсию из периочаговой эритемы. Посредством непрямой иммунофлуоресценции в сыворотке только у 10-20% пациентов подтверждается наличие циркулирующих пемфигоидных антител (антитела антибазально-мембранной зоны) классов IgG или IgA; их титры однако даже при одновременном вовлечении в процесс кожи чаще всего очень низкие. Еще не точно установлено, реагируют ли аутоантитела при рубцующемся пемфигоиде слизистых с пемфигоидным антигеном или с родственным антигенным комплексом в пределах базально - мембранной зоны. При антигенном картировании при прямой иммунофлуоресценции на дне пузыря связываются коллагеновые антитела типа IV: юнктиональный пузырь.

Электронно-микроскопически при рубцующемся пемфигоиде имеет место предпочтительное связывание антител на экстрацеллюлярном участке пемфигоидного антигена. Некоторые пациенты с клинической картиной рубцующегося пемфигоида слизистых имеют антитела к эпилигрину; эпилигрин (или ВМ 600) локализуется в lamina lucida и представляет собой адгезионный протеин, который опосредует сцепление базальных кератиноцитов с базально-мембранной зоной.

Дифференциальный диагноз. При начале заболевания очень важно отграничить его от вульгарной пузырчатки, красного эрозивного лишая, болезни Бехчета и хронической красной волчанки. Цитологические, гистологические и иммунологические исследования играют решающую роль. При возникновении глазной симптоматики с рубцующимися сенехиями диагноз поставить просто. У пациентов с вовлечением в процесс кожи трудным является дифференцировка заболевания с буллезным эпидермолизом, это возможно только при помощи электронной микроскопии.

Терапия. Комбинированная терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн или циклофосфамид) приводит к успеху только при генерализованных буллезных высыпаниях, а не при хронических изменениях конъюнктив и слизистых. Показано лечение дапсоном по 50-200 мг ежедневно, изотретиноином (роаккутаном), ацитретином (неотигазоном) или циклофосфамидом (эндоксаном). Возможно также применение циклоспорина А (сандиммуна) перорально (2,5-5,0 мг/кг веса ежедневно) или местно в дополнение к оперативным вмешательствам, которые часто показаны в поздних стадиях рубцевания.

Поражения глаз должен лечить офтальмолог. Возможно применение внутриочаговых инъекций глюкокортикоидных суспензий, а также контактных линз. При явлениях на слизистой полости рта показана симптоматическая терапия (субкутин, динексан, хервирос, камиллосан, кавосан), а также глюкокортикоиды местно (мазь Волон А, донтизолон, иногда впрыскивание кристаллической суспензии триамицинолона - волон А 1:4 в растворе с мепивакаином). При развитии тризма - эксцизии зарубцевавшейся слизистой рта и трансплантация нормальной кожи, при этом заболевание в соответствующем участке затухает. Это касается и ограниченных очагов на коже.

БОЛЕЗНИ ПРИДАТКОВ КОЖИ

В этой группе заболеваний придатков кожи (болезни волос, ногтей, сальных и потовых желез) будут рассмотрены акне (вульгарные угри), розацеа (розовые угри) и алопеции (нерубцовые - гнездная, андрогенетическая, диффузная).

АКНЕ

Под себореей понимают болезненное состояние кожи, связанное с гиперпродукцией сальными железами кожного сала с измененным химическим составом. Таким образом, патологические изменения при себорее связаны с количественными и качественными изменениями кожного сала.

При повышенном производстве сала на участках богатых сальными железами кожа сильно блестит. Если провести пальцем по назолабиальным складкам, лбу, ушным раковинам или ложбинке на груди, то ощущается жирная сальная пленка. Блеск этой сально-потовой пленки часто косметически нарушает вид лица. При сильной себорее волосы после каждого мытья становятся жирными, слипаются и теряют свою форму. Одновременно с повышенной жирностью кожи головы часто наблюдается жирное шелушение. При себорее и недостаточной гигиене ощущается неприятный запах тела. Летом в горячих климатических условиях себорея особенно выражена, она заметна однако лишь из-за сильного потения. В прохладные зимние месяцы она не так бросается в глаза.

При себорее существенно изменяется состав кожного сала. По сравнению со здоровыми лицами у больных себореей в кожном сале отмечается заметное повышение количества андрогенов и снижение эстрогенов. Однако качественные изменения кожного сала при себорее касаются прежде всего концентрации ненасыщенной жирной кислоты - линолевой. В составе кожного сала изменяется соотношение между высшими и низшими жирными кислотами в связи с увеличением концентрации высших свободных жирных кислот. При себорее в кожном сале уменьшается концентрация линолевой кислоты, что приводит к увеличению рН кожи, изменению проницаемости эпителия, росту микроорганизмов на поверхности кожи.

Причина себореи неизвестна. Важную роль играют наследственные факторы, а также действие различных гормонов. Определенную роль в развитии себореи играют эмоциональные факторы, различные расстройства со стороны нервной системы.

Возникновение себореи у женщин связано с изменениями нормальных соотношений в организме между андрогенами и прогестероном. У пациенток чаще всего обнаруживается гиперандрогенемия в сочетании с гипоэстрогенией или гиперпрогестеронемией. На важную роль гормональных факторов в патогенезе себореи у женщин указывают следующие факторы: начало заболевания в периоде полового созревания, обострение процесса у женщин за неделю перед менструацией (лютеиновая фаза менструального цикла), частая связь заболевания с нарушениями менструального цикла, поздним менархе; развитие себореи после беременности, прерывания беременности, при воспалительных процессах органов малого таза. Основной причиной себореи у мужчин являются изменения соотношений в организме между андрогенами. Гиперандрогения у мужчин может быть связана с эндокринным дисбалансом, а также с андроген-продуцирующими опухолями (семинома).

Избыточная себорея наблюдается при болезни Паркинсона, болезни Иценко-Кушинга и летаргическом энцефалите. Гиперпродукция кожного сала возможна при длительном приеме гормонов (глюкокортикоидов, анаболиков, тестостерона, прогестерона). Себорея приобретает значение вследствие тесной связи с рядом дерматозов, для которых повышенная секреция сала имеет причинное значение или же играет хотя бы поддерживающую роль. Причинное значение себорея имеет при вульгарных угрях, грамнегативном фолликулите, себорейной экземе и розацеа. Хотя последняя не всегда связана с себореей. Себорейный статус дает также благоприятную питательную среду многочисленным патогенным бактериям и грибам, поэтому себорейная кожа склонна к пиодермиям и грибковым заболеваниям. Прогностические оценки при себорее должны быть достаточно сдержанными, поскольку речь идет о довольно длительном конституциональном состоянии. Сильная себорея уменьшается только в пожилом возрасте и то незначительно.

Ак­не (вульгарные угри) - са­мое рас­про­стра­нен­ное за­бо­ле­ва­ние ко­жи, по­ра­жаю­щее до 85% лиц в воз­рас­те от 12 до 25 лет и 11% лиц в воз­рас­те стар­ше 25 лет. Это за­бо­ле­ва­ние ши­ро­ко рас­про­стра­нен­о в ми­ре сре­ди всех рас. Кли­ни­че­ски ак­не дос­ти­га­ет пи­ка ме­ж­ду 16 и 18-м го­дом жиз­ни и в от­дель­ных слу­ча­ях мо­жет со­хра­нять­ся до воз­рас­та 40 лет и стар­ше (ак­не позд­не­го ти­па). У де­ву­шек ак­не на­чи­на­ет­ся рань­ше, чем у юно­шей. Ко­ме­до­но­вое ак­не ча­ще все­го встре­ча­ет­ся при­мер­но на 12-м го­ду жиз­ни; па­пу­лез­ное и пус­ту­лез­ное ак­не - на 16-м го­ду жиз­ни; глу­бо­кие вос­па­ли­тель­ные фор­мы воз­ни­ка­ют позд­нее, ме­ж­ду 16-м и 20-м го­дом жиз­ни. Воз­рас­тные раз­ли­чия и ме­няю­щая­ся кли­ни­че­ская кар­ти­на при ак­не тре­бу­ют бо­лее точ­ных зна­ний о па­то­ге­не­зе за­бо­ле­ва­ния, а так­же кли­ни­че­ско­го опы­та при его ле­че­нии. Ак­не мо­гут при­вес­ти к обез­обра­жи­ва­нию и об­ра­зо­ва­нию стой­ких руб­цов. Но да­же лег­кие слу­чаи вы­зы­ва­ют зна­чи­тель­ный эмо­цио­наль­ный ди­ст­ресс и име­ют серь­ез­ные пси­хо­со­ци­аль­ные по­след­ст­вия.

Ак­не пред­став­ля­ет со­бой за­бо­ле­ва­ние во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лов и саль­ных же­лез. В па­то­ге­не­зе ак­не име­ют зна­че­ние че­ты­ре взаи­мо­свя­зан­ных фак­то­ра: па­то­ло­ги­че­ский фол­ли­ку­ляр­ный ги­пер­ке­ра­тоз, из­бы­точ­ное об­ра­зо­ва­ние сек­ре­та саль­ных же­лез, раз­мно­же­ние Propionibacterium acnes (P. acnes) и вос­па­ле­ние. Кро­ме это­го, на ха­рак­тер и объ­ем сек­ре­ции саль­ных же­лез влия­ют ан­д­ро­ге­ны, что так­же мо­жет иг­рать важ­ную роль в па­то­ге­не­зе ак­не, хо­тя дан­ный ме­ха­низм ос­та­ет­ся не­яс­ным.

Различают невоспалительные и воспалительные элементы акне. Невоспалительные элементы представлены комедонами и милиумами.

Комедоны (acne comedonica) - невоспалительные элементы угревой сыпи и проявляются в двух видах: открытые (черные) и закрытые (белые). Открытые комедоны выглядят как черно-коричневые точки, а закрытые имеют форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или более светлого цвета. Возникновение комедонов связано с застоем рогово-жирных масс в сальных железах в результате гиперпролиферации клеток эпителия выводного протока. Черно-коричневый цвет открытых комедонов вызван окислением жиров кожного сала под воздействием кислорода.

Милиумы (микрокомедоны) - единичные, реже множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки, размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. Различают первичные и вторичные милиумы (белые угри). Первичные милиумы наблюдаются у детей грудного возраста в период гормонального криза на коже лица (лоб, щеки, нос, носогубные складки) и в пубер