Дерматозы с неясным патогенезом

Себорейный дерматит. Первоначально процесс локализуется преимущественно на лице (на бровях, около рта, в носощечных складках), волосистой части головы и разгибательных поверхностях верхних конечностей. На лице иногда приобретает форму бабочки и напоминает дискоидную красную волчанку. На волосистой части головы характерно обильное шелушение. На конечностях напоминает нумулярные себореиды. Может принять характер распространенных сильно зудящих сливных эритематозных фолликулярных бляшек с поражением крупных складок.

Телеангиэктазии.Обычно локализуются на груди (чаще над ключицами), реже – на ушных раковинах, ладонях и подошвах. Развиваются на фоне неяркой диффузной эритемы. Встречаются чаще у наркоманов (реакция на амил- и бутилнитриты).

Ксеродерма (сухая кожа).Развивается у больных СПИДом, страдающих хронической диареей или синдромом мальабсорбции. Напоминают ихтиоз с наиболее частым поражением лица и голеней.

Аллергодерматозы.Характерна склонность к аллергическим реакциям. Развитие атопического дерматита нередко происходит в продромальном периоде. Часто возникает медикаментозная токсидермия.

Псориаз.Тяжелые формы могут быть первым симптомом ВИЧ-инфекции. Харвактерно развитие генерализованных пустулезных и эритродермических форм, поражение ладоней и подошв.

Псевдотромбофлебитический синдром.Сопровождается высокой лихорадкой. Определяются отек и болезненность нижних конечностей, напряженные воспаленные болезненные тяжи, индурация кожи. Тромбофлебит глубоких вен не характерен. Процесс длится 1-4 недели.

Нарушения питания.Чаще отмечается у детей. Напоминают пеллагру, энтеропатический акродерматит, цингу. У некоторых больных развивается желтое окрашивание свободного края ногтевых пластинок и вид «барабанных палочек» дистальных фаланг пальцев.

ЛИМФОМЫ КОЖИ

Кожные лимфомы - это клинически и морфологически неоднородная группа неопластических заболеваний, при которых основой патологического процесса является первично возникающая в коже злокачественная пролиферация лимфоцитов. Установлена гетерогенность злокачественных лимфом в зависимости от вида пролиферирующего лимфоцита, его принадлежности к определенной популяции и субпопуляции. Использование иммунофенотипирования оказалось важным для разделения неходжкинских лимфом на Т- и В-клеточные группы с учетом степени злокачественности пролиферации.

Распределение лимфоцитов в коже по фенотипу у больных с лимфомами такое же, как и у здоровых: Т-лимфоциты локализуются преимущественно в эпидермисе и верхних слоях дермы, а В-лимфоциты в средних и глубоких слоях дермы. Соответственно Т-клеточные опухоли в основном занимают верхние слои дермы, а В-лимфопролиферативные процессы возникают в глубоких слоях дермы и не носят эпидермотропный характер. Количество кожных Т-клеточных лимфом (КТКЛ) существенно превосходит количество В-лимфом (КВКЛ). По данным Braun-Falco О. et al. [1997] Т-лимфомы составляют 65% всех вариантов злокачественных лимфом кожи, В - лимфомы - 25% и неклассифицируемые лимфомы - 10%.

Эпидемиология. Относительная редкость КТКЛ и сходство клинических проявлений на ранних стадиях с другими широко распространенными дерматозами (экзема, красный плоский лишай, атопический дерматит, псориаз и др.) затрудняет диагностику и регистирацию заболевания, создает определенные трудности в эпидемииологи КТКЛ. В США в настоящее время КТКЛ поражено 2% больных, страдающих всеми формами лимфом, которые встречаются примерно в 0,3 случаях на 100 000 населения в год. Хотя еще 10 лет назад заболеваемость была на порядок ниже. Объяснения этому феномену пока нет. Наиболее часто КТКЛ регистрируются у пожилых людей, хотя отмечались единичные случаи заболевания даже у детей. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Этиологиязаболевания не выяснена. В качестве этиологического фактора развития КТКЛ в настоящее время рассматриваются ретровирусы, подобные лимфотропному вирусу человека I типа (HTVL-I), который вызывает Т-клеточную лимфому-лейкемию взрослых. Развитие наиболее часто встречаемой формы КТКЛ - грибовидного микоза связывают с ретровирусом С, который обнаруживается у больных в коже, периферической крови, клетках Лангерганса. Антитела к HTVL-I выявляются у многих больных грибовидным микозом.

Многие авторы признают роль наследственных факторов. Существует связь HLA-I класса и отдельных нозологических форм КТКЛ. Например, антигены гистосовместимости В-5 и В-35 часто встречаются у больных лимфомами кожи высокой степени малигнизации, А-10 - лимфомами, протекающими менеее агрессивно, а В-8 - преимущественно у пациентов эритродермической формой грибовидного микоза.

Длительно протекающие хронические дерматозы, такие как нейродермит, атопический дерматит, псориаз и другие, нередко приводят к нарушениям барьерной и иммунологической функции кожи. Это способствует проникновению различных инфекционных агентов, в том числе вирусов, которые могут усиливать поломки в иммунной системе кожи, что в некоторых случаях приводит к развитию опухолевого процесса.

Определенное значение в генезе лимфом имеют: ионизирующая радиация, УФ-излучения, различные химические соединения, обладающие канцерогенными свойствами, и некоторые аллергены. Перечисленные факторы могут привести к появлению клона “генотравматических” лимфоцитов за счет активации протоонкогенов или инактивации гена опухолевой супрессии и, таким образом, инициировать процесс малигнизации лимфоцитов.

Иммунопатологические реакции у больных КТКЛ осуществляются в коже лимфоцитами и клетками микроокружения: кератиноцитами и клетками Лангенгарса. Лимфоцитарные клетки имеют способность постоянно рециркулировать в кожу. Основной функцией этих клеток является элиминация антигенного материала. Уровень рециркуляции лимфоцитов при хронической антигенной стимуляции усиливается в 10 и более раз, что ведет к увелииченному притоку лимфоцитов в кожу. С одной стороны этот процесс полезен, так как лимфоциты участвуют в в реакциях иммунной зщииты, но с другой - повышается риск появления мутантного клона лимфоцитов.

При КТКЛ отмечается преимущественная пролиферация Т-хелперных лимфоцитов, которые имеют функциональные и мембранные свойства, подобные здоровым Т-хелперным лимфоцитам.

Это позволяет длительное время выполнять присущие им иммунологические функции. Кроме того, мембраны этих лимфоцитов экспрессируют лимфоцитарный антиген, ассоциированный с кожей (CD45RO), что способствует длительному аффинитету Т-хелперов к коже.

Однако при увеличении массы опухолевого клона функциональные свойства лимфоцитов теряются, в частности, лимфоцитарный функциональный антиген (LFA-1). Одновременно на клеточных мембранах лимфоцитов появляется ядерный антиген пролиферирующих клеток (Кi-67 - маркер злокачественности лимфоицитов), инактивируются гены опухолевой супрессии (Р-53). Эти факторы свидетельствуют о снижении противоопухолевого надзора, потере аффинитета, приводят к экспансии опухолевых клеток в глубокие слои дермы и часто во внутренние органы.

В настоящее время выявлена особая роль в опухолевой трансформации и пролиферации Т-лимфоцитов (клеток микроокружения), клеток Лангерганса и кератиноцитов. Первые являются важным составным элементом макрофагальной системы кожи, которая в свою очередь входит в систему иммунного надзора. Основная функция этих клеток заключается в представлении антигенной информации Т-лимфоцитам. Кроме того, клетки Лангерганса способны влиять на дифференцировку и пролиферацию Т-лимфоцитов, стимулировать генерацию цитотоксических лимфоцитов. Эти функции клетки Лангерганса осуществляют за счет синтеза цитокинов, и в первую очередь интерлейкина-6. При длительной антигенной, возможно вирусной, стимуляции происходит уменьшение числа клеток Лангенгарса и снижение их функциональной полноценности, что нарушит иммунный надзор и, таким образом, приводит к выживанию и экспансии злокачественного клона Т-лимфоцитов.

Что касается участия кератиноцитов в развиитии КТКЛ, то оно вытекает из их роли в иммунной системе кожи. Известно, что кератиноциты в значительной степени усиливают активность клеток Лангерганса по “представлению” антигенов Т-лимфоцитам. Кроме того, они, как и клетки Лангерганса, способны синтезировать цитокины, такие как интерлейкины (ИЛ-1). Установлено, что ИЛ-1 идентичен эпидермальному тимоцит-активирующему фактору (ЭТАФ) и способен активировать Т-лимфоциты. Именно с повышенной продукцией этого цитокина у больных КТКЛ связывают приток лимфоцитов к очагам поражения с последующим экзоцитозом в эпидермис вплоть до образования в нем микроабсцессов Потрие, а также пролиферацию лимфоцитов в дерме. Стимулированные ИЛ-1 лимфоциты синтезируют другой цитокин - ИЛ-2 (фактор Т-клеточного роста), который имеет ключевое значение в патогенезе КТКЛ. Повышенную продукцию ИЛ-2 у больных с КТКЛ связывают также с поражением предполагаемым лимфотропным вирусом Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов, что делает их способными к “бессмертному” росту.

ИЛ-2 не является единственным цитокином, стимулирующим рост злокачественных лимфоцитов. Подобным образом на лимфоциты влияет ИЛ-4, с интенсивной продукцией которого связывают гаммапатии и повышенное содержание эозинофилов в очагах поражения кожи больных КТКЛ. Определенное значение имеет и ИЛ-8, который синтезируется кератиноцитами и является подобно, ИЛ-1, хемоаттрактантом для нейтрофилов и лимфоцитов. Содержание этого цитокина значительно повышено в эпидермисе больных КТКЛ по сравнению с его содержанием у больных доброкачественными дерматозами и у здоровых лиц.

Другим цитокином, индуцируемым при повреждении кератиноцитов различными агентами, является фактор некроза опухоли, который способен запускать каскад вышеперечисленных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8.

Таким образом, процесс формирования КТКЛ начинается с активации лимфоцитов под воздействием различных канцерогенных факторов и появления доминантного Т-клеточного клона. При его появлении в коже способность ее осуществлять противоопухолевый контроль в значительной степени варьирует, определяя динамику процесса у больных КТКЛ - от пятнисто-бляшечных очагов до развития крупных опухолей и летального исхода.

КОЖНЫЕ ЛИМФОМЫ - КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ [1996]

1. Кожные Т - клеточные лимфомы

· грибовидный микоз

· синдром Сезари

· педжетоидный ретикулез

· возрастная Т - клеточная лимфома/лейкемия

2. Кожные В - клеточные лимфомы

3. Кожная плазмоцитома

4. Плеоморфные варианты кожных лимфом

· иммунобластическая Т-клеточная лимфома

· крупноклеточная анапластическая лимфома

5. Поражение кожи при лейкемиях