СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПОЯСНЕННЯМИ

Запоріжжя 2012 р.

УДК 616.8(075.8)

ББК 56.1я73

К-49

Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як

Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів

Вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації

(протокол № 2 від 01.06.2012 р.)

Автори:

Рецензенти:

Даний навчальний посібник створений на засадах кредитно-модульної системи відповідно до вимог Болонського процесу. Посібник систематизує питання норми та патології нервової системи – синдромологічного її ураження.

Авторами значне місце відведено саме класичній методиці курації, детально описані засоби та тести, які застосовують з метою обстеження нервової системи, особливо при порушеннях вищих мозкових функцій та ураження периферичної нервової системи. Представлені клінічні шкали та психодіагностичні тести в діагностиці неврологічних захворювань, приведена трактовка клінічного діагнозу при різних неврологічних захворюваннях, протоколи ведення хворих.

Посібник призначається для студентів IV курсу медичного факультету, лікарів інтернів-неврологів, неврологів та лікарів загальної практики.

ЗМІСТ

ПЕРЕДМОВА......................................................................................................

ВСТУП……….........................................................................................................

1. ПАМ'ЯТКА ПРИ КУРАЦІЇ НЕВРОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО…..….......

2. СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПОЯСНЕННЯМИ....................................

3. Молекулярна генетика та медико-генетичне консультування…………………………………………………………

4. Орієнтовний перелік практичних навичок та завдань для підсумкового контролю модулів………………….……..

5. ДОДАТОК 1. ПРИМІРНИКИ ПО ФОРМУЛЮВАННЮ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ ЗАХВОРЮВАНЬ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ................................

6. ПРИЧИНИ ПОМИЛОК У КЛІНІЧНІЙ НЕВРОЛОГІЇ…………………….

7. ДОДАТОК 2. клінічні Протоколи надання МЕДИЧНОЇ допомоги за спеціальністю „неврологія”………..……….…

Передмова

На сьогодні захворювання нервової системи мають найбільш питому вагу серед інших захворювань людини, тому клінічна неврологія є напрямом практичної медицини, що нестримно розвивається.

У клінічній медицині нервова система досліджується лікарями різних спеціальностей, оскільки всі органи і системи в людському організмі забезпечуються адекватною діяльністю, перш за все центральної нервової системи.

У багаточисельних підручниках і керівництвах представлена інформація про клініку і діагностику неврологічних захворюваннях, але в той же час, надзвичайно важливим в постановці клінічного діагнозу є проведення кваліфікованого класичного неврологічного огляду. Лікареві будь-якої спеціальності необхідно: знати і уміти досліджувати нервову систему і це особливо поважно для невролога, нейрохірурга і лікаря загальної практики.

Метою видання посібника є надання допомоги в придбанні необхідних знань не лише по класичній методиці дослідження нервової системи, але і в оволодінні основ топической діагностики для правильного трактування неврологічних розладів і клінічних синдромів хвороби. Це дозволить виставити достовірний топічний і клінічний діагноз, а також призначити адекватну терапію.

Програма дисципліни «Нервові хвороби» структурована на модулі, до складу яких входять блоки змістових модулів. Обсяг навчального навантаження студентів описаний у кредитах Європейської кредитно-трансферної системи (ЕСТS) – залікових кредитах, які зараховуються студентам при успішному засвоєнні ними відповідного модулю (залікового кредиту).

Кредитно – модульна система організації навчального процесу спонукає студентів систематично вчитися протягом навчального року.

Види навчальної діяльності студентів, згідно з навчальним планом: а) лекції, б) практичні заняття, в) самостійна робота студентів (СРС).

Теми лекційного курсу розкривають проблемні питання відповідних розділів неврології.

Практичні заняття передбачають:

1) дослідження студентами неврологічного статусу здорової людини;

2) дослідження студентами статусу при різних захворюваннях нервової системи; виявлення симптомів і синдромів;

3) постановку топічного і клінічного діагнозу; проведення диференційного діагнозу;

4) призначення сучасного лікування неврологічних хворих;

5) вирішення ситуаційних задач, задач за типом ліцензійного іспиту «Крок-2».

Рекомендується студентам на практичних заняттях коротко записувати теоретичні матеріали, дані про перебіг неврологічного захворювання у конкретного хворого.

Поточна навчальна діяльність студентів контролюється на практичних заняттях у відповідності з конкретними цілями та під час індивідуальної роботи викладача зі студентами.

На практичних заняттях під час вивчення дисципліни при ротації модулів студент стає безпосереднім учасником процесу надання медичної допомоги пацієнтам неврологічного профілю від моменту іх надходження у неврологічний стаціонар, обстеження неврологічного статусу, постановки діагнозу, призначення адекватного лікування до моменту їх виписування із клініки і реабілітації. Завдяки такій системі студент оволодіває професійними практичними навичками. На практичному занятті кожний студент самостійно під керівництвом викладача спостерігає хворих.

Самостійна робота студентів включає такі індивідуальні творчі завдання, як проведення аналізу ефективності використання різних лікарських препаратів, методів діагностики і лікування, вивчення наукової літератури, участь у науково-практичних конференціях неврологічної клініки.

Вступ

МЕТА ВИВЧЕННЯ НАВЧАЛЬНОЇ

ДИСЦИПЛІНИ «НЕРВОВІ ХВОРОБИ»

Кінцеві цілі встановлюються на основі освітньо-професійних програм (ОПП) підготовки лікаря за фахом відповідно до блоку її змістового модулю (професійна та практична підготовка) і є основою для побудови змісту навчальної дисципліни. Опис цілей сформульований через вміння у вигляді цільових завдань (дій).

На підставі кінцевих цілей до кожного модулю або змістового модулю сформульовані конкретні цілі у вигляді певних умінь (дій), цільових завдань, що забезпечують досягнення кінцевої мети вивчення дисципліни.

Кінцеві цілі розташовані на початку програми й передують її змісту, конкретні цілі передують змісту відповідного змістового модулю.

Кінцеві цілі дисципліни:

· Визначати основні симптоми і синдроми ураження різних відділів нервової системи.

· Інтерпретувати дані функціональної анатомії та клінічної фізіології нервової системи.

· Визначати етіологічні фактори та патогенетичні механізми розвитку основних неврологічних захворювань.

· Ставити попередній діагноз основних неврологічних захворювань.

· Аналізувати основні показники лабораторно-інструментальних методів дослідження в неврологічній практиці.

· Планувати практику ведення хворого з неврологічною патологією.

1. ПАМ'ЯТКА ПРИ КУРАЦІЇ НЕВРОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО

1. Розмовляйте із хворим у спокійному, рівному та серйозному тоні.

2. Не обговорюйте із хворим його хвороби, не дискутуйте у його присутності про його хворобу. Утримуйтесь від розголошення при хворому знайдених у нього відхилень.

3. Всі висловлювання хворого слухайте уважно, із співчуттям, не вступаючи у суперечку, щоб не дратувати хворого, але не погоджуйтеся із безглуздими висловлюваннями, не заохочуйте їх, спокійно роз'яснюйте їх безглуздя.

Для клінічного дослідження нервової системи (неврологічного статусу) необхідне таке оснащення:

1. Неврологічний молоточок з голкою, з пензликом із м'яких волосків (типу з хвоста білки).

2. Електричний ліхтарик з фокусуючим пучком світла (краще акумуляторний).

3. Пробірка з трояндовою олією або туалетне мило (для дослідження нюху).

4. Електроофтальмоскоп (для дослідження очного дна).

5. Кристали цукру і солі (або їх розчин) і піпетки (для дослідження смакової чутливості).

6. Сантиметрова стрічка (75 см) для дослідження периметра кінцівок.

7. Шпатель.

8. Годинник із секундною стрілкою.

9. Термометр.

10. Сфінгманометр.

11. Стетоскоп (стетофонендоскоп).

12. Динамометр.

13. Камертон з частотою 64 або 128 Гц.

14. Дві пробірки (для дослідження температурної чутливості).

15. Вата (для дослідження тактильної чутливості).

16. Пластмасові (або металеві) трьох розмірів (маленький, середній, великий).

17. Монети трьох розмірів (великі,дрібні, середні).

18. Макет годинника.

19. Листи чистого паперу, фломастери (кольоросприйняття), ручка, олівець.

20. Рукавички гумові і вазелін, тальк.

21. Мильниця з рідким милом.

Глибокі рефлекси

Рефлекси з сухожилля двоголового м'яза плеча (біцепс-рефлекс) викликають ударом молоточка по сухожиллю цього м'язу. Дуга рефлексу замикається на рівні сегментів С_V - С_VI спинного мозку.

Мал. 17. Дослідження рефлексу з двоголового м´яза плеча:

а – розслаблена верхня кінцівка хворого знаходиться на передпліччі дослідника; б – розслаблена верхня кінцівка хворого знаходиться на животі, ліктьовий суглоб спирається на ліжко

Рефлекс з сухожилля триголового м'яза плеча (тріцепс-рефлекс) викликають ударом молоточка по сухожиллю цього м'яза на 1-1,5 см вище заднього відростка ліктьової кістки. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_VII – C_VII.

Мал. 18. Дослідження рефлексу з триголового м´яза плеча:

а – передпліччя хворого вільно звисає; б – розслаблена верхня кінцівка хворого лежить на кисті і передпліччі дослідника

П'ястно-променевий рефлекс (карпорадіальний). У відповідь на удар молоточком по шилоподібному відростку променевої кістки відбувається легке згинання та пронація передпліччя та пальців кисті. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_V - С_VIII.

Рефлекс Майєра. При швидкому пасивному згинанні III (середнього) та IV (безіменного) пальців у п'ястно-фаланговому суглобах в нормі спостерігаються приведення та протиставляння I (великого) пальця. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_VII – C_VIII – Т_I.

Рефлекс Ларі. Згинання передпліччя при максимальному пасивному згинанні пальців та кисті. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_VII – C_VIII – Т_I.

Лопатково-плечовий рефлекс. Приведення плеча та обертання його назовні (ротація) при ударі молоточком по внутрішньому краю лопатки. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_IV-C_VI.

Глибокий черевний рефлекс. Скорочення м'язів черевної стінки на боці постукування молоточком по лобку на 1-1,5 см від середньої лінії. Рефлекторна дуга замикається в сегментах Т_VII-Т_XII.

Колінний рефлекс. Розгинання гомілки при ударі по сухожиллю чотириголового м'яза стегна нижче колінної чашечки. Рефлекторна дуга замикається у сегментах L_III – L_IV.

Мал. 19. Дослідження колінного рефлексу у положенні хворого лежачи на спині

Ахілів рефлекс. Скорочення литкових м'язів та підошвове згинання стопи у відповідь на удар молоточком по п'ятковому (ахіллову) сухожиллю. Рефлекторна дуга замикається у сегментах S_I – S_II.

Мал. 20. Дослідження ахіллова рефлексу:

а – в положенні хворого лежачи на спині; б – в положенні хворого лежачи на животі

Шкірні рефлекси

Верхній черевний рефлекс викликається штриховим подразненням паралельно реберній дузі; рефлекторна дуга замикається в сегментах T_VII - Т_VIII; середній – на рівні пупка; рефлекторна дуга замикається в сегментах Т_IХ – Т_X; нижній – паралельно паховій складці; рефлекторна дуга замикається в сегментах Т_XI –Т_VII.

Кремастерний рефлекс – скорочення м'яза, що підіймає яєчко, при штриховому подразненні внутрішньої поверхні стегна; рефлекторна дуга замикається в сегментах L_I –L_II.

Підошвовий рефлекс – підошвове згинання пальців стопи при штриховому подразненні зовнішнього краю підошви; рефлекторна дуга замикається в сегментах L_II - S_I.

При оцінці рефлексів зважують їхню вираженість та симетричність, тому необхідно проводити їхнє дослідження й порівняння водночас в симетричних ділянках.

При порушенні цілісності рефлекторної дуги визначається зниження швидкості рефлекторної реакції або випадіння рефлексів, при ураженні пірамідних шляхів – підвищення швидкості реакції.

П а т о л о г і ч н і р е ф л е к с и з'являються при ураженні пірамідних шляхів внаслідок зняття гальмового впливу кори великого мозку на сегментарний апарат спинного мозку та утворення мозкового стовбура.

Рефлекси орального автоматизму

Носогубний рефлекс Аствацатурова. Випинання губ вперед при ударах молоточком по кореню носа.

Хоботковий рефлекс. Випинання губ вперед при ударі молоточком по верхній чи нижній губі.

Смоктальний рефлекс. Смоктальні рухи при штриховому подразненні зімкнутих губ. Долонево-підборідний рефлекс (рефлекс Марінеску-Радовічі). Скорочування підборідного м'яза на одноіменному боці при штриховому подразненні шкіри в ділянці підвищення І (великого) пальця кисті.

П а т о л о г і ч н і р е ф л е к с и

Згинальні патологічні рефлекси

Верхній рефлекс Россолімо – згинання дистальної фаланги великого пальця та надлишкове згинання дистальних фаланг інших пальців кісті хворого у відповідь на удари по долонній поверхні кінців напівзігнутих пальців хворого своїми пальцями в напрямку від долоні.

Мал. 22. Дослідження рефлексу Россолімо-Вендеровича

Рефлекс Россолімо - швидке підошвове згинання (кивання) всіх пальців стопи у відповідь на уривисті удари по їх кінчиках.

Рефлекс Бехтерева-Менделя - швидке згинання II - V пальців стопи при ударах молоточком по її тильній поверхні в ділянці плюсневих кісток III - IV пальців.

Рефлекс Жуковського-Корнілова - швидке згинання II - V пальців стопи при ударі молоточком по підошвовій поверхні безпосередньо під пальцями.

Захисні рефлекси

Захисні, або рефлекси спинального автоматизму, являють собою безладні рухи паралізованої кінцівки у відповідь на больове чи температурне подразнення.

П а т о л о г і ч н і с и н к і н е з і ї

Синкінезії – це співдружні рухи паралізованих кінцівок, що виникають рефлекторно при русі здорової кінцівки (або напруженні її м'язів). Синкінезії спостерігаються при центральних паралічах – глобальні синкінезії, координаційні синкінезії, імітаційні синкінезії.

К о о р д и н а ц і я р у х і в

Для оцінки координації рухів застосовують пробу Ромберга. Позитивна проба Ромберга – хворий не може устояти зі зведеними стопами та закритими очами; негативна - вільно стоїть; ускладнена проба Ромберга – хворий стає стопами на одній лінії так, щоб пальці однієї стопи торкалися п'ятки іншої, руки врізнобіч.

Координаторні проби

Координаторні проби застосовують при виявленні динамічної атаксії.

Пальценосова проба. Хворий з закритими очима намагається торкнутися вказівним пальцем (почергово двома руками) кінчика носа. Може бути пряме попадання (норма), нечітке (тремор) чи промахування (патологія).

Пальцевказівна проба. Пацієнту пропонують з відкритими, а потім із закритими очима влучити вказівними пальцями витягнених рук у вказівні пальці витягнених рук лікаря. Промахування свідчить про порушення функції.

П'ятково-колінна проба. Хворий, лежачи на спині з витягненими ногами, підіймає одну та намагається влучити п'яткою в коліно іншої ноги і рівно провести п'яткою по передній поверхні гомілки униз до великого пальця; потім він змінює своє положення.

Мал.23. Проби на координацію рухів:

а – пальценосова проба; б – п’ятково-колінна проба

Проба на діадохокінез. Виявлення спроможності швидко, симетрично та рівномірно робити протилежні рухи кінцівок, що змінюють одна одну (пронація та супінація кистей витягнених рук). Відставання та незграбні рухи у хворій руці свідчать про адіадохокінез.

Проба Стюарта-Холмса. Лікар сильно відтягує зігнуту у ліктьовому суглобі руку хворого, а після цього швидко відпускає її. При гіперметрії хворий не може миттєво утримати руку, і вона ударяє у груди (симптом відсутності зворотнього поштовху).

Пронаторна проба. Хворий з закритими очима витягує вперед руки долонями догори; на стороні ураження мозочка кисть пронірується дужче.

При оцінці координаторних проб визначають плавність, відповідність, точність рухів обох кінцівок. Крім того, зважують на стан м'язового тонусу, артикуляцію, орфографію.

При розладі координації виникає атаксія. Розрізняють статичну атаксію - порушення рівноваги у положенні стоячи та динамічну (локомоторну) - при ходінні, цілеспрямованому русі.

В залежності від локалізації ураження мозку діагностують заднєстовбурову, або сенситивну атаксію (при ураженні задніх стовпів), мозочкову (при ураженні мозочка), лобну (при ураженні фронто-понто-церебелярного шляху), астазію-абазію та вестибулярну (при ураженні вестибулярної системи).

Г і п е р к і н е з и

Гіперкінези – автоматичні вимушені надлишкові рухи внаслідок мимовільних скорочувань м'язів. Необхідно оцінювати характер, локалізацію, амплітуду, ритм, темп, різноманітність або стереотипність, постійність, виразність, чи зникають гіперкінези увісні, від чого посилюються.

Виділяють такі форми гіперкінезів: інтенційний тремор, тремор при паркінсонізмі («катання пігулок», «рахування монет»), хореїчні гіперкінези, атетоз, хореоатетоз, гемібалізм, торсина дистонія, міоклонія, тик, посмикування, судоми, локалізований спазм.

ЧУТЛИВІСТЬ

П о в е р х н е в а ч у т л и в і с т ь

Больову чутливість досліджують почерговим нанесенням уколів голкою. У хворого в цей час заплющені очі. Уколи гострим кінцем голки чергують із уколами тупим кінцем, після цього з'ясовують, чи скрізь хворий відчуває уколи.

Температурну чутливість визначають почерговим дотиком двох пробірок із теплою (40°С) та холодною (25°С) водою до симетричних ділянок шкіри.

Тактильну чутливість (почуття дотику, торкання) досліджують легким дотиком ватки чи щіточки до шкіри хворого.

Мал. 24. Зона шкірної іннервації

Зони шкірної іннервації периферичних нервів і спинномозкових корінців показані на лівій та правій половинах тіла відповідно

Г л и б о к а ч у т л и в і с т ь

М'язово-суглобову чутливість оцінюють таким чином: лікар надає певного напрямку руху у суглобах верхніх та нижніх кінцівок.

Вібраційну чутливість досліджують дотиком ніжкою камертону, який звучить, до кісткових виступів. При цьому визначають відчуття вібрації, її інтенсивність та тривалість. Останню виражають у секундах або порівнянням відчуття пацієнта.

Відчуття тиску досліджують натисканням на шкіру хворого пальцем з різною силою або важелями невеликої маси.

Відчуття маси визначають таким чином: хворому пропонують встановити різницю маси двох однакових по формі та величині предметів (кубиків, важелів та ін.), покладених на долоню.

Відчуття локалізації оцінюють по спроможності хворого із закритими очима зазначати пальцем місце на своєму тілі, якому завдають тактильне подразнення.

Дискримінаційну чутливість визначають циркулем Вебера, торкаючись до шкіри водночас двома його вістрями, на відстані не більше 1 см.

Кінестетичну чутливість визначають по спроможності хворого із закритими очима визначати, куди лікар рухає шкірну складку, захоплену пальцями на тілі, верхньої або нижньої кінцівки.

Двомірно-просторове відчуття полягає у спроможності хворого з закритими очима визначати літери та цифри, що лікар пише на шкірі.

Стереогностичне відчуття – це впізнавання предметів на дотик з закритими очима. Втрату цієї здатності називають астереогнозом.

Види порушення чутливості: анестезія - втрата, гіпестезія - зниження, гіперестезія - підвищення чутливості; гіперпатія - спотворення чутливості, що характеризується підвищенням порога сприйняття, болісним неприємним характером відчуттів, що іррадіюють за межі ділянки, яку піддають подразненню; дізестезія – спотворення чутливості: холод може сприйматися як тепло, дотик як болюче подразнення; поліестезія - сприймання одиночного подразнення як численного; аллоестезія - сприймання відчуття в іншому місці; аллохейрія - відчуття подразнення в симетричній ділянці з іншого боку; дисоціація - розлад одних видів чутливості при збереженні інших на тій же ділянці; парестезія - відчуття повзання мурашок, поколювання, жар, холод.

Б о л ь о в і т о ч к и

Больові точки трійчастого нерва досліджують в місці виходу його гілок: І гілка - в надочній ділянці, II - в нижньоочній, III - у ментальній. Точки потиличного нерва визначають внизу від потиличних бугрів.

В зоні плечового сплетіння локалізуються надключична та підключична больові точки Ерба.

Больові точки поперекових хребців виявляють натисканням на поперечні відростки IV та V поперекових хребців (задня больова точка Гара), на V поперековий хребць спереду (передня больова точкаГара). Больові точки Валлєзнаходять при натисканні посередині сідничної складки, в підколінній ямці, на середню частину литкових м'язів, біля нижньо-заднього краю зовнішньої щиколотки. Больова точка Бехтерева розміщена на середині підошви і визначається при надавлюванні. Больова точка стегнового нерва знаходиться на середині пахової складки.

Мал. 25. А – Порушення чутливості за мононевритичним типом при ураженні підреберного нерва (1); проміжного дорсального нерва (2); бокового шкірного нерва передпліччя (3). Б – Порушення чутливості за поліневритичним типом. В – Порушення чутливості зао сегментарним типом: ліворуч – при ураженні чутливих ядер трійчастого нерва і C_I – Th_XI-XII; праворуч – C_III-IV – Th_IX-X. Г – Порушення чутливості за провідниковим типом. Д – Геміанестезія.

Симптоми натягу

Симптом Ласега. Розігнуту у колінному суглобі нижню кінцівку згинають у кульшовому суглобі (перша фаза - больова), а після цього згинають гомілку (друга фаза - зникнення болю). Цей симптом характерний для ураження сідничного нерва.

Симптом Штрюмпеля-Мацкевича. Максимальне згинання гомілки у хворого, що лежить на животі, призводить до появи болю на передній поверхні стегна. Цей симптом характерний для ураження стегнового нерва.

Симптом Вассермана. Випрямлену ногу хворого, який знаходиться у положенні на животі, підіймають угору, при цьому з'являється біль на передній поверхні стегна. Симптом позитивний при ураженні стегнового нерва чи поперекових корінців, що входять до складу його волокон.

Симптом Нері. При нагинанні голови до грудей хворого, що лежить на спині, виникає різкий біль у поперековій зоні, сідниці, а інколи і в нижній кінцівці. Він є наслідком натягу корінців і спостерігається при попереково-крижовому радикуліті.

Симптом Дежеріна. Виникнення болю у поперековій зоні при кашлі, чиханні, напруженні. Цей симптом відзначається також при радикулітах.

Вегетативні функції

Симптом Горнера. Місцеві зміни температури та забарвлення шкіри. Дермографізм місцевий та рефлекторний. Піломоторні рефлекси. Потовиділення. Саловиділення. Слюновиділення.

Трофічні зміни шкіри та її придатків. Пролежні. Трофічні зміни у кістках та суглобах.

Болісність при пальпації вегетативних вузлів та сплетінь (періартеріальних, шийних симпатичних, сонячного). Знаходження вісцеральних зон Захар'їна-Геда. Ортоклиностатична проба, око-серцевий рефлекс.

Пароксизмальні вегетативні розлади (непритомність, запаморочення, акроцианоз, набряк Квінке, кропивниця, вазомоторний риніт, бронхіальна астма, гіпоталамічні кризи, напади сонливості, вегетативно-вісцеральні аури та ін.).

Функція тазових органів: нетримання сечі істинне, періодичне, імперативні позиви, затримка акту сечовипускання та дефекації.

1. Затримка сечі (retentio urinae) спостерігається у перші дні ураження (травма, запалення) і є проявом спинального шока. Пізніше вона може змінитися періодичним нетриманням сечі.

2. При ураженні спинномозкових центрів (S_III-S_V) або їх корінців розвивається істинне нетримання сечі (incontinentio vera). При цьому сфінктери і детрузор постійно розслаблені і сеча безупинно виділяється краплями у міру надходження її у сечовий міхур, не затримуючись у ньому.

3. Періодичне нетримання сечі (incontinentio intermitens) – це автоматичний, рефлекторний тип спорожнення сечового міхура за рахунок самостійної діяльності спинномозкових центрів, розвивається при двобічному (тобто поперечному) ураженні спинного мозку вище рівня S_III-S_V (розвиваються центральні розлади сечовипускання та дефекації).

4. Імперативні позиви на сечовипускання є періодичним нетриманням сечі легкого ступеня і виражається тим, що за наявності позиву хворий не може тривалий час затримати випорожнення міхура.

ТОПІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі виявлених у хворого симптомів ураження нервової системи, виділення їх у відповідні синдроми випадіння чи периферійної нервової системи та шляхом використання анатомо-фізіологічних даних проводиться обґрунтування вогнища ураження, тобто постановка топічного діагнозу.

Наприклад: наявність у хворого синдрому трьох гемі (геміанестезії, геміанопсії та геміплегії), підтверджуючого одночасне ураження центральних рухових нейронів контрлатеральних кінцівок, таламо-кортикальних шляхів, що несуть усі види чутливості до коркового утворення, в тому числі і зорові імпульси, дозволяє припустити вогнище в ділянці заднього стегна внутрішньої капсули на протилежному, по відношенню до виявлених симптомів, боці.

Топічна синдромологічна неврологічна діагностика ставить за мету виділення топічного неврологічного синдрому, що відображає локалізацію ураження нервової системи у формі топічного неврологічного синдрому.

Топічні неврологічні синдроми доцільно систематизувати відповідно до топічної будови нервової системи, виділяючи при цьому різні групи топічних синдромів – синдроми головного мозку, синдроми спинного мозку, синдроми черепних нервів, синдроми периферичної нервової системи і синдроми вегетативної системи з детальнішими підрозділами в структурі кожної із вказаних топічних груп синдромів.

Виділяючи відповідний топічний неврологічний синдром, слід враховувати принципи динамічної локалізації функцій у корі великих півкуль головного мозку і системної організації цих функцій у межах центральної нервової системи. Слід враховувати також, що синдроми головного мозку можуть визначатися у своїй більшості у варіанті подразнення (ірритації) і у варіанті втрати функції та розвитку неврологічного дефіциту. Синдроми периферичної нервової системи доцільно представити відповідними варіантами синдрому залежно від рівня і ступеня (повне, часткове) ураження периферичного нерва.

Слід також пам'ятати постулат про те, що локалізувати ми можемо не функцію головного мозку (вона досить складно організована і ще не всі тонкощі цієї організації нам відомі), а лише відомі її порушення, обумовлені ураженням суто певної ділянки нервової системи, яке характеризується клінічним симптомокомплексом, тобто синдромом.

Слід також мати на увазі характер патологічного процесу і його динаміку, які зазвичай, обумовлюють істотний вплив на особливості формування топічного синдрому і його характер. Так, наприклад, динаміка формування і характер афатичного синдрому істотно відрізнятимуться при судинній і при бластоматозній етіології церебрального процесу. Якщо в першому випадку афатичний синдром формується практично впродовж декількох хвилин (особливо при геморагічному характері інсульту), то при бластоматозному процесі (навіть в разі наявності злоякісного новоутворення) формування афатичного синдрому відбувається впродовж ряду тижнів і навіть місяців. При доброякісних пухлинах головного мозку (олігодендрогліоми, зрілі астроцитоми, менінгіоми) воно затягується на багато місяців і навіть років. Тому і результат афатичного синдрому, що сформувався, буде різним. У першому випадку (при судинному генезі) афатичний синдром матиме більш виражений характер, ніж при другому (пухлинного походження) процесі. При останньому афатичні порушення на початку захворювання мають помірні прояви (лише «елементи» синдрому), при наявності прогредієнтності захворювання (зростання пухлини мозку) відбувається значне наростання афатичних порушень і синдром набуває вираженого характеру. У разі ж судинного захворювання, навпаки, у міру віддалення від моменту гострого епізоду порушення мозкового кровообігу (інсульту) афатичний синдром піддається регресу. При цьому характер регресу афатичного синдрому і його вираженість будуть залежати від характеру інсульту (геморагічний або ішемічний), етіологічних чинників, що його викликали (гіпертонічна хвороба, атеросклероз судин головного мозку, мальформації судин і т.п.), а головне — від ряду патофізіологічних компенсаторних механізмів, серед яких провідне значення належить ступеню розвитку колатерального кровообігу. Останнє може значно компенсувати афатичний синдром і зробити його практично непомітним.

В разі судинної етіології афатичного синдрому останній буде залежати також від басейну певної судини (середня мозкова артерія, внутрішня сонна артерія), в якій відбулося вказане порушення кровообігу. А в разі бластоматозного процесу ця залежність відсутня, бо, як відомо, пухлина в головному мозку зростає «за типом масляної плями, що розпливається», ігноруючи зони певних судинних басейнів, властиві клінічним синдромам, обумовлені порушенням кровообігу (зазвичай ішемічного характеру) в останніх. Втім, і характер афатичного синдрому при судинних захворюваннях в значній мірі залежатиме від особливостей індивідуальної будови судинної системи мозку і ступеня вираженості компенсаторного колатерального кровообігу, відрізняючись певними індивідуальними варіантами.

При формуванні топічного неврологічного синдрому слід також пам'ятати і про те, що деякі церебральні процеси дають суто визначені, майже патогномонічні синдроми. Наприклад, таламічний синдром Руссі-Дежеріна спостерігається виключно при судинній етіології ураженнія цієї мозкової структури. Те ж саме відноситься до походження апракто-агностичного синдрому правої півкулі головного мозку і до синдромів порушення схеми тіла – псевдо- і поліпсевдомелії, аутотопагнозії. Вказані синдроми, наприклад, практично не зустрічаються при бластоматозному або запальному характері ураження головного мозку. Те ж саме можна сказати відносно синдромів міоклонії, атетоза і хореї. Вказані синдроми спостерігаються лише при інфекційно-токсичному або запальному характері ураження головного мозку і не зустрічаються при бластоматозному або судинному його ураженні.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Куратор проводить диференціальний діагноз із подібними за клінічною картиною та перебігом захворюваннями шляхом порівняння основних патогномонічних симптомів, характерних для даних захворювань.

Наприклад: при проведенні диференціального діагнозу між мозковим ішемічним інсультом та пухлиною головного мозку порівнюються подібні для цих двох захворювань симптоми: початок захворювання – з появи передвісників у вигляді легкої слабкості кінцівок, характерне як для ішемічного інсульту, так і для пухлини мозку; разом з тим, поглиблення відмічених вогнищевих симптомів, що спостерігається при означених захворюваннях, значно відрізняється за часом (при інсульті воно відбувається впродовж доби і навіть швидше, а при пухлині – більше характерний розвиток та поглиблення вогнищевих порушень на протязі тривалого часу (місяці, інколи роки); характер рухових розладів при інсульті відповідає ураженому судинному басейну, в той час, як при пухлині руховий дефект топографічно не корелює із ураженним судинним басейном; при інсульті на тлі проведеного лікування може відзначатися регрес неврологічних симптомів, в той час як при пухлині майже завжди відзначається прогредієнтність протягом всього захворювання. У конкретному прикладі куратор зобов'язаний використати і додаткові дослідження – ехоенцефалографію, ЕЕГ, лікворологічні та інші).

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Клінічний діагноз обґрунтовується із використанням скарг, анамнезу захворювання, поставленого топічного діагнозу, проведеного диференціального діагнозу і включає чотири аспекти:

1.Морфологічний;

2.Патогенетичний;

3.Етіологічний;

4.Синдромальний.

Морфологічний аспект діагнозу побудований на підставі визначення анатомо-фізіологічних змін у нервовій системі або у окремих її утвореннях. Патогенетичний аспект передбачає відображення у діагнозі патогенезу даного захворювання. Етіологічний діагноз вказує причину виникнення даної хвороби. Синдромальний компонент діагнозу містить основні синдроми даного захворювання. Прикладом може бути такий розвернутий діагноз, що містить у собі всі описані компоненти: геморагічний субарахноїдально-паренхіматозний інсульт у лівій гемісфері, в басейні лівої середньої мозкової артерії, з правобічною геміплегією, моторною афазією. Гіпертонічна хвороба III. Морфологічний аспект діагнозу – ураження гемісфери; патогенетичний – крововилив; етіологія захворювання – гіпертонічна хвороба; основні синдроми – правобічна геміплегія, моторна афазія.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Описуються сучасні уявлення про етіологію та патогенез захворювання у хворого. Висловлюється власна точка зору на етіологію