XII пара - під'язиковий нерв (n. hypoglossus).

Методика дослідження. Хворому пропонують висунути язик і при цьому дивляться, чи не відхиляється він у бік, відзначають, чи немає атрофії, фібрилярних посмикувань, тремора. У ядрі XII пари розташовані клітини, від яких ідуть волокна, що іннервують круговий м'яз рота. Тому при ураженні ядра XII пари виникають стоншення, складчастість губ, неможливий свист.

Симптоми ураження. При ураженні ядра чи волокон, що з нього виходять, виникає периферичний параліч чи парез відповідної половини язика. Тонус м'язів порушений, поверхня язика стає нерівною, зморшкуватою. Якщо страждають клітини ядра, з'являються фібрилярні посмикування. У зв'язку з тим, що м’язові волокна обох половинок язика в значній мірі переплітаються, при однобічному ураженні нерва функція язика страждає незначно. При висовуванні язик відхиляється у бік ураженого м'яза внаслідок того, що підборідньо-язиковий м'яз здорового боку виштовхує язик вперед і всередину. При двобічному ураженні під'язикового нерва розвивається параліч язика (глосоплегія). При цьому язик малорухливий або непорушний, мова нечітка (дизартрія) або стає неможливою (анартрія). Ускладнюється формування та пересування харчової грудки, що порушує процес їди (дисфагія).

Мал. 13. Атрофія і парез правої половини язика при ураженні правого під’язикового нерва

Центральний параліч м'язів язика виникає при ураженні корково-ядерного шляху

Мал. 14. Порушення іннервації язика:

а - периферичний параліч правої половини язика; б – центральний парез правої половини язика

Бульбарний синдром. Розвивається при сполученому ураженні язикоглоткового, блукаючого та під'язикового нервів. Він виникає при ураженні ядер IX, X та XII пар черепних нервів в ділянці довгастого мозку або їхніх корінців на основанні мозку, або самих нервів внаслідок однобічного або двобічного ураження глософаренгіальних м'язів і носить периферичний характер. Виникає параліч м'якого піднебіння, надгортанника, гортані. Голос стає гнусавим, глухим та хрипким (афонія), мова – невиразна (дизартрія) або неможлива (анартрія), порушується акт ковтання: рідка їжа потрапляє у ніс, гортань (дисфагія), відсутні глотковий та піднебінний рефлекси. При огляді виявляються непорушність піднебінних дуг та голосових зв'язок, фібрилярні посмикування м'язів язика, їхня атрофія, рухливість язика обмежена аж до глосоплегії.

Псевдобульбарний синдром. Виникає лише при двобічному ураженні центральних рухових нейронів IX, X та XII пар черепних нервів. Як і при будь-якому центральному паралічі атрофії м'язів та зміни електрозбудження при цьому не буває. Крім дисфагії, дизартрії, виражені рефлекси орального автоматизму: назолабіальний, губний, хоботковий, долонепідборідний Марінеску-Радовічі та ін., а також насильницький плач та сміх.

РУХОВІ ФУНКЦІЇ КІНЦІВОК ТА ТУЛУБА

Дослідження рухових функцій починають із загального огляду м'язів кінцівок та тіла. Виявляють наявність (або відсутність) атрофії, гіпертрофії, псевдогіпертрофій м'язів, фібрилярних та фасцикулярних посмикувань із зазначенням їхньої локалізації та вираженості. Ступінь атрофії визначають, вимірюючи сантиметровою стрічкою окружністі кінцівок (плеча, гомілки, стегна та ін.) на симетричних ділянках.

Досліджують ходу. Хворому пропонують зробити декілька кроків із відкритими очима, після цього із закритими, швидко повернутися, спинитися, пройти по прямій лінії. Обов'язково перевіряють фалангову ходу - крокові рухи у бік. Звертають увагу на розташування ніг при ході, стійкість тіла, наявність співдружніх рухів верхніх кінцівок.

При захворюванні нервової системи спостерігають різноманітні типи ходи, що мають діагностичне значення: атактична, спастична, спастико-атактична, табетична, хода при паркінсонізмі, астазія-абазія, паретична, півняча, качина, хода Тодда.

Характер та причини рухових порушень різноманітних частин тіла (голови, верхніх та нижніх кінцівок та ін.) оцінюють щодо обсягу та сили рухів їхніх м'язів.

Обов'язково виконують тест ходьби спочатку на п'яті, а після цього на пальцях. У випадку парезів або паралічей хворі не можуть зробити останнє або відзначають швидку втомлюваність. Силу м'язів (особливо кінцівок) встановлюють за допомогою реверсивного динамометра. Обсяг руху та силу м'язів тіла пацієнта визначають за його здібністю нахиляти тіло вперед, назад, а також у бік. Силу м'язів оцінюють за п'ятибальною шкалою. Тонус м'язів (рук, ніг, тіла) оцінюють при пасивних рухах, а також пальпацією м'язів, що знаходяться у спокої. В нормі при пасивних рухах (навіть при максимальному розслабленні м'язів) відчувають легкий рівномірний опір.

Стан тонусу м'язів оцінюють за трьома параметрами: підвищення – м'язова гіпертонія, зниження – гіпотонія, різке зниження – м'язова атонія.

Розрізняють спастичну та пластичну м'язову гіпертонію. Спастичну гіпертонію відмічають при ураженні пірамідних шляхів. При пірамідній гіпертонії підвищення тонусу визначають здебільшого у певних м'язових групах. На верхніх кінцівках це пронатори та м'язи-згиначі передпліччя, кисті, пальців. На нижніх кінцівках – м'язи-розгиначі гомілки, м'язи-згиначі стопи. Такий розподіл підвищеного тонусу при однобічному паралічі кінцівок викликає типову позу Верніке-Манна.

Пластична гіпертонія м'язів спостерігається при ураженні стріопалідарної системи та характеризується рівномірним напруженням як м'язів-згиначів, так і м'язів-розгиначів. Відзначається феномен «зубчастого колеса» - відчуття поштовхів при згинанні та розгинанні у суглобі (променево-зап'ясному, ліктьовому) (мал. 15, 16).

Мал. 15. Дослідження феномену зубчастого колеса у променевозап’ясному суглобі

Мал. 16. Поза пацієнта з паркінсонізмом

Проба Барре. Хворому у положенні лежачи на животі пасивно згинають обидві нижні кінцівки в колінних суглобах під кутом до довгої осі тіла приблизно на 45° та пропонують утримати цю позу. У такому стані паретична нога поступово починає опускатися.

Поза Будди-Панченко. При піднятих над головою долонями доверху верхніх кінцівках паретична рука швидко опускається.

Варіанти рухових розладів: моноплегія (монопарез) - параліч однієї кінцівки; параплегія (парапарез) - параліч двох або верхніх, або нижніх кінцівок, наприклад, верхніх (верхня параплегія) чи нижніх (нижня параплегія); триплегія (трипарез) - параліч м'язів трьох кінцівок; тетраплегія (тетрапарез) - параліч обох, верхніх та нижніх кінцівок; геміплегія (геміпарез) - параліч м'язів однієї половини тіла (правої чи лівої); діплегія (діпарез) - параліч обох половин тіла.

Альтернуючий параліч (перехресний) – ураження черепно-мозкових нервів на боці патологічного вогнища та геміплегія на протилежному. Існують різноманітні варіанти паралічей (парезів), такі як органічний, рефлекторний та функціональний.

Розрізняють варіанти органічного параліча (пареза): центральний, периферичний та змішаний.

Центральний (спастичний) параліч виникає при ураженні центрального рухового нейрона. Характеризується підвищенням сухожильних та періостальних рефлексів на паралізованих кінцівках аж до клонусу, зниженням або випадінням черевних рефлексів, розвитком патологічних, захисних рефлексів та сінкінезій.

Периферичний (в'ялий) параліч спостерігається при ураженні периферичного рухового нейрона (мотонейрона) та характеризується гіпотонією чи атонією, атрофією м'язів, арефлексією, реакцією переродження м'язів.

При змішаному паралічі водночас у м'язах однієї кінцівки виявляються ознаки ураження периферичного (атрофія м'язів, гіпотонія, фасцикулярні посмикування) та центрального мотонейронів (пожвалення глибоких рефлексів, патологічні знаки).

Рефлекторний парез характеризується пожваленням глибоких рефлексів з наявністю патологічних знаків при достатньому збереженні м'язової сили.

Функціональний параліч (парез) пов'язаний із впливом психогенних чинників, що призводять до нейродинамічних порушень центральної нервової системи. При такому паралічі не змінюються трофіка та тонус м'язів, зберігаються глибокі рефлекси, будуть відсутні патологічні кистьові та стопні знаки.

Р е ф л е к с и у клініці поділяють щодо місця розташування рецепторів на поверхневі (шкірні, зі слизових оболонок) та глибокі (на розтяг м'язів).

Глибокі рефлекси

Рефлекси з сухожилля двоголового м'яза плеча (біцепс-рефлекс) викликають ударом молоточка по сухожиллю цього м'язу. Дуга рефлексу замикається на рівні сегментів С_V - С_VI спинного мозку.

Мал. 17. Дослідження рефлексу з двоголового м´яза плеча:

а – розслаблена верхня кінцівка хворого знаходиться на передпліччі дослідника; б – розслаблена верхня кінцівка хворого знаходиться на животі, ліктьовий суглоб спирається на ліжко

Рефлекс з сухожилля триголового м'яза плеча (тріцепс-рефлекс) викликають ударом молоточка по сухожиллю цього м'яза на 1-1,5 см вище заднього відростка ліктьової кістки. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_VII – C_VII.

Мал. 18. Дослідження рефлексу з триголового м´яза плеча:

а – передпліччя хворого вільно звисає; б – розслаблена верхня кінцівка хворого лежить на кисті і передпліччі дослідника

П'ястно-променевий рефлекс (карпорадіальний). У відповідь на удар молоточком по шилоподібному відростку променевої кістки відбувається легке згинання та пронація передпліччя та пальців кисті. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_V - С_VIII.

Рефлекс Майєра. При швидкому пасивному згинанні III (середнього) та IV (безіменного) пальців у п'ястно-фаланговому суглобах в нормі спостерігаються приведення та протиставляння I (великого) пальця. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_VII – C_VIII – Т_I.

Рефлекс Ларі. Згинання передпліччя при максимальному пасивному згинанні пальців та кисті. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_VII – C_VIII – Т_I.

Лопатково-плечовий рефлекс. Приведення плеча та обертання його назовні (ротація) при ударі молоточком по внутрішньому краю лопатки. Рефлекторна дуга замикається в сегментах C_IV-C_VI.

Глибокий черевний рефлекс. Скорочення м'язів черевної стінки на боці постукування молоточком по лобку на 1-1,5 см від середньої лінії. Рефлекторна дуга замикається в сегментах Т_VII-Т_XII.

Колінний рефлекс. Розгинання гомілки при ударі по сухожиллю чотириголового м'яза стегна нижче колінної чашечки. Рефлекторна дуга замикається у сегментах L_III – L_IV.

Мал. 19. Дослідження колінного рефлексу у положенні хворого лежачи на спині

Ахілів рефлекс. Скорочення литкових м'язів та підошвове згинання стопи у відповідь на удар молоточком по п'ятковому (ахіллову) сухожиллю. Рефлекторна дуга замикається у сегментах S_I – S_II.

Мал. 20. Дослідження ахіллова рефлексу:

а – в положенні хворого лежачи на спині; б – в положенні хворого лежачи на животі

Шкірні рефлекси

Верхній черевний рефлекс викликається штриховим подразненням паралельно реберній дузі; рефлекторна дуга замикається в сегментах T_VII - Т_VIII; середній – на рівні пупка; рефлекторна дуга замикається в сегментах Т_IХ – Т_X; нижній – паралельно паховій складці; рефлекторна дуга замикається в сегментах Т_XI –Т_VII.

Кремастерний рефлекс – скорочення м'яза, що підіймає яєчко, при штриховому подразненні внутрішньої поверхні стегна; рефлекторна дуга замикається в сегментах L_I –L_II.

Підошвовий рефлекс – підошвове згинання пальців стопи при штриховому подразненні зовнішнього краю підошви; рефлекторна дуга замикається в сегментах L_II - S_I.

При оцінці рефлексів зважують їхню вираженість та симетричність, тому необхідно проводити їхнє дослідження й порівняння водночас в симетричних ділянках.

При порушенні цілісності рефлекторної дуги визначається зниження швидкості рефлекторної реакції або випадіння рефлексів, при ураженні пірамідних шляхів – підвищення швидкості реакції.

П а т о л о г і ч н і р е ф л е к с и з'являються при ураженні пірамідних шляхів внаслідок зняття гальмового впливу кори великого мозку на сегментарний апарат спинного мозку та утворення мозкового стовбура.

Рефлекси орального автоматизму

Носогубний рефлекс Аствацатурова. Випинання губ вперед при ударах молоточком по кореню носа.

Хоботковий рефлекс. Випинання губ вперед при ударі молоточком по верхній чи нижній губі.

Смоктальний рефлекс. Смоктальні рухи при штриховому подразненні зімкнутих губ. Долонево-підборідний рефлекс (рефлекс Марінеску-Радовічі). Скорочування підборідного м'яза на одноіменному боці при штриховому подразненні шкіри в ділянці підвищення І (великого) пальця кисті.

П а т о л о г і ч н і р е ф л е к с и