ПРИЧИНИ ПОМИЛОК У КЛІНІЧНІЙ НЕВРОЛОГІЇ

Певно, не має таких лікарів, які у своїй діагностичній та лікувальній роботі ніколи б не помилялися. Не є винятком у цьому відношенні й неврологи, тим більш, що сам предмет дослідження, а саме нервова система, виставляє, у випадку одного чи декількох захворювань (як і весь організм) ряд загадок і, часом, суперечностей та парадоксів. Чим більше досвідчений і самостійний у своїх рішеннях та діях лікар, тим виразніше він розуміє (як це не дивно для непосвячуваного), як багато шансів припуститися помилки, підчас рокової.

Основні причини чи джерела помилок у клінічній практиці:

1. Неповний збір відомостей про хворого (скарги, анамнез захворювання та життя, клінічний огляд та додаткові обстеження).

2. Помилкове тлумачення даних, що отримані про хворого.

3. Атиповий перебіг захворювання.

4. Неадекватність та несвоєчасність застосовуваних методів обстеження.

5. Ентимеми (скорочення умовиводу) у міркуваннях з приводу хворого та його хвороби.

6. Помилкова поведінка лікаря при клінічному обстеженні.

Найбільш часто зустрічаються 6 типів помилок:

1. Помилка поспішного спілкування.

2. Помилка хибної причини – коли висновок про причинний зв'язок витікає з факту часової послідовності (після того, як; виходить, через що це).

3. Помилка застосування аналогії.

4. Помилка відносної дії – коли ігнорується можливість множинних причин одного явища.

5. Помилка довільного висновку – коли доказове положення витікає з аргументів лише образу, що здається, тоді як в дійсності з цих аргументів витікає або друге положення, або не витікає ніякого.

6. Помилка хибної (суперечної) підстави – коли доказове положення намагаються вивести з хибних посилок (аргументів).

Додаток 2

Клінічні Протоколи надання МЕДИЧНОЇ допомоги

за спеціальністю „неврологія”

(Затверджено наказом МОЗ України від 17.08.2007 № 487)

Клінічний протокол

Надання медичної допомоги хворим

На ішемічний інсульт

Код МКХ-10 : I 63.0 – І 63.9

Ішемічний інсульт (інфаркт мозку)– це клінічний синдром, який характеризується появою вогнищевої неврологічної симптоматики і/або загальномозкових порушень, які зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження.

Етіологія: атеросклероз, гіпертонія, їх поєднання, васкуліти, хвороби серця, захворювання крові та інше. Патогенез: атеросклеротичні та атеротромботичні стенози та оклюзії екстракраніальних артерій шиї і великих артерій основи мозку, артеріо-артеріальні емболії з тромботичних нашарувань, кардіогенні емболії, ліпогіаліноз дрібних артерій, розшарування стінок магістральних артерій, гемореологічні зміни крові.

Підтипи ішемічного інсульту: атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний, гемодинамічний, по типу гемореологічної мікрооклюзії.

Клінічними ознаками є раптова слабкість або оніміння в обличчі, руці, нозі або половині тулуба; раптове зниження або втрата зору; раптове порушення мови або її розуміння; раптовий сильний головний біль; раптове запаморочення, нудота, блювання, хитання при ходьбі, втрата рівноваги та інші. Частіше: у хворих після 60 років; початок захворювання під час сну або відразу після нього.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Усі хворі у гострому періоді підлягають терміновій госпіталізації, лікуванню та обстеженню у спеціалізованих інсультних відділеннях, або реанімаційних відділеннях або нейрохірургічних відділеннях в залежності від ступеня тяжкості хворого та методу лікування (хірургічного або консервативного). Тривалість лікування у неврологічному стаціонарі залежно від тяжкості інсульту: від 7 до 28 діб. Після стаціонарного лікування хворі повинні знаходитись під постійним наглядом невролога в стаціонарі, санаторії та поліклініці. Тривалість реабілітаційного курсу у поліклініці від 7 днів до 30 днів.

Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів – 1++ рівень (А).

Клініко-діагностична програма

Догоспітальний етап: 1. Оцінка стану неврологічних функцій;

2. Оцінка вітальних функцій (пульс, артеріальний тиск, температура тіла, частота дихальних рухів); 3. Термінова госпіталізація хворого.

Госпітальний етап:

Діагностика мозкового інсульту:

1. Огляд невролога;

2. Огляд нейрохірурга;

3. КТ або МРТ головного мозку;

4. Лабораторні дослідження (аналіз крові клінічний (в тому числі кількість тромбоцитів і гематокрит); група крові, Rh-фактор; біохімічний аналіз крові (цукор, сечовина, креатинін, білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни), електроліти сироватки крові; газовий склад крові; параметри згортання крові (фібриноген, фібрінолітична активність, тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час, міжнародне нормалізаційне відношення, час згортання крові, в’язкість крові); аналіз сечі клінічний);

5. Ультразвукова доплерографія судин головного мозку;

6. Електрокардіографія;

7. Огляд терапевта;

8. Консультація окуліста;

9. Ангіографія за показанням.

Лікувальна програма

Базисна терапія: Регуляція функцій зовнішнього дихання: активна оксигенотерапія через носовий катетер, маску. Підтримка прохідності дихальних шляхів, при необхідності штучна легенева вентиляція за допомогою апарату штучної вентиляції легень. Нормалізація функцій серцево судинної системи: регуляція артеріального тиску – для цього використовують гіпотензивні препарати, при артеріальній гіпотензії, при слабкості серцевої діяльності – вазопресорні аміни, кардіотоніки, кортикостероїди. Антигіпоксична терапія. Ноотропні препарати. Контроль метаболізму глюкози (застосування інсулінотерапії) та температури тіла – прийом жарознижуючих засобів. Лікування набряку мозку (підняття голови та верхньої частини тулуба на 20-30%; нормалізування температури тіла та водно-електролітного балансу, не використовуючи розчин глюкози). Осмотерапія. Лікування пневмонії: ентеральне харчування, рання реабілітація, антибіотики за показанням. Профілактика тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії: компресійні панчохи, гепаринотерапія. Інтубація. Хірургічні методи лікування: гемікраніоектомія, хірургічна декомпресія, гіпотермія.

Диференційована терапія: Тромболітична терапія за показанням. Антикоагулянти хворим з кардіоемболічним інсультом. Якщо усім хворим не було проведено тромболізису та антикоагулянтної терапії – призначення антиагрегантних засобів. Нейропротектори окремим хворим.