ОТДЕЛ ПРЕДПЛЕЧЬЕ (Antebrachium)

часть верхней конечности, расположенная между локтем и кистью, отделенная от них условными горизонтальными линиями. Вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, предплечье принято делить на переднюю и заднюю области.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

(Regio antebrachii anterior)

ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ области (7-12).

2. Опишите костные ориентиры (9-12).

3. Вспомните сухожильные ориентиры (8).

4. Укажите сосудистый ориентир (7).

5. Зная костные ориентиры и границы смежных областей, определите ГРАНИЦЫ передней области предплечья.

6. Последовательно перечислите СЛОИ передней области предплечья (1-6).

7. Назовите КОЖНЫЕ нервы передней области предплечья (24, 25) и зоны иннервации ими кожи.

8. Укажите источники их происхождения (24, 21; 25, 22).

9. Вспомните названия и топографию поверхностных вен предплечья, проходящих в ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКЕ области (30, 31, 32).

10. Что образует СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ в пределах области? (4, 13).

11. Какие фасциальные футляры относят к передней области предплечья?
(4, 13). Продумайте их клиническое значение.

12. Вспомните, какие мышцы передней области предплечья относят к 1, 2, 3 и 4 слоям (5).

13. Назовите источники иннервации и функции мышц передней области предплечья (5, 23).

14. Перечислите ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ области, сформированные мышцами предплечья (14, 15, 16, 17, 18).

15. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ на смежное расположение мышц, образующих локтевую (14), лучевую (15) и срединную (17) борозды в средней и нижней третях предплечья.

16. Укажите, какие сосуды и нервы (26, 27, 28) располагаются в бороздах (14, 15, 17).

17. Вспомните взаимоотношения (синтопию) лучевой и локтевой артерий по отношению к нервам в бороздах предплечья (14, 19; 15, 20).

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !

Запомнить расположение лучевой и локтевой артерий по отношению к нервам (26, 27, 28) Вам поможет рис. 11 и формула “Н-А-Н-А-Н” - по краям и в середине - нервы, между ними - артерии (срединный нерв - посредине, по краям, медиально и латерально, - локтевой и лучевой нервы, между ними - артерии).

Рис. 11. Схема расположения лучевой и локтевой артерии по отношению к нервам.

18. Укажите, между чем проходит срединный нерв в верхней трети предплечья (16).

19. Какие сосуды сопровождают срединный нерв на протяжении? (28).

20. Чем представлены передняя и задняя стенки пространства Н.И. Пирогова? (18).

21. Вспомните, какими мышцами представлены 3-ий и 4-ый слои, участвующие в образовании пространства Пирогова (5, 18).

22. С чем сообщается клетчатка пространства Пирогова? (18).

23. Какие синовиальные образования переходят в пространство Пирогова с ладони? (18).

24. Укажите клиническое значение пространства Пирогова (18).

25. Назовите элементы глубокого сосудисто-нервного пучка, расположенного на передней поверхности межкостной перепонки (29).

26. От чего отходит передняя межкостная артерия? (29).

27. Продумайте клиническое значение этой артерии (29).

28. Рассмотрите по рисункам в учебнике поперечные распилы предплечья на разных уровнях.

ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

(Regio antebrachii posterior)

ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ области (7-10).

2. Зная костные ориентиры (7-10) и границы смежных областей, определите ГРАНИЦЫ задней области предплечья.

3. Последовательно перечислите СЛОИ области (1-6).

4. Назовите КОЖНЫЕ нервы задней области предплечья (19, 20, 21).

5. Укажите источники происхождения кожных нервов области (15, 16, 17).

6. Перечислите ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ образования области
(11, 12, 13).

------------------------------------------------------------------------------------------

7. Чем образован задний фасциальный футляр предплечья? (11, 4).

------------------------------------------------------------------------------------------

8. Чем образовано глубокое межмышечное пространство задней области предплечья? (12).

9. Вспомните источник иннервации двух слоев мышц области (18).

10. С каким каналом соединяется глубокое межмышечное пространство в верхней трети области? (12, 13).

------------------------------------------------------------------------------------------

11. Укажите, чем образован супинаторный канал (13).

12. Что проходит из передней области локтя через супинаторный канал в глубокое межмышечное клетчаточное пространство? (13,12, 18).

13. Укажите взаимоотношения (скелетотопию) глубокой ветви лучевого нерва с шейкой лучевой кости в супинаторном канале (14, рис. 9). Продумайте клиническое значение этих взаимоотношений.

------------------------------------------------------------------------------------------

14. Что входит в состав сосудисто-нервного пучка, расположенного в глубоком межмышечном клетчаточном пространстве задней области предплечья?
(18, 22, 23, 24).

15. От чего отходит задняя межкостная артерия? (22).

16. Продумайте клиническое значение передней и задней межкостных артерий (22, 23).

17. Найдите все анатомические образования на рисунках поперечных распилов предплечья в учебнике, установите их синтопию и скелетотопию.

ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ КИСТИ

ОТДЕЛ КИСТЬ (Manus)

это самая сложная часть верхней конечности, обусловленная ее многообразными тончайшими функциями. Являясь оконечной частью руки и чрезвычайно важным рабочим органом, она подвержена наиболее частым повреждениям и заболеваниям. Кисть включает в себя области: запястья, пястья и пальцев. Лучевой и локтевой края кисти разделяют ее на область ладони (или ладонь) и область тыла кисти (или тыл кисти). Проксимальная (верхняя) граница кисти соответствует дистальной (нижней) границе предплечья.

ЛАДОНЬ (Palma manus)

ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ладони (8-13).

2. Вспомните кожные ориентиры области (8).

3. Укажите подкожные ориентиры (9).

4. Перечислите мышечные ориентиры ладони (10, 11, 12).

5. Определите костные ориентиры ладони (13).

6. Очертите границы области ладони.

7. Перечислите СЛОИ области (1-7).

8. Назовите особенности строения КОЖИ ладони (14).

9. Продумайте клиническое значение особенностей строения кожи.

10. Укажите источники и зоны иннервации кожи (38, 39).

11. Вспомните из нормальной анатомии схему “У-М-Р-У” (ulnaris - medianus - radialis - ulnaris).

12. Опишите особенности строения ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ ладони (15).

13. Определите клиническое значение этих особенностей (15).

14. Вам уже известно, что основной фасциально-фиброзный слой ладони, связанный с кожей и подкожной клетчаткой фиброзными перемычками, представлен ЛАДОННЫМ АПОНЕВРОЗОМ (3). Сухожильными волокнами каких мышц образован ладонный апоневроз? (16).

15. С какой фасцией связан ладонный апоневроз в боковых отделах ладони?
(3, 4).

16. Перечислите основные отроги ладонного апоневроза (19, 20, 21).

------------------------------------------------------------------------------------------

17. Какие три отверстия в межпястных промежутках ограничивают продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза в дистальной части ладони? (18).

18. Чем заполнены КОМИССУРАЛЬНЫЕ ОТВЕРСТИЯ? (18).

19. Какие ориентиры на коже ладони, соответствующие комиссуральным отверстиям, образует подкожная жировая клетчатка? (18, 9).

20. Вспомните название пространств ладони, соединяющих через комиссуральные отверстия подкожную клетчатку с подапоневротической (22).

21. Какие сосуды и нервы проходят в клетчатке комиссуральных пространств? (22, 45).

22. Укажите клиническое значение связей клетчатки “жировых подушечек” ладони с клетчаткой комиссуральных пространств (9, 22).

23. Посредством каких образований отграничиваются фасциальные ложа ладони? (20, 21).

24. К чему прикрепляется медиальная межмышечная перегородка? (21).

25. Какие фасциальные ложа ладони она разобщает? (21, 24, 25).

26. Что содержит медиальное ложе ладони? (25).

27. Чем иннервируются мышцы медиального ложа ладони? (25, 36).

28. К чему прикрепляется латеральная межмышечная перегородка? (19, 20).

29. На какие части она делится? (19, 20).

30. Какие фасциальные ложа ладони разобщает латеральная межмышечная перегородка? (19, 20, 23, 24).

31. Продумайте клиническое значение межмышечных перегородок (20, 21).

32. Чем ограничено (спереди, сзади, медиально и латерально) латеральное фасциальное ложе ладони? (23). Ориентируйтесь на поперечный распил кисти в учебнике.

33. Перечислите мышцы латерального ложа ладони и источники их иннервации.

34. Какие сосуды и нервы проходят через латеральное ложе? (23).

35. Очертите “запретную” (по Канавелю) или ОПАСНУЮ ЗОНУ кисти
(29, рис. 12).

36. Вам, очевидно, известно, что в современной хирургии “запретных” для хирургических вмешательств зон не осталось. Почему же мы выделяем “запретную” или ОПАСНУЮ зону ладони? (29).

37. Какая синовиальная сумка проходит через латеральное ложе? (32).

38. Укажите место расположения проксимального слепого конца лучевой синовиальной сумки ладони (32). Продумайте клиническое значение такого расположения.

39. С каким синовиальным образованием (в большинстве случаев) соединяется дистальный отдел лучевой синовиальной сумки? (32).

40. Чем ограничено спереди (3), сзади (6, 7), снаружи (20) и снутри (21) среднее или СРЕДИННОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ЛАДОНИ? (24).

41. Какие анатомические образования содержит срединное ложе ладони? (24).

42. Сухожилия каких мышц проходят через срединное ложе? (24).

43. Чем окружены сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в срединном ложе ладони? (24, 33).

44. Укажите взаимоотношения ЛОКТЕВОЙ СИНОВИАЛЬНОЙ СУМКИ (мешка) с сухожилиями сгибателей пальцев (33).

45. Вспомните место расположения проксимального слепого конца локтевой синовиальной сумки (33). Продумайте клиническое значение такого расположения.

46. С чем соединяется (в большинстве случаев) локтевая синовиальная сумка ладони в дистальном отделе? (33).

------------------------------------------------------------------------------------------

47. На какие клетчаточные пространства (щели) делят срединное ложе ладони сухожилия сгибателей пальцев? (24, 30, 31).

------------------------------------------------------------------------------------------

48. Какой важный артериальный анастомоз располагается в ПОДАПОНЕВРО-
ТИЧЕСКОМ клетчаточном пространстве? (34).

49. Какие артерии образуют поверхностную ладонную дугу? (34, 40, 41).

50. Какие ветви отходят от поверхностной ладонной дуги? (45).

51. Ветви каких нервов (латерально и медиально) располагаются под поверхностной ладонной дугой? (39, 38).

------------------------------------------------------------------------------------------

52. Какой артериальный анастомоз располагается в ПОДСУХОЖИЛЬНОМ клетчаточном пространстве срединного ложа ладони? (31, 35).

53. Какие артерии образуют ГЛУБОКУЮ ЛАДОННУЮ ДУГУ? (42, 43, 35).

54. Какие ветви отходят от глубокой ладонной дуги и присоединяются к общим межпальцевым артериям? (35, 44, 45).

55. Укажите клиническое значение артериальных дуг ладони (34, 35).

------------------------------------------------------------------------------------------

56. Назовите ветви срединного и локтевого нервов, идущие с одноименными ветвями артерий и вен к пальцам (45, 46).

57. С клетчаткой каких топографо-анатомических образований сообщается клетчатка, окружающая общие пальцевые сосуды и нервы? (45, 22, 28, 24).

58. Чем образованы фиброзные межпястные каналы червеобразных мышц? (28).

59. Определите клиническое значение КАНАЛОВ ЧЕРВЕОБРАЗНЫХ МЫШЦ (28).

60. Посмотрите в учебнике источники иннервации и функции червеобразных мышц ладони.

61. Вспомните особенности строения СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ в проксимальных отделах ладони (4, 17).

62. Назовите каналы, расположенные в области запястья, в образовании которых принимают участие собственная фасция и ее производные (26, 27,
17, 4).

63. За счет чего образован (спереди и сзади) ЗАПЯСТНЫЙ КАНАЛ? (27, 17,
4, 7, 6).

64. Что располагается в запястном канале? (27, 37).

65. Вспомните взаимоотношения (синтопию) локтевой и лучевой синовиальных сумок ладони между собой и со срединным нервом в тесном запястном канале (37).

66. Укажите клиническое значение этих взаимоотношений.

67. Объясните название “У-образная флегмона кисти” и продумайте, как ее можно назвать иначе (27, 32, 33).

------------------------------------------------------------------------------------------

68. Чем образован ЗАПЯСТНО-ЛОКТЕВОЙ (Гуйона) КАНАЛ? (26, 17).

69. Что располагается в запястно-локтевом канале? (26, 36).

70. Укажите взаимоотношения локтевых артерий и нерва в запястно-локтевом канале (36).

71. Что покрывает глубокая фасция ладони? (6, 7).

72. Укажите источник иннервации и функции ладонных межкостных мышц
(7, 38).

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ ! НЕТ В УЧЕБНИКЕ !

Первая ветвь срединного нерва иннервирует мышцы возвышения первого (большого) пальца. При ее повреждении человек становится ИНВАЛИДОМ. Поэтому Вам необходимо знать не только расположение, но и проекцию этой ветви на кожу.

ПО ДАННЫМ А.С. Нарядчиковой (1949), у половины людей (49%) первая ветвь срединного нерва на ладони к мышцам тенара ПРОЕЦИРУЕТСЯ ПО ЛИНИИ, проведенной от суставной щели между основанием I пястной и большой многоугольной костями к III межпальцевому промежутку.

“Запретная” или ОПАСНАЯ ЗОНА ЛАДОНИ ограничивает место отхождения от срединного нерва не только мышечной ветви к тенару, но и начальных отделов трех общих пальцевых ладонных нервов. ОПАСНАЯ ЗОНА имеет форму трапеции (рис. 12) и ограничивается четырьмя линиями.

Рис. 12. Построение опасной зоны ладони по А.С. Нарядчиковой (1949). Первая линия проводится от лучевого конца дистальной кожной складки запястья до локтевого конца ладонно-пальцевой складки V пальца (мизинца). Вторая линия - от выпуклости, соответствующей суставной щели между основанием первой пястной и большой многоугольной костями до третьего межпальцевого промежутка (А.С. Нарядчикова). Третья линия - от лучевого края гороховидной кости к тыльному отделу пястно-фалангового сустава большого пальца. Четвертая линия - от локтевого края гороховидной кости к основанию первого пальца с его локтевой стороны (Б.И. Альперович, М.М. Соловьев, 1986).

ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ ТЫЛА КИСТИ

ТЫЛ КИСТИ (Dorsum manus)

ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ (9, 10, 11).

2. Вспомните сухожильные ориентиры (9).

3. Укажите костные ориентиры (10, 11).

4. Опишите ГРАНИЦЫ области.

5. Перечислите последовательно СЛОИ области (1-8).

6. Укажите особенности строения КОЖИ тыла кисти (12).

7. Назовите источники и зоны иннервации кожи (19, 20).

8. Вспомните из нормальной анатомии схему “У-М-Р-У”.

9. Опишите особенности строения ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ (2, 13).

10. Выясните, почему подкожную клетчатку области некоторые авторы называют тыльным подкожным клетчаточным пространством (13).

11. Укажите клиническое значение особенностей строения подкожной клетчатки тыла кисти (13).

12. Назовите нервы и поверхностные вены, расположенные в рыхлой подкожной клетчатке области (19, 20, 21, 22).

13. Что образуют вены на тыле кисти? (21, 22, 23).

14. Как называется утолщенная СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ на уровне лучезапястного сустава? (4, 14).

15. Что образуют фасциальные перегородки, отходящие от удерживателя сгибателей (14) к костям запястья (8)? (16).

16. Что располагается в костно-фиброзных каналах тыла кисти? (16).

17. Назовите сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами, проходящие в каждом из шести костно-фиброзных каналов (16).

18. Определите физиологическое и клиническое значение синовиальных влагалищ тыла кисти (16).

19. Укажите особенности строения синовиального влагалища короткого и длинного лучевых разгибателей кисти (17).

20. Определите клиническое значение особенности строения указанного синовиального влагалища (17).

21. Назовите топографо-анатомическое образование тыла кисти, ограниченное сухожилиями мышц (18).

22. Сухожилиями каких мышц ограничена “анатомическая табакерка”? (18, 9) .

23. Чем представлено дно “анатомической табакерки”? (18, 10).

24. Что проходит через “анатомическую табакерку”? (18, 24).

25. Куда направляется лучевая артерия из “анатомической табакерки”?

(18, 24, 27).

26. Какое важное топографо-анатомическое образование располагается между собственной (4) и глубокой (6) фасциями тыла кисти? (15).

27. Что проходит в тыльном подапоневротическом пространстве? (15, 5).

28. С чем сообщается в проксимальных отделах тыльное подапоневротическое пространство? (15).

29. Оцените клиническое значение тыльного подапоневротического пространства и его сообщение с другими областями (15).

30. Что располагается под ГЛУБОКОЙ ФАСЦИЕЙ тыла кисти? (6, 7, 8).

31. Укажите источники иннервации и функции тыльных межкостных мышц (7).

ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ ПАЛЬЦЕВ

ПАЛЬЦЫ (Digiti)

Пальцы имеют исключительно важное значение в клинической практике, т.к. на них приходится наибольший процент гнойно-воспалительных заболеваний и травм, в том числе, профессиональных.

ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ области (6, 7).

2. Вспомните КОЖНЫЕ ориентиры (6).

3. Укажите КОСТНЫЕ ориентиры (7).

4. Опишите ГРАНИЦЫ области.

5. Перечислите последовательно СЛОИ области (1-5).

6. Укажите особенности строения КОЖИ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ (8).

7. Вспомните особенности строения КОЖИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ (9).

8. Сравните и определите разницу строения кожи ладонной и тыльной поверхности пальцев (8, 9).

9. Вспомните источники иннервации кожи пальцев (20).

10. Выделите топографо-анатомическое образование, связанное с кожей пальцев (13).

11. Укажите особенности строения ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ ладонной поверхности пальцев (2, 10).

12. Сравните структуру клетчатки ладонной и тыльной поверхностей пальцев и установите зависимость от их функций (2, 10, 11).

13. Чем обусловлена ячеистая структура подкожной жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев? (10).

14. С чем соединяют сосочковый слой кожи ладонной поверхности ногтевых фаланг ФИБРОЗНЫЕ ПЕРЕМЫЧКИ? (10, 5).

15. Какие слои соединяют фиброзные перемычки в области СРЕДНИХ и ОСНОВНЫХ фаланг ладонной поверхности пальцев? (10, 18).

16. Определите клиническое значение особенностей строения подкожной клетчатки ладонной поверхности пальцев (2, 10).

17. К чему прикрепляются сбоку ФИБРОЗНЫЕ ВЛАГАЛИЩА (оболочки) сухожилий сгибателей пальцев? (18, 5) (Рис. 13. – 1, 6 ).

Рис. 13. Фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальца на схеме. 1 – фиброзная оболочка, 2 – сухожилие 3 – перитенон, 4 – эпитенон, 5 – мезотенон или vincula tendinum, 6 – кость-надкостница.

18. Какими связками укрепляются фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев? (18).

19. Какие образования сформированы фиброзными влагалищами и надкостницей фаланг пальцев? (18, 5).

20. Чем выстланы изнутри ФИБРОЗНЫЕ КАНАЛЫ сгибателей пальцев?
(18, 15), (Рис. 13. – 4, 3).

21. Что покрывают листки СИНОВИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ пальцев? (4), (рис. 13. – 2).

22. Вспомните латинские названия париетального (Рис. 13 - 3) и висцерального (Рис. 13 – 4) листков синовиальных влагалищ пальцев (15, 16, 17).

23. ПЕРИТЕНОН, переходя в ЭПИТЕНОН, образует синовиальное влагалище сгибателей пальцев в виде НЕЗАМКНУТОГО ДВУСТЕННОГО цилиндра, заполненного синовиальной жидкостью. Вспомните, что проходит от надкостницы к сухожилиям через незамкнутую часть синовиального влагалища? (19), (Рис. 13 – 5).

24. Что проходит через брыжейку сухожилия - МЕЗОТЕНОН? (19, 20).

25. На всем ли протяжении пальца (сухожилия) имеется мезотенон? (19),

(Рис. 13 – 5).

26. По каким анатомическим образованиям проходят сосуды и нервы от надкостницы к сухожилиям в местах, где отсутствует мезотенон? (19).

27. Что будет с сухожилиями сгибателей при увеличении количества жидкости (или гноя) в полости синовиального влагалища? (14, 15, 19).

28. Почему некротизируются сухожилия сгибателей пальцев при увеличении количества жидкости в синовиальном влагалище, ведь листки последнего тонки и могут легко растянуться или прорваться? (15, 19, 18).

29. Синовиальные влагалища пальцев начинаются и оканчиваются слепыми карманами - заворотами. Укажите уровни проксимального и дистального заворотов и их проекцию на кожу.

30. С чем соединяются (чаще всего) синовиальные влагалища I-го и V-го пальцев на ладони? Клиническое значение.

31. Укажите места прикрепления сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев (4).

32. Определите места и особенности прикрепления сухожилий разгибателей пальцев (4).

33. Продумайте клиническое значение разных мест прикрепления разгибателей пальцев, а также поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (4).

------------------------------------------------------------------------------------------

34. Укажите расположение сосудов и нервов пальцев (20).

------------------------------------------------------------------------------------------

35. В какую группу лимфатических узлов оттекает лимфа от покровов пальцев?

36. В какую группу лимфатических узлов оттекает лимфа от покровов 2 и 3 пальцев?

37. В какие группы узлов оттекает лимфа от 4 и 5 пальцев?

38. Определите клиническое значение оттока лимфы от разных пальцев.

------------------------------------------------------------------------------------------

39. Как можно назвать фурункул пальца?

40. Как можно назвать гнойный тендовагинит пальца?

41. Как называется воспаление околоногтевого ложа?

42. Как называется любое гнойно-воспалительное заболевание пальцев?

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !

При изучении ЛАДОНИ и ПАЛЬЦЕВ студенты всегда путают следующие образования:

1. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА пальцев с СУХОЖИЛЬНЫМИ ВЛАГАЛИЩАМИ ПАЛЬЦЕВ.

2. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА ПАЛЬЦЕВ с ЛАДОННЫМИ СИНОВИАЛЬНЫМИ СУМКАМИ (мешками).

3. ЛАДОННЫЕ СИНОВИАЛЬНЫЕ СУМКИ с ФАСЦИАЛЬНЫМИ ЛОЖАМИ ЛАДОНИ.

4. ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОЖА ЛАДОНИ с КЛЕТЧАТОЧНЫМИ ПРОСТРАНСТВАМИ ЛАДОНИ.

Отдифференцируйте эти понятия !

РАЗДЕЛ НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

(Extremitas inferior)

Изучение топографической анатомии нижней конечности несколько облегчается сходством ее со строением и топографией уже изученной верхней конечности. Существенным различием (что нередко путают студенты) является расположение групп мышц по их функциям: если в передних областях руки располагаются сгибатели, а в задних - разгибатели, то на ноге - наоборот. Это связано с принятием человеком вертикального положения тела. Ногу также принято условно делить на отделы и области. Для понимания течения, распространения патологических процессов и диагностики заболеваний на нижней конечности необходимо знать все анатомические образования, связывающие ногу с соседними разделами и областями: переднебоковой брюшной стенкой, поясничной областью и тазом.

14. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (Regio glutea)

По аналогии с рукой, область имеет некоторое сходство с дельтовидной областью, но значительно сложнее. Особенности строения слоев области, прохождение крупных нервных стволов, кровеносных сосудов и лимфатических путей, расположение клетчатки и ее связи с соседними разделами и областями (таз, промежность, поясничная область, области бедра) - определяют течение и распространение патологических процессов.

ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Перечислите ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ области (6-9).

2. Назовите КОЖНЫЙ ориентир (6).

3. Вспомните КОСТНЫЕ ориентиры (7-9).

4. На основе знаний внешних ориентиров опишите ГРАНИЦЫ области.

5. Перечислите последовательно СЛОИ области (1-5).

6. Укажите на особенности строения КОЖИ ягодичной области (10).

7. Какие патологические процессы могут возникнуть в КОЖЕ в связи с наличием волос (в межъягодичной складке), сальных и потовых желез? (10).

8. Назовите НЕРВЫ, снабжающие кожу ягодичной области (27-29).

9. Очертите зоны кожной иннервации верхним, средним и нижним нервами седалища (nn. clunii superior, medius et inferior) (27, 28, 29).

10. Посмотрите в учебнике (атласе) источники верхнего, среднего и нижнего нервов седалища (nn. clunii superior, medius et inferior).

11. Укажите разницу строения ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ верхне-наружного и нижне-внутреннего отделов области (11).

12. Вспомните, чем разделяется подкожная клетчатка верхне-наружного отдела на поверхностный и глубокий слои? (11).

13. Какой слой подкожной клетчатки верхне-наружного отдела переходит в пояснично-ягодичную подушку (massa adiposa lumboglutealis)?

14. Укажите клиническое значение связи глубокого слоя подкожной клетчатки верхне-наружного отдела с пояснично-ягодичной подушкой (11).

15. Вспомните особенности строения подкожной жировой клетчатки нижне-внутреннего отдела области (11).

16. Сравните строение этой клетчатки с уже изученной подкожной клетчаткой ладони (11).

17. К какому слою идут от кожи перемычки, разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки? (11).

18. Представьте клиническое значение ячеистого строения клетчатки нижне-внутреннего отдела области (11).

19. Укажите особенности строения СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ в ягодичной области (3, 12).

20. Вспомните взаимоотношения собственной (ягодичной) фасции с большой ягодичной мышцей (12).

21. Продумайте клиническое значение разделения пучков большой ягодичной мышцы перегородками собственной фасции (12).

22. Предугадайте распространенность гнойно-воспалительного процесса в толще большой ягодичной мышцы (12).

23. Какие еще топографо-анатомические структуры образует собственная фасция? (14, 15).

24. Укажите особенности расположения мышц ягодичной области (13).

25. Вспомните мышцы, входящие в поверхностный, средний и глубокий слои (13).

26. Какая структура располагается под большой ягодичной мышцей и глубоким листком, покрывающей ее фасции? (16).

27. Укажите связи глубокой (межмышечной) клетчатки ягодичной области с клетчаткой соседних областей (16, 23).

28. Определите пути распространения гноя из глубокой клетчатки ягодичной области (23, 16).

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !

Для понимания глубоких топографических образований, обратите внимание на костно-связочную основу. Поскольку в учебнике под ред. В.В. Кованова этот вопрос не освещен, обратитесь к следующей информации.

Из анатомии известно, что на тазовой (седалищной) кости сзади имеются две вырезки: большая (incisura ischiadiaca major) и малая (incisura ischiadica minor), разделенные седалищной остью (spina ischiadica). Между боковой поверхностью крестца и седалищной остью натянута крестцово-остистая связка (lig. sacrospinale), ограничивающая снизу большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus) (17). От крестца к седалищному бугру идет крестцово-бугровая связка (ligamentum sacrotuberale). Между этими связками образуется малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) (18). От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piriformis), которая проходит через середину большого седалищного отверстия, участвуя вместе с другими мышцами ягодичной области в образовании над- и подгрушевидного отверстий (foramen suprapiriforme et infrapiriforme).

29. Чем представлен средний мышечный слой области? (13).

30. Вспомните, какими мышцами (сверху и снизу) ограничено надгрушевидное отверстие? (19).

31. Перечислите элементы сосудисто-нервного пучка, проходящего через надгрушевидное отверстие (30, 31).

32. Вспомните скелетотопию верхней ягодичной артерии (22).

33. Продумайте клиническое значение взаимоотношения верхних ягодичных сосудов с большой вырезкой тазовой кости (22).

----------------------------------------------------------------------------------------

34. Укажите, чем ограничено (сверху и снизу) подгрушевидное отверстие (20)?

35. Перечислите элементы сосудисто-нервного пучка, проходящего через подгрушевидное отверстие (32-37).

36. Вспомните синтопию сосудисто-нервных пучков (24, 25).

37. Назовите мышцу, сосуды и нервы, которые обогнув седалищную ость, проходят между листками расщепленной фасции (Алькоков канал (21)) в прямокишечно-седалищную ямку (36, 37).

ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

ОТДЕЛ БЕДРО (Femur)

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА

(Regio femoris anterior)

Сложная область. По аналогии с верхней конечностью, она соответствует трем областям на руке: подключичной, подмышечной и передней областям плеча. Мышцы, фасциальные отроги, связки, кости - составляют топографо-анатомические образования, каждое из которых заслуживает внимательного изучения (бедренный треугольник, лакуны, бедренный, запирательный и приводящий каналы). Анатомические образования (сосуды, нервы, клетчатка, лимфатические пути и пр.) связывают область с областями соседних разделов (забрюшинной, таза и промежности, паховой) и с областями нижней конечности (ягодичной, задней областью бедра и областями колена), чем обусловливаются особенности течения и распространения патологических процессов.

ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Вспомните ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ области (7, 8, 9, 10).

2. Выделите кожные (7), мышечные (8), сухожильные (9) и костные (10) ориентиры.

3. По внешним ориентирам определите ГРАНИЦЫ ОБЛАСТИ.

4. Перечислите СЛОИ области (1-6).

5. Вспомните особенности строения КОЖИ (1).

6. Назовите нервы, снабжающие кожу (27-30).

7. Рассмотрите в учебнике (атласе) зоны кожной иннервации. Продумайте их клиническое значение.

8. Вспомните особенности строения ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ (2, 11).

9. Подумайте, чем разделяется подкожная жировая клетчатка области на два слоя (2, 11, 12)?

10. Определите нервы и сосуды, проходящие в подкожной клетчатке.

(27-30, 31-34).

11. Выделите самый крупный сосуд в подкожной клетчатке, на котором хирурги часто производят оперативные вмешательства (34).

12. Назовите группу лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке по ходу большой подкожной вены (v. saphena magna) (46).

13. Вспомните, от каких областей оттекает лимфа в поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinalis superficiales) (46).

14. Куда оттекает лимфа из поверхностных паховых узлов (46, 47)?

15. Укажите особенности строения ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ (3, 12).

16. Опишите особенности строения СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ (4, 13а).

17. Как называются листки собственной фасции (13а)?

18. Как называется и что покрывает поверхностный листок собственной фасции бедра (4, 13а)?

19. Что покрывает глубокий листок собственной фасции (4, 13а)?

20. Перечислите производные собственной (широкой) фасции бедра.

(13, б, в, г; 14а, б).

21. Укажите названия и места прикрепления межмышечных перегородок широкой фасции бедра (13б).

22. На какие фасциальные ложа разделяют подфасциальное пространство бедра латеральная, медиальная и задняя межмышечные перегородки (13б, в). Рассмотрите их на рисунках поперечных распилов бедра в учебнике.

23. Какие группы мышц расположены в переднем, медиальном и заднем фасциальных ложах (футлярах) бедра (13в). Вспомните места прикрепления, источники иннервации и функции групп мышц.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

24. Укажите особенности строения широкой (собственной) фасции бедра в наружно-передних отделах (13г, 15).

25. Что располагается под подвздошно-большеберцовым трактом (tractus iliotibialis)? (13г, 15, 19).

26. Вспомните, с чем сообщается клетчатка, расположенная под tractus iliotibialis? (19).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

27. Для каких поверхностных мышц бедра поверхностный листок широкой фасции бедра образует футляры? (13в).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

28. Назовите уплотненную часть поверхностного листка собственной (широкой) фасции бедра под паховой связкой (14а).

29. Какие рога различают в серповидном крае (margo falciformis) широкой фасции бедра? (14а).

30. Какой сосуд перегибается через нижний рог серповидного края (cornu inferior)? (14а, 34).

31. Вспомните, как называют овальную ямку, ограниченную серповидным краем широкой фасции при рассмотрении: а) бедренного канала, б) места прохождения большой подкожной вены? (16).

32. Чем закрыта овальная ямка (fossa ovalis, hiatus saphenus), наружное или поверхностное отверстие бедренного канала спереди? (14б).

33. Назовите кровеносные сосуды, проходящие через решетчатую фасцию (fascia cribrosa, 14б) в подкожную клетчатку (31-34).

----------------------------------------------------------------------------------------

34. Укажите, что покрывает глубокий листок широкой фасции? (13а).

35. Вспомните крупные топографо-анатомические образования передней области бедра (17, 18).

36. Что располагается в промежутке между паховой связкой - спереди и костями таза (подвздошной и лонной) - сзади? (18).

37. Укажите, чем разделяется большая мышечная ЛАКУНА (20) от меньшей - сосудистой? (21).

38. К какому костному образованию прикрепляется подвздошно-гребешковая дуга? (20, 21).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

39. Почему латеральная лакуна называется МЫШЕЧНОЙ ?(20).

40. Чем ограничена мышечная лакуна (20): спереди, сзади, снаружи, снутри?

41. Что проходит через мышечную лакуну, кроме подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas)? (41, 28).

42. Какие патологические процессы спускаются по подвздошно-поясничной мышце (m. iliopsoas) через мышечную лакуну? (20).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

43. Почему медиальная лакуна называется СОСУДИСТОЙ ? (21).

44. Что проходит через сосудистую лакуну ? (21, 27, 36, 37).

45. Чем ограничена сосудистая лакуна (21): спереди, сзади, медиально и латерально?

46. Вспомните расположение сосудов и нерва (синтопию) в сосудистой лакуне (21, 36, 37, 27).

47. С какой патологией связана сосудистая лакуна ? (21).

48. Как называется медиальный угол сосудистой лакуны, кнутри от влагалища бедренной вены ? (24).

49. Опишите стенки (переднюю, заднюю, медиальную и латеральную) внутреннего (глубокого) кольца бедренного канала (24).

50. Чем, кроме рыхлой клетчатки, заполнено внутреннее отверстие бедренного канала в норме ? (24, 48).

51. Вам известно внутреннее (глубокое) (24) и наружное (поверхностное) (16) кольца. Назовите стенки БЕДРЕННОГО КАНАЛА (переднюю, заднюю, наружную).

52. Подумайте, в какие слои бедра выходят БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ ? (16).

53. Назовите, чем ограничен БЕДРЕННЫЙ (СКАРПОВСКИЙ) ТРЕУГОЛЬНИК (17): сверху, снаружи, кнутри?

54. Чем представлено дно бедренного треугольника ? (17, 23).

55. Какой фасцией покрыты подвздошно-поясничная и гребешковая мышцы, образующие дно бедренного треугольника (малый треугольник) ? (23).

56. Назовите сосуды и нерв (36, 37, 41), расположенные в бедренном треугольнике (17).

57. Опишите синтопию сосудисто-нервного пучка в бедренном треугольнике (17, 36, 37, 41).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ЗАПОМНИТЕ !

Изнутри кнаружи в бедренном треугольнике располагаются бедренные:
Вена, Артерия и Нерв = ВАНя (Рис. 14).

Рис. 14. Взаимоотношения элементов сосудисто-нервного пучка в бедренном треугольнике.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

58. Назовите ветви бедренной артерии, отходящие в бедренном треугольнике (31, 32, 33, 35).

59. Вспомните ветви бедренной артерии, проходящие через решетчатую фасцию (fascia cribrosa) в подкожную клетчатку (31-33).

60. Назовите самую крупную ветвь бедренной артерии (35).

61. Укажите ветви глубокой артерии бедра (42, 43, 44).

62. Назовите ветви глубокой артерии бедра, принимающие участие в артериальной сети тазобедренного сустава (42, 43).

63. В какое топографо-анатомическое образование переходит дистально вершина бедренного треугольника ? (17, 22).

64. В какое топографо-анатомическое образование переходит ПЕРЕДНЯЯ БЕДРЕННАЯ БОРОЗДА (sulcus femoralis anterior) ? (22, 25).

65. В какой части бедра располагается ПРИВОДЯЩИЙ (ГУНТЕРОВ) КАНАЛ (canalis adductorius, s. vastoadductorius) ? (25).

66. Назовите переднюю, латеральную и медиальную стенки приводящего (Гунтерова) канала (25).

ЗАПОМНИТЕ

название передней стенки: lamina vastoadductoria. Оно поможет Вам запомнить латеральную (m. vastus medialis) и медиальную (m. adductor magnus) стенки канала.

67. Чем прикрыта спереди lamina vastoadductoria ? (25).

68. Вспомните, что проходит через приводящий канал ? (25, 36, 37, 38).