Организации медицинской помощи различным группам населения

Общие подходы коммунальной (муниципальной) медицины к организации лечения и профилактики болезней

Если принять определение Всемирной Организации Здравоохранения, гласящее, что здоровье — это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни», то немногие из нас могут, считаться полностью здоровыми хоть какое-то время. К. Даннел и А. Картрайт и М. Е. Дж. Уодсворт, В. Дж. Г. Баттерфилд и Р. Блени, еще в начале 70-х годов ХХ века в Великобритании, изучив ответы на вопросы, которые дала общественность, считают, что население страны может быть следующим образом распределено на группы (согласно их собственной оценке):

· Полностью здоровые люди (по определению ВОЗ) ─ 10 %

· Люди с отличным здоровьем ─ 25 %

· Люди с хорошим здоровьем ─ 30 %

· Люди с посредственным здоровьем ─ 25 %

· Люди со слабым здоровьем ─ 10 %

Вывод о том, здоров он или болен, человек в первую очередь делает сам и на основании этого вывода он либо прибегает к самостоятельному лечению и уходу за собой, либо требует квалифицированной медицинской помощи. Рассмотрение типов встречающихся болезненных состояний позволяет установить определенные уровни здоровья, неполноценного здоровья и болезни (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Пирамида здоровья и болезни

Основу пирамиды составляют здоровые люди, ибо, хотя только 10% из них относятся к полностью здоровым, 25% считают, что они обладают отличным здоровьем.

Следующий уровень - это неполноценное здоровье, или досимптомная стадия болезни, когда самые ранние объективные показатели заболевания могут быть выявлены при диспансеризации и обследовании даже до появления каких-либо симптомов. На этой стадии уже нужны диспансерные обследования и профилактические осмотры, однако важность массовых осмотров и их эффективность в системе медицинской помощи еще не доказаны.

В большинстве случаев (более 80 % обращений за медицинской помощью) первичную квалифицированную медицинскую помощь окажет участковый врач или врач общей (семейной) практики. В процессе болезни могут возникнуть проблемы, требующие комплексной помощи от узких специалистов — нейрохирургов, невропатологов, хирургов-кардиологов, пульмонологов, специалистов по пластической хирургии, детских хирургов и др.

Следует тщательно отбирать больных для госпитализации, ибо случай, кажущийся редким на уровне участкового (семейного) врача, на уровне специалиста может оказаться обычным распространенным заболеванием.

В организации медицинской помощи имеется пересечение множества линий: между больным и домашним (семейным) врачом; между домашним врачом и специалистом общего профиля (терапевтом, педиатром и хирургом), между узкими специалистами (отоларингологом, офтальмологом, нейрохирургом, онкологом, кардиохирургом и т.п.) и теми, кто направляет к ним пациентов, независимо от возраста.

Путь, который проходит пациент снизу вверх от уровня участкового врача до узких специалистов, зависит от выраженности и сложности заболевания. Конечно, встречаются и переходы от одного врача к другому врачу на том же уровне, если врач сочтет нужным прибегнуть к помощи более опытного и квалифицированного коллеги.

Однако мы мало знаем о факторах, обусловливающих описанный выше переход больного с одного уровня медицинской помощи на другой. Почему больной решает обратиться к врачу или вообще в систему здравоохранения? Почему и на каком этапе участковый (семейный) врач решает, что его больному необходима специализированная помощь? Причины, влияющие на то или иное решение, зависят от взглядов, обычаев, привычек, надежд, связанных с особенностями больного, его семьи, а также от местного и национального культурного уровня. Если оставить в стороне социологические аспекты проблемы, то представляется, что причины, по которым больной обращается за медицинской помощью, зависят от того, как он понимает следующие вопросы.

Что такое норма? Представление людей о понятии «норма» нередко бывает неясным и ошибочным. Некоторые заболевания встречаются столь часто, что воспринимаются почти как нормальное состояние. Определенные индивидуальные ощущения, неудобства, расстройства также могут считаться нормой. Действия заболевшего зависят от того, насколько больным он себя считает. А это в свою очередь зависит от воспитания и социального положения человека, качества и характера медицинского просвещения и информации.

Что такое индивидуальная переносимость? Люди по-разному переносят те или иные неприятные ощущения. Во многом это обусловлено индивидуальными или семейными особенностями человека, его умением «мобилизовать» свой организм в надежде на улучшение.

Можно ли вылечиться? То, как человек понимает этот вопрос, зависит от его культуры, жизненного опыта и влияет на его решение, следует ли прибегать к медицинской помощи.

Можно ли предотвратить заболевание? Решение этого вопроса зависит от возможностей человека самостоятельно поддерживать свое здоровье. Однако он часто делает это, не отдавая себе отчета, между тем как в вопросе о том, обратиться ли к врачу, проявляет осторожность.

Распространенные болезни.

Конечно, тяжелые заболевания со смертельными исходами относятся к числу наиболее серьезных, но помимо них есть множество острых и хронических болезней, которые хотя и не заканчиваются смертью, но доставляют больным большие неудобства, расстройства, длительные страдания. Широкое распространение таких не смертельных заболеваний с самыми различными неприятными последствиями, которые они за собой влекут,— серьезная проблема для здравоохранения и профилактики.

Смертельные заболевания.При рассмотрении основных причин смерти следует проводить различия между населением развитых и развивающихся стран. Сейчас средняя продолжительность жизни в России от 60 до 70 лет. В большинстве высокоразвитых стран основная масса смертельных заболеваний связана с процессами старения. В развивающихся странах причины смерти многообразны. И на жизнь, и на особенности смерти там влияют социальные условия: недоедание, многодетность, перенаселенность, невежество, предрассудки. Действие этих факторов, усугубляемое различными ограничениями и национальными проблемами, приводит к тому, что продолжительность жизни во многих развивающихся странах не превышает 50 лет; особенно высок уровень смертности среди новорожденных и маленьких детей. От одной трети до половины детей умирает, не достигнув пяти лет.

Объем обслуживания врача ПМСП. Как уже отмечалось, картина распространенных болезней зависит от того, где и кто их наблюдает. Имеет значение и субъективная оценка заболевания. К числу наиболее распространенных болезней и синдромов с которыми пациенты обращаются к врачу общей (семейной) практики, участковому врачу (участковому врачу-педиатру) относятся: респираторные инфекции, болезни бронхолегочной системы, эмоциональные и нервные расстройства, патология костономышечной системы, расстройства желудочно-кишечного тракта, аллергия и пр. К распространенным заболеваниям, кроме респираторных инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта, инфекционных заболеваний с поражениями кожи, относятся заболевания, связанные с нарушением обмена веществ и старением, которые сопровождаются атеросклеротическими изменениями сосудов, что в свою очередь ведет к развитию инфарктов и инсультов. К распространенным заболеваниям также относятся состояния, связанные с возрастными изменениями суставов, органов зрения, слуха и др. Для оказания медицинской помощи при распространенных заболеваниях все чаще и чаще применяется антибактериальная терапия.

Средний объем практики английского семейного врача (или врача общей практики) составляет около 2500 человек всех возрастов, тогда, как в России ─ всего 1700 человек. Объем обслуживания детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно врачом-педиатром в России составляет 800 человек. При этом учтены социальные проблемы и влияние окружающей среды. Прежде чем мы перейдем к рассмотрению построения медицинской помощи населению региона, необходимо четко определить место, которое занимает первичное звено медицинской помощи, и характерные его черты. На рис. 3.3 представлены перспективные уровни медицинского обслуживания и его организации на Дальнем Востоке.

Как можно видеть, в этой системе участковый (семейный) врач по своему положению находится между ЛПУ первичной медико-санитарной помощи и пациентом. Именно к участковому врачу впервые обращаются родители или члены семьи (дети и подростки), когда им требуется медицинская помощь.

В любой системе, независимо от варианта построения медицинской помощи всегда должно быть лицо, выполняющее функции врача общей (семейной) практики и вступающее в первый контакт с больным. В Великобритании — это врач общей практики. В США — домашний врач общей практики, специалист (терапевт или педиатр) или же персонал кабинета неотложной помощи при местной больнице. В России — участковый врач - педиатр или терапевт (врач общей практики), или врач на производстве (цеховой врач). В развивающихся странах, в сельских районах России и Дальнего Востока такую функцию зачастую выполняет помощник врача (фельдшер), работающий в периферийном медицинском учреждении – ФАПе, как правило, не имеющий достаточной квалификации и хорошего контакта с участковым врачом.

Сегодня пока еще трудно однозначно ответить даже на такие основополагающие вопросы, как, например: Что должен представлять собой «врач общей практики» применительно к специфическим российским условиям? Действительно ли советская система поликлинического обслуживания безнадёжно устарела? Так ли уж безупречна схема первичной помощи населению европейских стран и США? И стоит ли повсеместно заменять общими врачебными практиками ту модель амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, которая на Алма-Атинской конференции, проводимую под эгидой ВОЗ в 1978 году была признана лучшей в мире?

Рис. 3.3. Двойная пирамида организации медицинской помощи населению

Поликлиники для взрослых

Инфраструктура. Типичная территориальная поликлиника представляет собой здание, построенное, как правило, ещё в советское время 20-40 лет назад, но содержащееся в удовлетворительном состоянии. Такая поликлиника относится к учреждениям первичной медико-санитарной помощи, в которой, как правило, работает 20–30 участковых врачей терапевтов. Они обслуживают 35-50 тыс. человек, выполняя обширный круг простых диагностических, профилактических и лечебных услуг. В этой «обычной» для России поликлинике работает еще значительное число врачей-специалистов, таких как отоларинголог, кардиолог, окулист, эндокринолог, хирург, онколог и др.

По номенклатуре поликлиники делят:

· по организации работы – объединенные со стационаром и не объединенные (самостоятельные);

· по территориальному признаку – городские и сельские;

· по профилю – общие для обслуживания взрослого или детского населения, стоматологические и консультативно-диагностические.

Основными структурными подразделениями поликлиники являются:

· регистратура со столом справок;

· отделение профилактики;

· лечебно-профилактические подразделения: отделения (терапевтическое, хирургическое и др.), кабинеты (кардиологический, ревматологический, эндокринологический и др.), процедурный кабинет;

· диагностические подразделения: лабораторное, рентгенологическое отделение (кабинет), отделение (кабинет) функциональной диагностики, кабинет учета и медицинской статистики, административно-хозяйственная часть и др.

По решению руководства в поликлинике могут быть организованы и другие подразделения, в том числе на основе платных медицинских услуг и хозрасчетной деятельности: центры здоровья, отделения нетрадиционных методов лечения и др.

Городская поликлиника строит свою работу по участково-территориальному принципу – для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, и поцеховому (производственному) принципу – прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта.

Размеры территориального терапевтического участка по численности взрослого населения в настоящее время составляют 1700 человек, цехового – 1600. Цель работы поликлиники – сохранение и укрепление здоровья обслуживаемого населения. Основными задачами поликлиники являются:

· Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению.

· Оказание первой и неотложной помощи.

· Проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости.

· Раннее выявление больных.

· Диспансеризация здоровых и больных.

· Проведение активной работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

В поликлинике ведется оперативно-учетная документация:

· «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у).

· «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 025-2/у).

· «Талон на прием к врачу» (форма № 025-4/у).

· «Книга записи вызовов врачей на дом» (форма № 031/у).

· «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма №039/у) и др.

Основными показателями, характеризующими деятельность поликлиники, являются: заболеваемость населения, нагрузка врача, участковость, охват населения медицинскими осмотрами, охват больных диспансеризацией, своевременность взятия на диспансерный учет, эффективность диспансеризации (наличие или отсутствие обострений заболеваний, динамика показателей ЗВУТ, показатель выхода на инвалидность среди больных, стоящих на диспансерном учете, изменения в состоянии здоровья – доля выздоровевших, с улучшением состояния, без перемен, с ухудшением, умерших).

Организация работы регистратуры поликлиники. Регистратура является основным структурным подразделением поликлиники организующим и регулирующим поток больных на приеме в поликлинике и на дому.Задачи регистратуры:

· организация записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;

· регулирование интенсивности потока пациентов с целью создания равномерной нагрузки врачей;

· хранение, проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей.

Руководит работой регистратуры заведующий. В его подчинении находятся медицинский регистратор, который записывает посетителей на прием к врачу, производит запись вызова врача на дом, обеспечивает регистрацию выданных врачами листков нетрудоспособности. Около регистратуры вывешиваются стенды с информацией, позволяющие пациентам получить сведения о режиме работы всех подразделений поликлиники. В регистратуре хранятся «Медицинские карты амбулаторного больного» (форма № 025/у), сгруппированные по участкам, улицам, домам и алфавиту. Существует три метода записи на прием к врачу:

Талонная система. Поток первично обратившихся больных проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

Самозапись на прием к врачу. Посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на 5 дней вперед.

Комбинированный метод. В лист самозаписи записываются только первичные больные. Повторным больным врач выдает специальный бланк с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон формы 025 – 4/у.

Проблемы выбора поликлиники и врача. Согласно законодательной базы РФ (Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ. Закон о медицинском страховании граждан РФ) пациент имеет право выбора медицинского учреждения и врача. В этой связи:

• пациент должен быть зарегистрирован в поликлинике, которую он, по крайней мере, в теории, может свободно выбирать. В действительности, чаще всего она определяется тем микрорайоном, в котором пациент прописан или проживает;
• поликлиника подписывает договор с системой обязательного медицинского страхования.
• страховой медицинской организацией пациенту выдается специальный документ (полис ОМС), который указывает на наличие факта медицинского страховая в системе ОМС.

Получение направлений к узкому специалисту. При обращении пациентов в поликлинику, их направляют вначале к участковому врачу. Если участковый врач не сможет поставить диагноз, то пациент направляется к определенному специалисту поликлиники. Если случай оказывается более серьезным, то пациент может быть направлен в консультативную поликлинику многопрофильной больницы с выдачей соответствующего направления. Такая же процедура соблюдается при необходимости стационарного лечения для пациента. После посещения необходимого специалиста, пациент продолжает наблюдаться в поликлинике. Поликлиника несет ответственность за состояние здоровья обслуживаемого ею населения.

Следует отметить, что в современных поликлиниках функционируют и хирургические отделения (амбулаторные хирургические центры), где проводится значительное число несложных хирургических вмешательств, манипуляций и процедур.

Организация работы хирургического отделения поликлиники. В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.

Хирургическое отделение поликлиники должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п.

Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены) должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.

Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём.

Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара.

В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. Для проведения этой работы хирург должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип Н.И.Пирогова о значении организации в медицине и хирургии в частности.

Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных.

Детская поликлиника

В настоящее время повышение знаний и совершенствование технологий значительно улучшили здоровье матерей и новорожденных. Однако в последнее десятилетие замедлился прогресс в снижении материнской и перинатальной смертности. Причиной этого в основном является невозможность понизить неонатальную смертность. Ежегодно в мире умирает более четырех миллионов детей в возрасте до одного месяца, в основном в течение первой «критической» недели жизни. На каждого умершего новорожденного приходится один мертворожденный. Значительная часть этих смертей является следствием плохого состояния здоровья матерей, а также неадекватной помощи до, во время и после рождения. К сожалению, эта проблема остается нераспознанной или, что еще хуже, считается неизбежной во многих странах мира.

В большинстве случаев причинами смерти новорожденных детей являются преждевременные роды, асфиксия плода при рождении и инфекции. Риск смерти можно свести к минимуму. В возрасте от одного месяца до пяти лет основными причинами детской смертности в мире являются пневмония, диарея, малярия, корь и ВИЧ. Около двух третей всех случаев смерти детей можно предотвратить с помощью практических относительно недорогих мер.

В медицинских учреждениях первого уровня в странах с низким доходом рентгенологическая и лабораторная диагностика является недостаточной или отсутствует вообще, а лекарства и оборудование часто имеются в крайне незначительном количестве. Ограниченное количество средств, материалов и оборудования в сочетании с нерегулярным потоком пациентов оставляет врачам на этом уровне немного возможностей для проведения сложных клинических процедур. Эти факторы способствуют тому, что предоставление качественной помощи больным детям становится серьезной проблемой.

Для ее решения ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали стратегию под названием Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ). ИВБДВ является комплексным подходом к охране здоровья детей, в центре которого находится здоровье ребенка в целом. Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные элементы, осуществляемые медицинскими учреждениями, а также семьями и общинами. В России эта стратегия осуществляется через сеть детских территориальных поликлиник.

Детская поликлиника – учреждение, оказывающее внебольничную лечебно-профилактическую помощь детям до 17 лет включительно, проживающим в районе его деятельности. Может быть самостоятельным учреждением или структурным подразделением объединенной детской больницы или городской поликлиники. Детская поликлиника проводит профилактическую работу со здоровыми детьми, диспансеризацию детского населения в районе деятельности, оказывает медпомощь на догоспитальном этапе, осуществляет мероприятия по охране здоровья детей в организованных коллективах, правовую защиту матери и ребенка.

Профилактическая работа участкового педиатра заключается:

· в систематическом наблюдении за развитием и состоянием здоровья ребенка;

· организации рационального вскармливания и питания, физического воспитания;

· проведении мероприятий по профилактике рахита, гипотрофии, анемии и другой патологии;

· в организации прививочной работы;

· в подготовке ребенка к поступлению в дошкольное учреждение;

· проведении санитарно-просветительной работы.

Участковая медсестра, являясь первым помощником врача, осуществляет дородовой патронаж, патронаж новорожденных; планирует профилактические прививки; помогает врачу на приеме. Для усиления профилактической работы в поликлинике создаются кабинеты здорового ребенка, организуются методические советы по воспитанию здорового ребенка, работающие на общественных началах. Оказание лечебно-профилактической помощи предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах.

Работа детской поликлиники построена по участковому принципу. На педиатрический участок (800 детей) выделяется 1 должность участкового врача-педиатра и 1,5 должности участковой медсестры. В большинстве детских поликлиник имеются хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, оториноларинголог, невропатолог, кардиоревматолог и др. Отдельные виды специализированной помощи (эндокринологическая, гастроэнтерологическая, медико-генетическая и др.) централизованы в крупных консультативных детских поликлиниках.

Лечебная помощь заболевшим детям осуществляется путем обслуживания на дому по вызовам, приемов в поликлинике, наблюдения врачом и медсестрой больного ребенка на дому и в поликлинике, организации необходимых лечебных мероприятий, консультаций, обследования и лечения специалистами, направления ребенка при показаниях на стационарное или санаторное лечение. Участковая медсестра выполняет врачебные назначения и процедуры на дому или в поликлинике, контролирует соблюдение родителями режима и правил ухода за больным ребенком. В детских поликлиниках проводится восстановительное лечение детей с заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, создаются отделения (кабинеты) восстановительного лечения.

Лечебно-профилактическая помощь детям в организованных коллективах (дошкольных учреждениях и школах) оказывают врачи дошкольно-школьного отделения детской поликлиники, которые обеспечивают контроль за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом, питанием, физическим и трудовым воспитанием; участвуют в плановой диспансеризации детей, организуют нуждающимся детям оздоровительные мероприятия в условиях школы, дошкольного учреждения, поликлиники; осуществляют санитарное просвещение детей, родителей, персонала учреждений, проводят работу по гигиеническому воспитанию детей. Наряду с лечебно-профилактической работой детская поликлиника берет на себя защиту прав матери и ребенка, предусмотренных соответствующими законодательными актами, проводит работу с неблагополучными семьями, помогает в устройстве детей в дошкольные учреждения, дома ребенка, ведет правовую пропаганду среди населения.

Детская поликлиника должна иметь фильтр с отдельным входом, изоляторы с боксами, кабинеты врачей - педиатров и других специальностей, лечебно-диагностические кабинеты, регистратуру и другие помещения. В современных типовых проектах детских поликлиник предусматривается специальный блок для отделения восстановительного лечения. Во многих поликлиниках выделяются блоки для профилактического отделения, пристраиваются бассейны для проведения оздоровительных и лечебных процедур.

Целью функционирования детской поликлиники является работа по обеспечению наиболее возможного в реальных условиях уровня здоровья подрастающего поколения с помощью технологий диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Идеологической её основой является осуществление первичной, вторичной и третичной профилактики отклонений в состоянии здоровья и хронических заболеваний.

Инфраструктура. Типичная отечественная территориальная детская поликлиника представляет собой здание, построенное в советское время 20-40 лет назад, но содержащееся в удовлетворительном состоянии. Такая поликлиника относится к учреждениям первичной медико-санитарной помощи, в которой, как правило, работает 10–20 участковых врачей педиатров. Они обслуживают 8-16 тыс. детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно, выполняя обширный круг простых диагностических, профилактических и лечебных услуг. В такой «обычной» для России детской поликлинике работает еще значительное число врачей-специалистов, таких как отоларинголог, невролог, ортопед, окулист, эндокринолог, детский хирург и др.

Детская поликлиника– это ЛПУ, в котором оказывается преимущественно профилактическая помощь приходящим больным, а больным пациентам значительная часть помощи оказывается на дому. По номенклатуре поликлиники делят:

· по организации работы – объединенные со стационаром и не объединенные (самостоятельные);

· по профилю – территориальные для обслуживания детского населения проживающего непосредственно в зоне обслуживания ЛПУ и консультативно-диагностические, оказывающие преимущественно консультативные услуги и не имеющие участковой сети.

Участковые врачи-педиатры получают образование на педиатрическом факультете, где приобретают квалификацию врача-педиатра. В территориальной детской поликлинике основными структурными подразделениями являются педиатрические отделения, которые организуются при наличии 10 участков, где планируется 10 должностей участковых врачей-педиатров, специализированное отделение, где концентрируются «узкие» специалисты, а так же диагностические, физиотерапевтические, реабилитационные отделения и кабинеты. Однако ведущим подразделением детской поликлиники является профилактическое отделение с системой различных кабинетов (кабинет здорового ребенка, прививочный, грудного вскармливания, школа молодой матери и др.).

Порядок выдачи направлений к узким специалистам, методы оплаты и соотношение расходов, покрываемых соответственно через систему обязательного медицинского страхование или бюджеты, аналогичны тем, которые используются в системе первичной медико-санитарной помощи для взрослых.

Фильтр. В то же время, с точки зрения структурно-организационного стандарта, обеспечивающего бесперебойное обслуживание детей в рамках идеологии профилактики инфекционных и других распространенных заболеваний отечественная детская поликлиника должна иметь структурное подразделение, которое практически не встречается в территориальных поликлиниках для взрослых, – это, т.н. фильтр. Задачами этого функционального подразделения является сортировка пациентов на входе в поликлинику на два основных потока:

Здоровые дети или дети из группы риска с различными функциональными отклонениями или реконвалесценты после перенесенных инфекционных заболеваний, не опасные для других детей.

Дети больные острыми инфекционными заболеваниями, чаще всего респираторными инфекциями, которые представляют определенную опасность для здоровых детей раннего возраста.

Пост медицинской сестры (фельдшера) базирующийся в фильтре формирует два потока. Основной (здоровые дети, дети с функциональными отклонениями и реконвалесценты) продолжают движение в сторону регистратуры детской поликлиники и затем обслуживаются в различных структурных подразделениях ЛПУ. Дети же с инфекционными заболеваниями или подозрением на них направляются в один из инфекционных боксов фильтра, осматриваются дежурным врачом-педиатром и направляются для продолжения лечения на дому или в специализированный стационар через отдельный выход, не контактируя с основным потоком пациентов ЛПУ.

К сожалению, в большинстве детских поликлиник региона разделение потоков пациентов не существует, отсутствуют стандарты маршрутов пациентов, медицинского персонала, «грязного» и «чистого» медицинского инструментария, расходных материалов, белья и т.п., что формирует высокий уровень внутрибольничного инфицирования пациентов, что особенно опасно для детей раннего возраста. Уровень инфекционного контроля в детских поликлиниках не выдерживает критики, что в сочетании с бесконтрольным применением антибактериальных препаратов формирует высокий уровень внутрибольничного инфицирования детей и антибиотикорезистентности.

Существующие проблемы.

В большинстве детских территориальных детских поликлиник свернуты технологии планирования потоков пациентов (сортировка) через систему фильтров, где идет разделение потоков детей по двум направлениям. Это приводит к распространению нозокомиальоных инфекций.

Медицинские осмотры детей проводятся весьма интенсивно, но их проведение, как правило, не связано с клинической необходимостью. По нашему мнению так называемые обязательные осмотры «узких специалистов» всех без исключения детей (хирургом, ортопедом, неврологом, оториноларингологом, офтальмологов и т.п.) формируют безответственное отношение к сохранению и улучшению здоровья ребенка со стороны участковых врачей-педиатров, гипердиагностике некоторых пограничных состояний (перинатальная энцефалопатия, дизбактериоз, иммунодефицитное состояние и пр.) и назначения «жесткого», зачастую небезопасного для ребенка превентивного лечения различными лекарственными препаратами.

На фоне благожелательного отношения медицинского персонала к пациентам существует нерешенная проблема недоверия родителей к уровню квалификации участковых врачей-педиатров, что находит свое отражение в перепотреблении медицинских услуг «узких специалистов» и отрицательно сказывается на уровне здоровья детей, поскольку последние в таких условиях получают «обезличенную» медицинскую помощь.

организации медицинской помощи различным группам населения

Руководство по социальной педиатрии

Составители: В.Г. Дьяченко, М.Ф. Рзянкина,Л.В. Солохина//Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск 2010

Оказание медико-социальной помощи сегодня базируется на медицинских учреждениях, наиболее приближенных и доступных населению. В связи с этим на лечебные профилактические учреждения различного типа, в частности на детские амбулаторно-поликлинические учреждения возлагается задача пересмотра организационных технологий, направленных на укрепления физического, психического, репродуктивного здоровья, социального благополучия детей, подростков, семьи, удовлетворения потребности в медико-социальных услугах.

Монографии, научные издания, руководства, справочники, учебники и популярные издания, как правило, посвящаются лечению тяжелых заболеваний, требующих весьма серьезных вмешательств. Между тем в реальной жизни врач педиатр сталкивается с множеством болезней и патологических синдромов, которые при правильном отношении, уходе и разумной помощи организму ребенка со стороны лечащего врача, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением. Нам бы хотелось сосредоточить внимание читателей на той группе заболеваний, которые оста