Система стационарной медицинской помощи населению

Больницы – ключевой элемент системы здравоохранения и основная точка приложения реформы в этой сфере. На долю больниц приходится значительная часть бюджета системы здравоохранения (до 70%) в России. В больницах работают до половины всех врачей и три четверти медсестер. Благодаря своей ключевой роли больницы оказывают большое влияние на всю отечественную систему здравоохранения. Помимо лечения пациентов, больницы ведут исследовательскую и учебную работу.

По данным работы стационаров муниципального, регионального и федерального подчинения, среднегодовая занятость койки в 2007 году в России составила 318 дней, средняя длительность пребывания больного в стационаре 13,2 дня. Уровень госпитализации в круглосуточные стационары остается настолько высоким (22,5 на 100 чел. населения в 2007 г.), что создается значительный дефицит стационарных коек, хотя показатель обеспеченности койками на 1 тыс. населения в Российской Федерации составляет 12,4, т.е. соответствует уровню таких развитых стран, как Япония (15,4), Голландия (14,3), Норвегия (11,7), и значительно превышает уровни других экономически развитых стран.

Больницы в России и странах Европы. В то же время системы здравоохранения европейских стран существенно отличаются от отечественной. В странах Западной Европы одним из основных направлений реформы больниц, отражающим изменения в структуре заболеваемости и подходах к стационарному лечению, является сокращение коечного фонда. За постепенным равномерным уменьшением среднего числа коек в больницах Западной Европы скрываются значительные национальные различия. Так, в Германии отношение числа коек в больницах скорой помощи к численности населения почти вдвое превышает аналогичный средний показатель в странах Европейского Союза (ЕС). В Италии, несмотря на снижение, этот показатель все еще на 90% больше, чем в Великобритании, где планируется существенно расширить коечный фонд, не соответствующий современным потребностям населения.

Само по себе уменьшение числа коек не позволяет существенно сэкономить средства, поскольку значительную часть расходов составляют затраты на содержание самого здания и другие постоянные затраты. Методы осуществления реформы могут быть разными, в зависимости от средств, имеющихся в распоряжении государства и участвующих в ней организаций. Реформа оказалась более успешной в тех странах, где несколько больниц объединены общим управлением (Ирландия, Великобритания). В Бельгии в 80-е годы сокращение числа коек и аккредитация больниц успешно осуществлялись с помощью инструментов государственного регулирования.

В странах ЕС помимо уменьшения числа коек сокращаются сроки пребывания в стационаре. В 90-е годы количество госпитализаций в расчете на численность населения в большинстве стран увеличилось. Это увеличение было бы еще более заметным, если бы при расчете учитывали однодневные госпитализации (во многих странах число таких госпитализаций значительно возросло, хотя сравнительные данные отсутствуют). Таким образом, при меньшем количестве больничных коек возрастает интенсивность их использования и сокращается средняя продолжительность пребывания в стационаре. В России и бывших советских республиках последняя составляет около 13-14 суток, в странах ЕС ─ менее 9 суток, а в США ─ 5-7 суток.

В разных европейских странах продолжительность пребывания в стационаре разная. В Германии она более чем в два раза выше, чем в Великобритании, из-за жесткого разделения амбулаторной и стационарной помощи. Рост частоты госпитализации (в том числе на одни сутки), сокращение сроков пребывания в стационаре и более частое обращение в амбулаторные службы увеличивает нагрузку на больницы.

В основе перечисленных выше тенденций лежит несколько причин. Больных, которые раньше долго лечились в стационаре, сейчас переводят в дома для престарелых, интернаты для хронических больных или выписывают домой, под наблюдение амбулаторных и социальных служб. Более ранняя активизация больных после операции способствует сокращению сроков пребывания в стационаре. Имеет значение и необходимость сокращать стоимость стационарного лечения в расчете на одного больного. К сожалению, перемены могут быть лишь кажущимися: если раньше больных госпитализировали реже на более длительное время, то сегодня возрастает частота повторных госпитализаций. Эта тенденция (общепризнанная, хотя и не имеющая количественной оценки) создает потребность в специалистах, согласующих лечение на разных уровнях системы здравоохранения.

В России к ведущим больничным учреждением данного направления являются больницы различного уровня от сельских участковых больниц, где оказывается преимущественно стационарная квалифицированная помощь до региональных больниц и высокотехнологичных специализированных центров. Это ЛПУ, обеспечивающее квалифицированное и специализированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и практики.

Общая характеристика больницы. По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и системе организации работы больница может быть:

· по профилю – многопрофильной и специализированной;

· по системе организации – объединенной или не объединенной с поликлиникой;

· по объему деятельности – различной коечной мощности.

Основные задачи больницы:

1. Оказание высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи населению.

2. Внедрение в практику обслуживания населения современных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний.

3. Развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения и ухода за больными, повышение качества и культуры работы.

4. Санитарно-гигиеническое воспитание населения.

5. Привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий по лечебно-профилактическому обслуживанию.

Во главе больницы стоит административно-управленческий аппарат в лице главного врача, главной медсестры, заместителей главного врача по медицинской части, по поликлинике, по работе с сестринским персоналом, по административно-хозяйственной части и др.

По режиму работы стационары городских больниц делятся на стационары с круглосуточным пребыванием больных, дневные стационары и стационары смешанного режима работы.

Мощность и структура отдельных типов стационарных учреждений увязывается с численностью обслуживаемого населения при условии: величина отделения должна быть оптимальной (40 – 60 коек), но не менее 30 однопрофильных.

Основными структурными подразделениями стационара являются: приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения специальных видов лечения, отдельные диагностические службы и др.

Приемное отделение стационара больницы может быть централизованным (для всей больницы) и децентрализованным (для отдельных профильных структурных ее частей). Основными задачами приемного отделения больницы являются:

1. Прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации.

2. Регистрация больных.

3. Медицинская сортировка больных.

4. Оказание при необходимости неотложной медицинской помощи.

5. Санитарная обработка больных (в ряде случаев).

Штаты приемного покоя устанавливаются в зависимости от коечной мощности больницы и ее профиля.

Лечебные отделения стационара связаны с общими для больницы вспомогательными медицинскими и хозяйственными службами, а в крупных больницах – с общими для больницы клиническими и другими лабораториями. Штаты медицинского персонала отделения устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в штатной структуре отделения стационара являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медсестры, медсестры, сестры-хозяйки и др.

Основными учетными документами в стационаре (отделении стационара) служат:

1) документация процедурного кабинета:

«Журнал учёта процедур» (форма №029/у);

«Журнал врачебных назначений»;

«Журнал учета взятия крови для биохимических исследований»;

«Журнал учета взятия крови на RW»;

«Журнал регистрации переливания трансфузионных сред, крови и кровезаменителей» (форма №009/у);

«Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (форма №005/у);

«Журнал учета работы сухожарового шкафа»;

«Журнал учета качества предстерилизационной очистки»;

2) документация поста медицинской сестры:

«Журнал сдачи дежурств»;

«Журнал сдачи шприцев»;

«Журнал регистрации больных, направленных на: массаж, биохимический анализ крови, сахар и протромбиновый индекс, общий анализ крови, R-графию, УЗИ и т.д.»;

«Журнал по санитарно-просветительской работе»;

«Журнал движения больных»;

«Стационарный журнал»;

«Температурный лист» (форма №004/у);

«Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии» (форма №011/у);

3) основные документы врача:

«Медицинская карта стационарного больного» (форма №003/у);

«Направление скорой медицинской помощи»;

«Направление амбулаторно-поликлинического учреждения»;

«Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма №027/у).

В России так же сформированы показатели оценки стационарной медицинской помощи:

· Число коек на 10000 населения.

· Уровень госпитализации населения в расчете на 1000 жителей.

· Число коек на 1 должность (в смену) врача (среднего медицинского персонала).

· Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом).

· Среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году).

· Средняя длительность пребывания больного на койке.

· Оборот койки.

· Среднее время простоя койки.

· Летальность при определенном заболевании.

· Общебольничный показатель летальности и др.