Некоторые проблемы современных больниц

Распространение внутрибольничных инфекций (ВБИ). Особенности формирования госпитализированной заболеваемости в России предполагает значительную группу пациентов, которым проводится антибактериальная терапия. Это пациенты, страдающие инфекционными заболеваниями различных органов и систем, в частности инфекционными поражениями респираторного тракта, кожи и подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта и др. Значительная часть показаний к проведению антибактериальной терапии у пациентов стационаров связана с внутрибольничными (ВБИ) или нозокомиальными инфекциями, когда инфицирование пациента происходит после госпитализации и напрямую связано с госпитализацией.

На современном этапе развития отечественной медицины проблема госпитальных инфекций рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной, как для здравоохранения России и других стран мира.

Стратегию борьбы с внутрибольничным инфицированием в России определяет принятая в 1999 г. «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций». Нозокомиальные инфекции увеличивают заболеваемость, смертность пациентов и стоимость лечения. Только в последние десятилетия пришло понимание того, что большинство внутрибольничных инфекций можно предотвратить. Коллегия Минздрава России от 26 ноября 2002 года отметила, что в России профилактика ВБИ является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой, и органам управления здравоохранения следует считать данную проблему приоритетной задачей здравоохранения.

В условиях большинства ЛПУ Дальневосточного региона значительная часть врачей-клиницистов, а так же администраторов не отдает себе отчета в том, что значительная часть случаев летальности в хирургических и других стационарах является следствием нарушения принципов инфекционного контроля, отсутствию системы управления качеством производства медицинских услуг. Значительная часть из них до сих пор искренне убеждена в том, что основная часть гнойно-септических осложнений является следствием ошибок отдельных врачей или медицинских сестер. Выпускаемые Международным обществом по инфекционным болезням (ISID) руководства по инфекционному контролю остаются не востребованными, хотя адресованы широкому кругу госпитальных эпидемиологов, врачам различных специальностей, бактериологам, организаторам здравоохранения и преподавателям медицинских ВУЗов.

В то же время распространению внутрибольничных инфекций не уделяется должного внимания, а случаи ВБИ в медицинских учреждениях Дальнего Востока России, которые сопровождаются тяжелыми последствиями или летальными исходами, предаются забвению без квалифицированного анализа причинно-следственных связей. Анализ отчетных данных нескольких десятков многопрофильных ЛПУ региона, проведенных нами в течение последних лет указывает на то, что в большинстве из них отсутствует даже упоминание о ВБИ, хотя длительные фактические сроки послеоперационного лечения отдельных пациентов и высокий уровень послеоперационной летальности свидетельствуют об обратном.

Параллельно, следует избавиться от иллюзий о том, что ВБИ − это проблема пациентов. Ведь еще до недавнего времени считалось, что заражение медицинского персонала происходит, главным образом, в результате повреждения кожных покровов или слизистых иглой или инструментом. Однако даже при тщательном соблюдении мер предосторожности кровь, сыворотки или биологическая жидкость, попадая на одежду медработника, поглощается ею и проникают далее вглубь, а если на теле имеются порезы или мелкие травмы, наличие которые может вообще не фиксироваться, или имеются поражение кожи в виде банального дерматита, то риск заражения резко возрастает. Кроме того, небезопасен и процесс дальнейшей обработки белья и одежды, на которую попала кровь, ее компоненты, либо иные выделения. Ни один медицинский работник, занимаясь профессиональной деятельность, не может быть уверен в том, что он не подвергнется заражению ВБИ сегодня или завтра.

Вообще же, не стоит думать о том, что ВБИ - беда только отечественных ЛПУ. По сообщению национального центра контроля и предотвращения заболеваний США, как минимум 90 тысяч американцев погибают ежегодно из-за ВБИ. Немцы регистрируют 450 - 650 тысяч случаев госпитальных инфекций каждый год и оценивают ущерб от них в 3 миллиарда евро. Французы конкретизируют ситуацию, заявляя, что на совести медперсонала, который недостаточно тщательно моет руки, в 2001 году уже 4 миллиона лишних койко-дней. Мы склонны поддержать мнение авторов определенных документов, в которых указывается на то, что высокий уровень ВБИ весьма характерная особенность отечественных стационаров, требующая своевременных оценок, профилактических и других мероприятий по борьбе с ней.

Следует уточнить, что к ВБИ также относятся случаи суперинфицирования в ЛПУ; носительство возбудителей традиционных инфекций также учитывается как внутри больничное заражение, если доказано, что его не было у пациента до поступления в стационар. В конечном итоге, каждый случай ВБИ имеет свое «микробиологическое лицо», характерное именно для данного стационара.

Антибактериальная резистентность. Рост уровня резистентности микроорганизмов вызывающих различные инфекционные поражения органов и тканей у пациентов опережает разработку новых препаратов для эффективного лечения инфекций. В этих условиях необходимы взвешенные меры по повышению эффективности применения антибактериальных препаратов и ограничению роста резистентности нозокомиальной флоры. К сожалению, в Дальневосточном регионе системной проработкой таких мер пока никто не занимается, а отрывочные, единичные НИОКР по данной проблеме, как правило, проводятся под патронажем фармацевтических фирм, которые заняты реализацией «своих» антимикробных препаратов, поэтому результаты многих подобных НИОКР заранее предсказуемы.

Для адекватного контроля внутрибольничных гнойно-септических инфекций необходимо иметь данные по профилю резистентности возбудителей внутрибольничных инфекций в каждом лечебном учреждении, проводить постоянный мониторинг использования антибиотиков, обращать внимание на их нерациональное использование и внедрять образовательные программы для врачей по диагностике и лечению инфекций. Показано, что при наличии эффективной политики применения антибиотиков, большинство проблем с резистентностью госпитальной микрофлоры в лечебном учреждении может быть предотвращено, что значительно улучшает уровень конечных результатов оказания медицинской помощи пациентам стационаров.

Качество и безопасность госпитальной помощи. Даже в современных стационарных ЛПУ, где уровень технологий достиг «заоблачных» высот, невозможно решить проблемы обеспечения качества оказания медицинской помощи за счет модернизации производства, замены людей робототехникой для снижения влияния на качество пресловутого «человеческого фактора». Тем не менее реальный уровень качества медицинских услуг в значительной степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной теплоты врача и медицинской сестры к каждому, кто нуждается в их помощи и совете. Однако, число ятрогений при получении медицинской помощи в круглосуточных стационарах продолжает расти. Все ятрогении можно разделить на две большие группы:

· Состояния, развившиеся как реализованный и неизбежных риск медицинских воздействий.

· Состояния, развившиеся в результате ошибочных действий медицинского персонала (медицинская, или врачебная ошибка).

В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, госпитализмом и др. Самая частая причина ятрогении нехирургического генеза - осложнения фармакотерапии, которые встречаются в 16-19% случаев применения ЛС. Частота ятрогении значительно выше у пациентов, перенесших нестандартное или осложнившееся хирургические вмешательства или госпитализированных в праздничные и выходные дни. Риск ятрогенных осложнений также оказывается более высоким в диагностически трудных случаях, а так же при оказании помощи детям раннего возраста, пациентам старше 60 лет и беременным женщинам. Оказалось, что ятрогении более чем в 50% случаев наносят стойкий ущерб здоровью пациентов и в 25% случаев значительно увеличивают длительность госпитализации, причем около 60% этих ятрогенных осложнений можно было бы избежать.

Анализ архивных данных применения ЛС в различных ЛПУ региона позволяет выделить несколько групп факторов, способствующих развитию ятрогений. Среди этих факторов лидирующее положение занимают дефекты взаимодействия различных групп медицинского персонала, касающихся проблем связанных со своевременной и безошибочной доставкой и анализом результатов диагностических исследований, дефекты, связанные с выполнением технологических стандартов оказания медицинской помощи, а так же негативное влияние внешних обстоятельств. Второй частью дефектов взаимодействия оказались факторы взаимодействия пациентов и персонала ЛПУ, которые заключалась в непонимании больными особенностей своего состояния и незнание плана обследования и лечения. Типичным было развитие тяжелых ятрогенных осложнений, обусловленных фармакотерапией, в том случае, если больной принимал вновь назначенный препарат не вместо, а вместе с ранее уже отмененным. Часто ятрогении развивались вследствие невнимательного сбора анамнеза или анализа врачом истории болезни.

При выписке своих пациентов участковые врачи часто не получали рекомендаций врачей стационаров. Нередко взаимодействие между отдельными службами ЛПУ нарушалось из-за неясных или неинформативных записей в истории болезни. Небрежность в написании названий лекарственных препаратов в ряде случаев приводила к ошибочному назначению или дозированию лекарств. К ятрогениям часто приводили недостаточное внимание к результатам лабораторного и инструментального исследования и неполные или неаккуратные записи в истории болезни.