Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Технология разрешения этических проблем.

Для любой науки о человеке существование ее теории и практики на данный период развития общества немыслимо без опоры на этические положения. В основе современного подхода к пониманию этики должна лежать ее трактовка как самоанализа и системати­ческого осмысления следствий и предпосылок профессиональных действий, особен­но относительно людей, участвующих в этих действиях и затрагиваемых ими. Такое широкое понимание этики позволяет конструктивно и критически об­суждать универсальность этических принципов, в противовес формированию различных специальных этик, таких как медицинская этика, этика здоровья, профессиональная этика, этика пациента и т. д. Введение этики в каждую конкретную науку о человеке, равно как и в каждую врачебную специальность, отнюдь не означает, что надо конструиро­вать какую-то «особую этику» для специальной группы лиц и сферы деятельности. Такой подход подорвал бы сферу значимости этических принципов и одновременно способствовал бы расколу гуманитарных и медицинских профессий относительно их основных цен­ностей.

В наше время, время этического бума и рассуждений о прикладной или практической этике, стало как никогда очевидно, что этика опирается на результаты соответствующих гуманитарных науки на специальные эмпирические основы, чтобы прийти к обоснованным выводам и рекомендациям. Этика слишком долго была академически независимой философской дисциплиной, и из-за этой обособленности в смежных дисциплинах не хватало стимулов для исследований в области этики. Поэтому налицо все еще отдаленность этики от практики, и враждебность практики по отношению к теории. Используя в этике данные из гуманитарных исследований, можно создать базис для этической рефлексии, приближенной к реальности и связанной с практикой.

Кроме того, слабая связь этики с гуманитарными науками o6условливают одну из главных проблем: научного обоснования моральных, или этических, тезисов так, чтобы они не носили умозрительного или спекулятивного характера. Особенно важны для этики результаты исследований в психологии и со­циологии морали, большую роль играют также исследования групп лиц, являющихся целевыми группами в клинической психологии, а также исследования в области биологии человека, способствующие дальней­шему развитию нашего представления о человеке. Кроме того, этическое осмысление практики - проблема междисциплинарная, и должно включать кроме основной области знания многие другие области.

Однако гуманитарные дисциплины, посвященные теоретическому и эмпирическому исследованию человека, нередко плохо сопоставимы с медициной, которая, так или иначе, имеет уже 2000-летнюю традицию профессиональной этики в виде клятвы Гиппократа. Даже при наличии высокого уровня профессиональной рефлексии, соотношение между этическими легитимными целями, стратегиями, моральными намерениями («доброй волей») и их последствиями нередко очень сложно. И это не только бездна, разделяющая теорию и практику, сколько прискорбный плюрализм ценностей, порождающий сомнения и конфликты, а более того, это еще и недосягаемая возможность предугадать и заранее оценить последствия сложных профессиональных действий и мероприятий (поскольку расхождения между предполагаемыми и реальными событиями и результатами трудно предсказуемо, а теория, как известно, проверяется преимущественно практикой). В том числе желательно было бы оценивать отдаленные последствия и этических норм и интервенций.

В современной медицине и здравоохранении широкое распространение получила так называемая этика принципов. Том Бичамп и Джеймс Чилдрес (Beauchamp T.,Childress J., 1989) ввели четыре главных принципа этического осмысления медицины, весомых не только для соматической медицины, но и для всей сферы лечебно-профессиональной деятельности. Эти принципы касаются этической ориентации практикующих специалистов в области здравоохранения: (1) уважение к автономии пациента (кли­ента), (2) не вредить (non-maleficence), (3) оказание помощи (beneficence), (4) спра­ведливость. Ниже мы остановимся на них подробнее, сейчас же нужно отметить, что в этих четырех принципах Бошан и Чайлдресс попытались свести воедино не­сколько течений: традицию врачебной этики (клятва Гиппократа, который на первое место ставил требование не вредить и обязательство оказания помощи), идеи философского Просвещения и американского движения борцов за граж­данские права с их акцентом на автономии отдельного человека, а также принцип справедливого распределения в здравоохранении высочайших достижений медици­ны. Эти четыре принципа в целом рассматриваются как универсально значимые и приблизительно нейтральные мировоззренческие ориентиры для медицины и здра­воохранения.

Доминирование подхода четырех принципов в международной дискуссии по медицинской этике не исключает поиска других моделей. Так, уже несколько лет наблюдается поворот (или возвращение) к этике добродете­ли,которая, кажется, особенно привлекает те круги клинической медицины, где ре­шения этических проблем видятся прежде всего в формировании личности врача (Pellegrino E.D., Thomasma D.A. 1993). Этика принциповкритикуется с точки зрения этики добродетели как слишком абстрактная, слишком произвольная и слишком да­лекая от реальности. Подобная критика выдвигается теоретиками нарративной эти­ки, основывающейся не на абстрактных принципах, а на конкретных историях о проблемных ситуациях. В нарративной этике критическое осмысление стратегий поведения представляют собой не только предмет для дискуссии, но и модель для подражания.

Однако не нужно даже множить число подходов к этическим ситуациям, поскольку сама этика принципов уже создает проблемы. Например, не установлен и не обоснован ранговый порядок принципов или перспектив (а равно и добродетелей или других этических категорий), поэтому даже при самой тщательной этической рефлексии дело может дойти до «патовой ситуации» и тем самым - до неспособности решать и действовать. Было бы хорошо, если бы для каждой прикладной сферы ответственными лицами и учреждениями был определен, с соответствующим этическим обоснованием, ранговый порядок заложенных прин­ципов или правил для конфликтного случая. Этот порядок, само собой разумеется, тоже можно подвергнуть критике, как и любое решение конкретной проблемы, но ведь в условиях плюрализма и не может быть какой-то абсолютной этики, защищенной от критики. Что касается конфликтов между перспективами, принципами или правилами, то можно предположить, что решение, которое вызывает большее еди­нодушие и одновременноменьше конфликтов, очевидно, наиболее взвешенное и по­тому предпочтительнее.

Из сказанного видно, что фундаментальная проблема исследований по прикладной этике состоит в том, чтобы найти путь к компромиссу в спорных ситуациях и научиться принимать совместные общие решения, которые в наибольшей степени соответствовали бы интересам сторон, участвующих в обсуждении. Первый шаг на пути решения этой проблемы уже сделан: в результате развернувшихся в современном обществе дискуссий по поводу биоэтических проблем на наших глазах формируется особый язык публичного обсужденияактуальных для многих людей тем. В нем нашла отражение уникальная форма общности совместно действующих, но инако мыслящих, инако чувствующих, инако различающих добро и зло граждан единого цивилизованного сообщества. Общий смысл их совместной интеллектуальной деятельности и социальной практики (биоэтики в широком смысле) можно представить как попытку обнаружить и реализовать внутренний потенциал множества мнений современного общества для особых ситуаций, порождаемых достижениями медико-биологических наук и прогрессом медицинской практики. Причем эта публичная дискуссия является областью именно прикладной, а не теоретической этики, значение которой несомненно возросло.

Одной из главных задач прикладной этики становится забота о людях, защита интересов конкретного человека в конкретной ситуации. Во многом это связано с достижениями психологии, которая открыла реальность экзистенциального страха потери человеком себя, страха разрушения мира, который вызывают острую потребность в самозащите и заботе об окружающей среде. Важно также влияние социологии и международного политического сотрудничества, которые способствуют становлению принципов нового типа мышления, требующего включения в зону человеческой ответственности всей природы, как живой, так и неживой. Многочисленные нормативные документы международного характера, ограничивающие некоторые виды социально опасной деятельности (научные исследования и применение некоторых технологий, связанных с военной промышленностью, биологией, медициной и др.), стали одним из первых достижений этого нового мышления, что затем было продолжено работой этических комитетов.

При наличии опыта проведения этических дискуссий в течение уже не одного десятилетия, прикладная этика выработала целый ряд правил их организации, правил, учитывающих достижения психологии, социологии, логики, и обеспечивающих успех обсуждения. В наиболее общем виде эти правила звучат как пригодные для любой дискуссии: уважайте мнение оппонента; признайте и назовите истоки своего мировоззрения; старайтесь прийти к общему пониманию и единой интерпретации истины; не будьте агрессивны, проявляйте вежливость и доброжелательность, даже сталкиваясь с разногласиями; стремитесь понять, в какой степени ваши этические разногласия основаны на различиях в научных данных, а в какой - на различиях в мировоззрении и вере; при первой возможности соглашайтесь с мнением вашего оппонента, если оно не противоречит вашим убеждениям, ищите компромисс; пытайтесь поставить себя на место другого и взглянуть на себя со стороны.

Однако, можно предложить и более четкий технический алгоритм, выделив три группы правил. Во-первых, это логические требования к аргументации: 1) никто не должен противоречить самому себе, 2) одно и то же понятие следует использовать в одном и том же значении, 3) изменение смысла понятий требует специальной оговорки и обоснования. Во-вторых, это, логические и этические правила достижения взаимопонимания:1) правило верности самому себе и искренности в суждениях (каждый говорящий имеет право утверждать только то, что он сам думает); 2) тот, кто ставит на обсуждение новое высказывание или меняет предмет обсуждения, должен привести для этого достаточные основания. Третье, этические правила достижения согласия: 1) право свободного участия (каждый субъект, способный совершать осмысленные действия и владеющий речью, имеет равное право участвовать в дискуссии); 2) каждый участник имеет право проблематизировать утверждение, подвергая его сомнению, вводить любое другое утверждение и высказывать свои потребности, желания, точки зрения; 3) нельзя препятствовать никому пользоваться этими правами.

Цель любой этической дискуссии - достичь согласия между участниками конфликта относительно того, как найти справедливое решение конфликта и как это решение лучше реализовать. Эта цель достижима путем выдвижения, обоснования и применения моральных норм, в которых утверждаются и защищаются права и обязанности конфликтующих сторон. Причем если есть возможность организации реальной дискуссии, то само по себе это уже невероятно ценно. Желательно, чтобы представительство в группе имели не только разные по возрасту и опыту люди, но и специалисты разных профилей, в том числе гуманитарных профессий, поскольку они более чувствительны к внутреннему миру участников конфликтов, пониманию их мотивации. Также важно обеспечить группу технической документацией и информацией, для чего встречу необходимо заранее готовить.

Организация дискуссии требуетсоблюдения выше названных правил, но особо следует выделить необходимость первоначально четко сформулированной проблемы, которая никогда не должна носить общего, а только частный, применительно к конкретному пациенту и конкретному конфликту. Именно это обеспечит возможность рассмотреть проблему достаточно полно, с учетом интересов всех участников и принять взвешенное решение. Техническими приемами обсуждения могут быть моделирующие ситуацию судебного заседания или «мозгового штурма», главное – организовать диалог и не приходить к решению методом голосования, поскольку моральные проблемы разрешаются путем убеждения, а не давления большинства.

Однако далеко не всегда, особенно в нашем обществе, удается разрешать этические проблемы методом группового обсуждения. Напротив, много чаще решение принимают врач и пациент вдвоем или с участием родственников пациента. Перед принятием любого осознанного и ответственного решения (сохранить или прервать беременность, продолжить или прекратить лечение, проводить биомедицинский эксперимент или воздержаться от него и т. п.) необходимо осмыслить цели и намерения, потребности и желания всех важных для данной ситуации участников. Это позволит найти подлинные причины, побуждающие их к действию. На этом начальном уровне этического анализа, который называют также анализом мотивации (обдумывания, объяснения мотивов - внутренних побуждающих к действию причин), возникает несколько разных мотивов, между которыми ситуация вынуждает совершить выбор, даже если этого делать не хочется. Рациональный выбор требует своего обоснования, то есть ответа на вопрос о том, существуют ли необходимые и достаточные причины для данного действия, можно ли его оправдать ссылкой на какие-то правила, разрешающие или запрещающие такие действия. Апеллируя к этическим правилам, необходимо выйти на более высокий уровень этического анализа, на котором происходит наделение действий моральным смыслом. Каждое предполагаемое действие здесь не просто объявляется как вероятное и обосновывается рациональными (или псевдорациональными) аргументами, но «встраивается» в систему нравственных ценностей, оценивается на основе выбранных этических норм. Иногда моральные нормы как средства этического анализа обнаруживают свою недостаточность, либо происходит столкновение нескольких норм, и приходится одну предпочесть другой. возникает необходимость обоснования самих норм: тогда на помощь приходит использование более масштабных этических принципов. Опыт показывает, что изложенный выше подход четырех этических принципов весьма хорошо позволяет сделать такое этическое оценивание конкретного поведения. Формально говоря, и принципы могут противоречить друг другу, и тогда необходимо вновь подняться выше, на уровень теоретических рассуждений об их ценности и соотнесении между собой. Это уровень этических теорий, к сожалению, разнообразных, противоречивых и конкурирующих. Поэтому мы не будем рекомендовать такой подход и предлагаем остановиться на скрупулезном анализе принципов: какой из них более важен, какой менее, какой следует предпочесть в случае их несовместимости. К сожалению, этические принципы не всегда поддаются субординации, простого и однозначного подчинения одного другому добиться теоретически не удается - настолько важным представляется каждый из них сам по себе. Для смягчения и относительного урегулирования конфликтов между этическими принципами часто используют метод ограничения области их действия. Например, если принцип «не навреди» универсален, то принцип уважения автономии ограничивается в отношении тех людей, которые оказываются не в состоянии проявить свою автономию. В этом случае можно сопоставить их по значимости и принять разумное и ответственное решение. По крайней мере, каждый раз врач и его пациент могут следуя предложенной схеме, провести значительно более глубокий анализ ситуации и принять более взвешенное решение, нежели просто полагаясь на мнение одного из них, внешний совет или деонтологическую рекомендацию, сделанную на основе традиционного медицинского патернализма.

Эволюция проблем здравоохранения выходит далеко за рамки медицинского или технического прогресса. Это также проявление нравственного осознания и ответственности, вытекающей из фак­та полученных власти и знаний. Сами понятия о позитивной идее здравоохранения и необходимости совершенствовать этические правила очень современны. Сами по себе конфликты доверия между больным, его семьей или близкими и медицинским учреждением, вероятно, не новы, но становятся все более открытыми и требующими постоянного разрешения. Хочется выразить надежду, что предложенные правила помогут в этом, но нельзя не отметить необходимости постоянной этической рефлексии своей деятельности каждым доктором и администратором здравоохранения.

Глава 3. Принципы биоэтики

Ранее мы уже упоминали об этической концепции, наиболее популярной на сегодняшний день, о так называемой этике четырех принципов. Разработанная специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неодно­кратно переиздававшейся книге «Принципы биомедицинской этики», наряду с широким признанием (названная работа имеет на протяжении многих лет весьма высокий индекс цитирования), эта концеп­ция встречает и критику, порой весьма острую не рассматривая подробно доводы за и против, в числе достоинств данной концепции можно назвать ее наглядность, операциональное удобство. Авторы в качестве основополагающих выдвигают четыре принципа, которые и необходимо подробнее рассмотреть.

 

Принцип: «Не навреди».

Самый древний принцип (лат.: primum non nocere - прежде всего не навреди), призывающий к осторожности врача, человека, обладающего тайным (ранее) и нередко опасным знанием настолько часто упоминается, что давно стал общим местом. Но если посмотреть на ситуацию внимательнее, то становится очевидным его фактическая невыполнимость и невозможность абсолютизации. Рассмотрим это подробнее.

Конечно, когда говорят о вреде, первое, что приходит на ум, как предмет строжайшего запрета - это вред предумышленный, вызванный злым умыслом или связанный с неблаговидными целями. Но такой вред не единственный. Возможен также вред, связанный с низкой квалификацией, с небрежностью и непродуманностью действий, просто с бездействием и неоказанием помощи. Такие многочисленные виды вреда требуют осторожности, поскольку если впадать в крайность, то легко дойти не только до морализаторства, но сделать невозможным любое вмешательство.

Начнем с вреде первого типа. Итак, допустим, вред предумышленный все же существует. Возникают ассоциации с криминальными действиями, мрачные воспоминания и врачах, участвовавших в пытках, палачах и т.д. однако речь идет совсем о другом. Первой мотивацией, определяющей вред предумышленный, является банальная корысть и распространенность такого рода вреда намного шире, чем принято думать. Любой пациент, если он не чрезмерно искушен, подвержен влиянию врача, в том числе в вопросе назначенного лечения, выбора препаратов, видов терапии, ее длительности и интенсивности. Почему в Западных странах именно этическими кодексами запрещено участие врача в рекламных компаниях? Именно из-за данной подверженности пациента влиянию, иногда просто внушению, когда минимальное изменение интонации в голосе доктора, небольшая пауза перед названием лекарства и многозначительная фраза: «Я бы Вам рекомендовал именно этот препарат, говорю вам как специалист». Дело сделано, больной покупает именно рекомендованное лекарство и ему невдомек, что существуют его более дешевые и нередко лучше апробированные аналоги, и число препаратов данного профиля весьма широко. А причиной таинственного шепота врача является только лишь его близкое знакомство с фармацевтом или бойким представителем фирмы, задача которой – продать как можно больше и любой ценой. В зарубежных монографиях, посвященных биоэтике, мы уже не найдем примеров такого рода, это пройденный этап для других стран. Но в России, куда фармацевтические фирмы пришли не так давно и где среди врачей (как и среди жителей вообще) процветает правовой и этический нигилизм, такая практика в ходу и остается неясным, доктор, который идет на поводу у представителя фирмы, понимает ли в полной мере, что он грубо нарушает этические принципы, в том числе и названный выше, так как излишние финансовые затраты пациента также есть форма вреда. Конечно, пациенты рано ли поздно научаются распознавать таких ангажированных докторов, и в коридорах амбулаторных учреждений можно услышать смешки пациентов на тему доктора, «которая всем назначает …, как? Вам не назначила?». И здесь мы видим вторую часть вреда, связанного с утратой веры в честность врачей, в официальную медицину. И неудивительно, что пациенты приходят в поликлинику за больничным листом, а затем лечатся домашними средствами. И вот уже налицо вред, обусловленный недостаточной медицинской помощью. Так как снежный ком разрастаются последствия одного неправильного действия.

Но отнюдь не только данным примером исчерпываются возможные ситуации. Известен также феномен, который можно определить как зависимость от врача и проводимого им лечения. Особенно наглядно это выступает в психосоматической медицине или для пациентов с невротическими чертами ив соответствующем разделе мы скажем об этом подробнее. Однако уже сейчас можно отметить целый ряд пациентов, с высоким уровнем тревоги, которые для совладания с ней вновь и вновь обращаются к врачу. Если не предпринять специальных мер по преодолению этой тревоги или, тем более, усилить ее (тоже не обязательно явно, иногда достаточно вздоха и нахмуренных бровей), пациент быстро переходит в разряд постоянных, состояние хронифицируется, потребность во враче растет, благодарность пациента в разных формах может быть весьма ощутимой.

Не следует думать, что только в нашей стране существуют узнаваемые указанные выше примеры. Напротив, давно установлено, что особо опасна для пациентов дорогая частнопрактикующая медицина. Так, критики такой частной медицины в США давно призывают обратить внимание на большое число неоправданных дорогих обследований, а порой оперативных вмешательств, осуществляемых платежеспособным пациентам. Эксперты не раз приводили весьма впечатляющие цифры таких вмешательств, и единственным реальным способом противостоять им оказались формы жесткого государственного или независимого контроля над медицинским учреждением, ведущим платный прием. На сегодняшний день аналогичной актуальной темой, обсуждаемой широко в американской прессе, является пластическая хирургия. Очень дорогостоящая, а потому высоко доходная, она активно, даже агрессивно рекламируется, причем подается таким образом, что не делать периодические подтяжки и иные омолаживающие мероприятия почти неприлично. Говорить о благе такого рода вмешательств, конечно, можно, выглядеть молодо полезно и приятно, но вот соотнести этот способ омоложения с побочными эффектами операций, равно как забыть о других способах более естественного поддержания формы – уже есть причинение вреда. Думаем, что примеров такого рода, связанных с частными интересами докторов и использованием пациентов как средства для достижения этих интересов, будет много всегда.

Рассмотрим пример вреда, связанный с неоказанием помощи. Если врач находится на рабочем месте, то такое неоказание помощи станет нарушением не столько моральных принципов, сколько административным нарушением. Следовательно, бездействие врача и подлежат административному, а возможно и уголовному наказанию. Если имели место оправдывающие обстоятельства, допустим, обусловленные занятостью врача выполнением своих профессиональных обязанностей по отношению к другим пациентам, то данное обстоятельство будет оценено при разбирательстве инцидента – либо коллегами и руководством, либо независимыми экспертами, если дело дойдет до судебного разбирательства. Таким образом, необходимо всегда помнить, что организация работы врача, в том числе аспект выполнимости, посильности его нагрузки, является весьма тесно связанным с этическими проблемами (позже мы рассмотрим как фактически поточная, конвейерная система обслуживания больных искажает отношение к ним врача, вплоть до отказа от следования важнейшим этическим принципам).

Если неоказание помощи произошло в нейтральной ситуации, где врач не находился при исполнении служебных обязанностей. Конечно, здесь нет формальных причин для привлечения его к ответственности, но нам без объяснений понятно, что в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным. То есть это нарушение не профессиональных, а именно моральных обязательств, и это более тонкая, скрытая форма вреда, так как у врача есть возможность своими действиями препятствовать ухудшению ситуации, но, не предпринимая должных усилий, он косвенным образом способствует такому ухудшению.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этичес­кого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обуслов­ленный недостаточной квалификацией, неумением врачакачест­венно выполнить свои обязанности, связанный с врачебными ошибками. Здесь следует помнить, что есть прямая зависимость требований к квалификации врача и его статуса, наличия регалий, степеней, заявление (или в современной терминологии позиционирование) себя как специалиста высочайшей квалификации. Чем выше такая предполагаемая квалификация врача, тем выше требования к качеству его работы, ошибка, легко прощаемая рядовому доктору, здесь неприемлема, к тому же от такого врача требуется умение делать все то, что относится сегодня к передовому краю медицинской науки и практики. Важно также помнить, что к врачу высокой квалификации предъявляются не только повышенные профессиональные, специальные требования, но и моральные. Такая повышенная ответственность не допускает нередкой, к сожалению, практики, когда высоко себя превозносящий специалист проводит тщательный отбор пациентов, выбирая наиболее легкие и прогностически благоприятные случаи, а черновую работу перекладывая на плечи коллег. Легко представить себе состояние пациента, которому отказал в лечении «профессор», поскольку как правило, больной трактует это как признание безнадежности его заболевания. На самом деле, высокий статус врача, его регалии, кроме признания и благ несут с собой возрастание обязательств перед больными и коллегами, а роль эксперта тем более обязывает к высочайшей профессиональной осведомленности и готовности работать именно с самыми тяжелыми случаями.

В связи с врачебными ошибками, можно привести результаты одного интересного исследования (А.Ф.Ануфриев, 1993), где приведены данные анализа врачебных ошибок, которые доказывают, что из возможных диагностических, прогностических и лечебных наиболее частыми являются первые. Причем, чаще они обусловлены субъективными факторами (до 60-70% случаев). В числе последних автор называет не только недостаточность знаний, односторонность взглядов, связанных с малым опытом врача, но и ряд личностных факторов. Это отсутствие ответственности, шаблонность мышления, бедность интуиции, нерешительность, внушаемость, поверхностность, оптимистичность или, напротив, пессимистичность в оценке состояния больного и эффекта собственных рекомендаций. Такая оптимистичность или, напротив, пессимистичность (терапевтический нигилизм) являются производными от общей позиции доктора в мире, в том числе от его отношения к себе, самооценки, от его отношения к профессии и себе как профессионалу. Как стойкая, ригидная завышенная, так и постоянно заниженная самооценка препятствуют гибкости восприятия и оценки врачом себя и своих терапевтических мероприятий, делая эту оценку тенденциозной и необъективной. Отсюда очевидно, что только высокая рефлексия врачом особенностей своей личности, состояния, нюансов ситуации может быть препятствием подобных систематических искажений оценки ситуации и неадаптивного, а для больного вредоносного, диагностирования.

Кроме того, автор большое внимание в своем исследовании уделил роли умения последовательно и логично мыслить. Автор считает, что нередко диагностические ошибки вызваны мышлением по аналогии, когда клинический случай рассматривается не индивидуально, во всей полноте и неповторимости, а по шаблону, по аналогии с ранее имевшими место случаями. Это обусловлено неумением доктора мыслить дедуктивно, выдвигая и проверяя собственные диагностические гипотезы, и быть всегда готовым выдвинуть иное, альтернативное объяснение состоянию пациента. С точки зрения интересов больного выдвижение как минимум двух диагностических гипотез, с последующей их проверкой, идентично существующему у юристов понятию презумпции невиновности. Данное положение не кажется чрезмерным, если мы вспомним о наличии целого ряда не просто серьезных, но стигматизирующих заболеваний, например, таких как шизофрения, СПИД или туберкулез.

Еще один вид вреда - это объективно необходимый вред. Чем более внимательно мы будем рассматривать любое обращение к врачу, тем более очевидным становится, что оно всегда не­сет в себе вероятность причинения того или иного вреда паци­енту. Речь идет о самых разных видах вреда, но чтобы увидеть их, необходимо встать на позицию пациента. Начать следует с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени и денег, которые могли бы найти иное применение. Сидение в очереди, помимо психологической нагрузки, способствует «обогащению» больного новым опытом самых разных болезненных симптомов, драматическими впечатлениями, с учетом повышенной внушаемости больных эти проявления тут же могут быть привнесены в клиническую картину. «Достоверные» свидетельства ошибочных действий врача, несправедливости в области медицины, при одновременных рассказах о чудодейственных исцелениях народными средствами в преддверии визита могут быть весьма плачевны, определить негативизм больного в отношении рекомендаций. Следует также помнить, что часто в очередях находятся и наиболее активно о себе заявляют постоянные посетители поликлиники – враждебно настроенные, конфликтные больные, вечные жалобщики, ипохондричные, сутяжные и прочие пациенты. Аналогичные контакты возникают и при лечении в стационаре, кроме того, помещение больного ведет к ограничению его возможнос­тей, свободы, разлуке с социальным окружением.

Форма вреда, связанная с информированием паци­ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболева­ния, не может не учитываться. В этом случае вред может быть причинен как в связи с утаива­нием информации и обманом пациента, так и в связи с сообщени­ем ему правдивой информации. Обманывая, мы наносим вред, поскольку унижаем достоинство человека, также он, делая что-то на основе недостаточной или неверной информа­ции, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, ес­ли пациенту дается правдивая, но тяжелая, психотравмирующая информа­ция о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в же­стоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или другой работник лечебного учреждения сооб­щает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще гово­ря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не мо­жем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех си­туациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - кото­рый теперь уже оказывается неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим лю­дям посредством их инфицирования.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать бо­лезненные процедуры - получается, что врач (разумеется, с бла­гой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту фи­зические страдания. А в определенных ситуациях врач оказыва­ется перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента ин­валидом. Нередко вред наносится не самому пациенту, а кому-то другому, например, ког­да есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу.

В медицине выделены даже специальные типы расстройств, называемых ятрогениями или иатрогенными заболеваниями(от греч. iatros- врач, genes - порождающий, вызывающий). Данное название дано болезням, базирующимся на функциональных или орга­нических изменениях, непосредственной причиной ко­торых являются неправильные действия врачей или других меди­цинских работников (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Существует несколько подходов к классификации ятрогений, но существенным является их деление на два основных типа по механизму возникновения:

- мнимые, воображаемые болезни, индуцированные вра­чами неумышленным воздействием на психику больного (психогенные ятрогении);

- истинные болезни, вызванные неправильными (оши­бочными) действиями врачей или медсестер (сома­тогенные ятрогении).

Психогенные ятрогениивозникают у больных или у здоровых людей чаще всего вследствие невольного, не­умышленного словесного внушения или неправильного поведения, поступка врача. Как известно, слово может лечить, но может и ранить. Поэтому сообщение больному диагноза, кото­рый в последующем не подтверждается, может индуци­ровать симптомы этого заболевания, и разубедить боль­ного в отсутствии у него данной болезни часто бывает чрезвычайно трудно. Резкие оценочные комментарии врача по поводу «плохих анализов», «выраженных изменений», «неясного состояния», изменение диагноза или даже другое название бо­лезни, двусмысленные заключения в выписках, справ­ках, больничном листе могут индуцировать ятрогению. Нельзя сбрасывать со счетов фи­зическое и психическое перенапряжение, длительные отрицательные эмоции, серьезные и затянувшиеся стрессы, последние же напрямую могут быть связаны с длительным обсле­дованием, трудностями и неопределенностью диагноза, вызовом к больному большого количества кон­сультантов. Особо хочется подчеркнуть психотравмирующее влияние «медицинского лабиринта». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «не по профилю», «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущен­ным и труднее будет его вылечить. В результате происходит фиксация больного на соматическом состоянии, жалобах, уверенность в неведомом, а потому серьезном характере болезни, что легко может результировать в ипохондрическое развитие личности. Последнее существенно осложняет клиническую картину соматического заболевания, ухудшает прогноз выхода из болезни.

Причиной ятрогений может стать неправильно проводимое медицинское просвещение и популяриза­ция данных медицинской науки. Сейчас тиражи медицинских журналов и книг по специальным разделам медицины растут, большое количество самой современной, полученной в эмпирических исследованиях, а потому нередко еще не уточненной и непроверенной информации, можно найти с использованием сети Интернет, вероятность таких расстройств повышается. Нередко широко тиражируемые данные содержат «оригинальные», парамедицинские концепции, «объясняющие» генез заболеваний, что также искажает восприятие больными своих симптомов. Возросли требования к врачу в плане знания им новейших исследований в области его специализации (ничто не развеет авторитет врача так быстро, как незнание им профессиональных сведений, если они оказались доступны даже больному). В целом это приводит к тому, что больные ча

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-09

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...