Методы исследования опорно-двигательного аппарата (расспрос, осмотр, пальпация, лабораторные и рентгенологические исследования).

Исследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями основывается на общих принципах клинического исследования и включает в себя:

• изучение жалоб больного;

• изучение анамнеза заболевания; • объективное исследование опорно-двигательного аппарата;

• объективное изучение общего состояния организма; • использование дополнительных методов исследования (рентгенография суставов и других органов, лабораторные, инструментальные методы). Следует помнить, что нередко заболевания внутренних органов приводят к появлению артралгий (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), с другой стороны, при многих заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) поражаются внутренние органы.

Изучение жалоб больного Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все больные с заболеваниями суставов и половина больных диффузными болезнями соединительной ткани.

Интенсивность боли можно оценить по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие боли; I степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся при- чиной снижения трудоспособности, не мешающая сну; II степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать; III степень — сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько снижена под действием наркотических препаратов; такая боль может быть причиной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности; IV степень — это сверхсильная боль, например, так называемая «простынная боль», которая усиливается при контакте сустава с простыней.

Интенсивность боли может быть также оценена с использованием так называемой градации боли по 10-сантиметровой шкале (визуальная аналоговая шкала — ВАШ) (рис. 2.3). На листе бумаги расчерчивают прямую линию с сантиметровыми отметками от 0 до 10 см. Больному предлагают вспомнить по ощущениям самую сильную боль, которую он в течение жизни когда-либо испытал, например, после удара, падения, травмы, и принять интенсивность перенесенной боли за 10 см. Отсутствие боли — 0 см. При наличии боли в суставе больной сравнивает ее с самой сильной в анамнезе и откладывает на сантиметровой шкале число сантиметров, соответствующее интенсивности этой боли. Рис. 2.3. Визуальная аналоговая шкала, напрометр, сантиметровая лента, угломер

Помимо жалоб на боли в суставах больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы — так называемая утренняя скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной — от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов. Кроме симптома утренней скованности существует еще так называемая общая скованность — симптом, отражающий состояние позвоночника. Она может наблюдаться во всех отделах позвоночника или в шейном, грудном или поясничном отделах. Имеется прямая зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, припухлость сустава, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на шум или хруст при движении суставов, часто сопровождаемый болью. В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно.

Жалобы на мышечные боли — миалгии — характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у больных ревматическими заболеваниями часто встречаются боли в области связок, сухожилий, в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезопатии). Изучение характера болевого синдрома является неотъемлемой частью при сборе анамнеза у больного ревматическими заболеваниями.

При этом уточняют: • локализуются ли боли в самом суставе, место локализации максимальной боли, ее иррадиацию; • распространенность поражения (в скольких суставах имеется боль): моно-, олиго- или полиартрит, в каких именно суставах имеется боль; • симметричность поражения суставов; • какой сустав был поражен в дебюте заболевания; • наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом и повышение локальной температуры);

• есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движений в суставах из-за болей;

• интенсивность боли по оценке больного: слабая, умеренная, сильная;

• когда возникает боль — в покое, при движении, днем, ночью; важно установить факторы, уменьшающие или усиливающие боль. Характер боли может быть:

■ воспалительный — боль более выражена в покое или боль более сильная в начале движения, чем в конце; суставы больше болят утром или во вторую половину ночи (характерный признак для ревматоидного артрита, болезни Рейтера, реактивных артритов);

■ механический — боль связана с движениями в суставе: чем больше больной ходит, тем сильнее боль (характерно для остеоартроза);

■ постоянный — боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости и сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости.

На данном этапе клинического исследования также определяют остроту начала поражения, локализацию боли и вариант течения болевого синдрома.

• Острота начала поражения. Острое начало — основные симптомы развиваются в течение нескольких часов — нескольких дней. Остро начинаются подагрический и инфекционный (септический) артриты — в течение нескольких часов. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются более постепенно — в течение месяца. Такое течение наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, туберкулезном артрите и диффузных болезнях соединительной ткани. Хроническое течение наблюдается в большинстве случаев ревматоидного артрита, остеоартрозе и анкилозирующем спондилоартрите

. ♦ Локализация боли — чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли, например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии — в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставе; при грудном спондилезе — в поясничной области и т. д.

Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов — в крестце и т. д.

♦ Варианты течения болевого синдрома: медленное, но неуклонно прогрессирующее; быстро прогрессирующее; без прогрессирования; волнообразное без прогрессирования; волнообразное с неуклонным прогрессированием; рецидивирующее прогрессирующее; рецидивирующее регрессирующее. Изучение анамнеза заболевания При опросе больного следует обращать внимание на начало заболевания, уточнить, в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма).

Имеет значение влияние физических факторов (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.).

Следует обращать внимание на наличие в анамнезе больного травм, оперативных вмешательств. Необходимо уточнять семейный анамнез и, прежде всего, наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром.

Если больной уже длительно страдает заболеваниями суставов, необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующей терапии (базисной и симптоматической), а также развитие осложнений или побочных эффектов на фоне проводимой терапии.