Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову

(рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

• первый размер - срединно-ключичный;перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху до относительной и абсолютной печеночной тупостии снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

• второй размер - срединный размер;верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,

Рис. 430.Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А.Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:

- начало перкуссии от межреберья справа;

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги.

Срединный размер:

- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

- начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

- нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б.А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см,от абсолютной печеночной тупости (А₁-Б) равен 10 см.Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см,отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см,отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин. Ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

19. Обследование пациента при заболевании почек.

ОТЕКИпочечного происхождения бывают двух видов: нефритические и нефротические.

Нефритический отек развивается в ранней стадии острого гломерулонефрита, вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Задержка жидкости ведет к увеличению объема циркулирующей крови. По патогенезу это гиперволемический отек. Отек формируется быстро и локализуется на лице, реже - верхних и нижних конечностях, т.к. в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой.

Нефротический отек. Для него характерно снижение онкотического давления плазмы вследствие протеинурии, гипо- и диспротеинемии со снижением уровня альбуминов крови. Почечный кровоток не страдает. Диурез уменьшается из-за повышенной реабсорбции Nа и воды. Нефротические отеки развиваются постепенно. Вначале появляется отечность лица по утрам, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, половые органы. Может возникать асцит, реже - гидроторакс. Отеки смещаются при перемене положения тела. Кожа отечная, сухая, бледная, блестящая, атрофичная. Консистенция отеков мягкая, тестообразная, с атрофией мышц. Нефротические отеки развиваются при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе и др.

Интерпретация данных пальпации почки

Спереди определяют болезненность в двух точках:

Верхняя мочеточниковая точка (1) – находится на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота (3) и горизонтальной линией проходящей через пупок.

Средняя мочеточниковая точка(2) – находится на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior

На задней поверхности грудной клетки и в области поясницы располагаются еще две болевые точки:

Реберно – позвоночная(5) - точка локализуется в углу, образованном XII
ребром и позвоночником.

Реберно-поясничная(6) - находится в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы.

рис 1. Болевые точки при заболеваниях почек и мочеточников:

1. – верхняя мочеточниковая точка

2. - средняя мочеточниковая точка

3. – наружный край прямых мышц живота

4. - spina iliaca anterior superior

5. – реберно-позвоночная точка

6. – реберно поясничная точка

20. Пальпация щитовидной железы.

Пальпация щитовидной железы

Ориентировочная

При ориентировочной пальпации определяют:

*плотность органа

*характер её поверхности

*наличие узлов

Специальная

1) фельдшер помещает четыре согнутых пальца обеих рук за задние края грудино -ключично –сосцевидной мышцы, а большой палец—за её передние края.

2) во время пальпации щитовидной железы пациенту предлагают делать глотательные движения, при которых щитовидная железа вместе с гортанью двигается и перемещается между пальцами.

При специальной пальпации можно обнаружить:

* небольшие изменения размеров железы, которые не улавливаются при обычном ощупывании

*определить подвижность щитовидной железы при глотании

*наличие болезненности

*наличие или отсутствие пульсации

Следует иметь в виду, что пальпация ЩЖ является недостаточно точным методом оценки размеров и структуры ЩЖ - вероятность ошибочного заключения достигает 30 % и более. Тем не менее показанием для использования более точных методов оценки функции ЩЖ,

Рис. 3.5.Методы пальпации щитовидной железы

таких как УЗИ, являются именно результаты пальпации. В настоящее время наиболее распространена классификация, предложенная ВОЗ для оценки размеров эндемического зоба при эпидемиологических исследованиях. Эта классификация исходит из того, что размеры долей ЩЖ в норме соответствуют по размеру дистальной фаланги большого пальца пациента. Если по данным пальпации доля ЩЖ превышает этот размер, но сама железа не видна при осмотре - говорят о зобе I степени. Если железа видна при осмотре - говорят о зобе II степени (видимый зоб). Достоинствами этой классификации являются ее простота и доступность, а также возможность сравнить данные о распространенности зоба в разных регионах. Следует иметь в виду, что эта классификация создавалась преимущественно для эпидемиологической оценки распространенности эндемического зоба.

21. Применение карманного ингалятора.