Менингеальный синдром - симптомы явления

Что такое менингеальный синдром? Это целый симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он включает следующие симптомы как:

1.головная боль,

2.рвота,

3.ригидность затылочных и спинных мышц,

4.невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания ног под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах,

5.при пассивном сгибании головы к груди у больного, лежащего на спине, рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах),

6.а у маленьких детей при поднятии ребенка на руки ноги его остаются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах).

Диагностические симптомы менингеального синдрома

1.Ригидность шейных мышц, препятствующая пассивному сгибанию головы и в тяжелых случаях вызывающую запрокидывание головы назад. Следует помнить, что ригидность шейных мышц, особенно у пожилых, может быть следствием шейного остеохондроза или спондилеза, миозита, травмы или метастатического поражения шейного отдела, а также паркинсонизма, паратонии, опухоли или врожденной аномалии в области краниовертебрального перехода (большого затылочного отверстия).

2.Паратония при менингеальном синдроме – повышение мышечного тонуса, вызванное непроизвольным сопротивлением быстрым пассивным движениям, но исчезающее при медленных и осторожных движениях, возникает у больных с деменцией и дисциркуляторной энцефалопатией. В отличие от всех этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание.

3.Симптом Кернига при менингеальном синдроме – невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

4.Симптомы Брудзинского при менингеальном синдроме: сгибание бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом).

5.Общая гиперестезия при менингеальном синдроме: непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Если с больного, находящегося в состоянии оглушения, сдергивают одеяло, то он пытается немедленно укрыться.

6.Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, которая выражается в появлении болезненной гримасы.

Коленный рефлекс

В самых простых случаях раздражитель вызывает неизменную, точно предсказуемую реакцию со стороны какой-либо мышцы или группы мышц, и поведение здесь определяется лишь наличием соответствующего органа чувств, соединенного нервной связью с определенной мышцей или группой мышц.

Классическим примером служит коленный рефлекс — простейший рефлекс на растяжение. Резкий удар по сухожилию ниже коленной чашечки растягивает прикрепленную к нему мышцу, и это вызывает раздражение сенсорного органа мышечных веретен (рецепторов растяжения). Импульсы от рецепторных нейронов направляются по их аксонам в спинной мозг, где возбуждение передается через синапс двигательным нейронам, заставляющим мышцу сократиться, и нога «подскакивает». Реакция здесь очевидным образом зависит от наличия нервной связи между рецептором растяжения и определенной мышцей. Это пример моносинаптической рефлекторной дуги.

Рефлекс коленный - (patellar reflex) - рефлекс, возникающий в ответ на кратковременное растяжение четырехглавой мышцы бедра легким ударом по ее сухожилию ниже надколенника, при котором наблюдается внезапное сокращение четырехглавой мышцы бедра; в результате голень разгибается (рефлекс растяжения).

Этот тест позволяет оценить связь между сенсорными нервами, связанными с рецепторами растяжения в мышце, спинным мозгом и двигательными нейронами, аксоны которых идут от мотонейронов передних рогов спинного мозга к мышце бедра, так как все эти структуры участвуют в образовании данного (моносинаптического - прим. biofile.ru) рефлекса. В случае какого-либо заболевания или повреждения одной из структур данный рефлекс у человека может отсутствовать.

Существует несколько способов вызывания коленного рефлекса. Наиболее известной является методика, при которой пациент лежит на спине, исследователь сгибает его конечности в коленных суставах под тупым углом, поддерживая их снизу под коленями своей левой кистью, а правой поочередно наносит удары по четырехглавой мышце бедра. Из других методик известны следующие:

1. пациент сидит на стуле, конечности его упираются пальцами в пол и согнуты в коленных суставах под тупым углом. Надколенник оттягивается вниз, и удар наносится скользящим движением кисти исследователя сверху ввиз над ним. В ответ на удар появляется поднятие над коленника кверху (способ Вальбаума);
2. пациент сидит па стуле, положив колено обследуемой конечности на колено другой;
3. пациент сидит на высоком табурете или на столе, свободно свесив конечности;
4. пациент лежит на спине, колено одной его конечности положено на колено другой.

Нередко коленный рефлекс вызывают с трудом из-за неумения больного достаточно расслабить мускулатуру конечности. В этих случаях прибегают к приемам расторможения рефлекса, из которых наибольшей популярностью пользуются приемы Ендрассика и Швецова. Из других приемов следует отметить следующие: больному во время вызывания рефлекса предлагают производить глубокие вдохи и выдохи или решать простейшие арифметические задачи (вслух), некоторые врачи применяют сильное освещение глаз.

33. Ахиллов рефлекс

Подошвенное сгибание стопы в результате сокращения икроножной мышцы при постукивании по ахиллову сухожилию. Усиление рефлекса наблюдается при поражении пирамидных путей, угнетение или выпадение ахиллова рефлекса характерно для заболеваний периферической нервной системы, в том числе радикулопатий, полиневропатий, невропатии седалищного нерва.

Ахиллов рефлекс глубокий, сухожильный, физиологический. Появляется на 7-й день жизни.

Ахиллов рефлекс принадлежит также к числу наиболее постоянных. Вернее всего, что он подобно коленному есть у всякого здорового человека, и отсутствие его должно считаться явлением патологическим.

Дуга ахиллова рефлекса проходит через первый и второй крестцовые сегменты (S1 — S2), причем главная роль принадлежит первому крестцовому.
Для исследования ахилловых рефлексов предлагается исследуемому встать на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения, свисали, ладонями лучше всего опираться о стену или держаться руками за спинку стула. Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывает рефлекс. Удар также должен быть точным и одинаковой силы, чтобы не было ложной разницы в рефлексах.

Бабинский предложил вызывать рефлекс в положении обследуемого лежа на спине: ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах с ротацией ее кнаружи, затем производят тыльное сгибание стопы и наносят удары молоточком по ахиллову сухожилию.
Иногда рефлекс вызывают в положении обследуемого лежа на животе: обе стопы захватывают за пальцы (ноги при этом согнуты в коленных суставах - прим. biofile.ru), удерживают в среднем положении между сгибанием и разгибанием и наносят удары молоточком по сухожилиям. Данная методика вызывания рефлекса удобна при обследовании детей.

Коленные и ахилловы рефлексы являются наиболее постоянными из всех сухожильных рефлексов и поэтому их отсутствие приобретает существенное значение. Следует напомнить, что напряжением мышц рефлексы могут быть заторможены.

Методом отвлечения внимания иногда удается получить весьма живые сухожильные рефлексы там, где сначала их не удалось вызвать вовсе. Часто для отвлечения внимания применяется прием Ендрашека, заключающийся в том, что исследуемому предлагается сцепить согнутые пальцы одной руки с пальцами другой и с силой тянуть руки в стороны. Можно предложить больному смотреть кверху, сильно стиснуть зубы, считать, отвечать на вопросы и т.д.

34. Неврологический статус.

Черепные нервы.

Обоняние, функция 1 пары черепных нервов, обычно оценивается или только после черепно-мозговой травмы, либо когда есть подозрение на поражение передней черепной ямки, или когда пациент сообщает о нарушениях обоняния или вкуса. Пациента просят определить запахи, поднесенных к каждой ноздре поочередно. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы I пары черепных нервов, используют, только когда есть подозрение на симуляцию.

Для оценки, II пары черепных нервов исследуют функции зрения, определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки дальнего зрения и переносной таблицы для оценки ближнего зрения, для каждого глаза в отдельности, прикрывая второй. Цветовое восприятие оценивают по псевдоизохроматическим картам Ишихара или Харди— Рэнда—Риттера, где числа и образы встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками. Границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам.

О состоянии,III, I V и VI пар черепных нервов судят по симметричности движений глаз, положению глазных яблок, асимметрии или опущению верхних век, а также по подергиванию глазных яблок или век. Для определения объема движений глазных яблок пациента просят последить за движущимся объектом по всем четырем квадрантам, что позволяет выявить нистагм и паралич глазных мышц. Затем прямую и содружественную реакцию зрачков на свет.

Для исследования трех сенсорных ветвей V пары черепных нервов определяют чувствительность кожи лица с помощью иголки или кисточки; роговичный рефлекс проверяют прикосновением клочком ваты на границе роговицы и конъюнктивы. При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти, ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Снижение или отсутствие роговичного рефлекса следует дифференцировать от ослабленного мигания вследствие пареза мимической мускулатуры. При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон. Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление. При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону поражения.

При проверке VII пары черепных нервов прежде всего следует исключить гемипарез лица.Асимметрия лица обычно заметна во время разговора, особенно когда пациент улыбается или при гримасе в ответ на болевые раздражители в состоянии оглушения. На пораженной стороне отмечается сглаженность носогубной складки и расширение глазной щели. Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры и он может наморщить лоб и зажмурить глаза, то парез мимических мышц имеет скорее центральное происхождение, нежели периферическое. Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка. Гиперакузию выявляют, поднеся к уху звучащий камертон.

Поскольку VIII пара черепных нервов проводит сигналы от органа слуха и равновесия, их оценка включает исследование слуха и равновесия.

IX и X пары черепных нервов обычно исследуют вместе. При фонации движения мягкого неба должны быть симметричны, прикосновение шпателем к каждой из сторон задней стенки глотки вызывает рвотный рефлекс. Двустороннее отсутствие рвотного рефлекса встречается у здоровых людей и не имеет диагностического значения. У больного в коматозном состоянии при отсасывании слизи через эндотрахеальную трубку в норме должен возникать кашель. При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония может свидетельствовать о наличии образований, сдавливающих возвратные гортанные нервы.

XI пару черепных нервов оценивают, исследуя иннервируемые ими мышцы. Функцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы исследуют при повороте головы против сопротивления, оказываемого рукой врача; свободной рукой врач пальпирует активную мышцу. Для оценки верхней части трапециевидной мышцы пациента просят поднять плечи, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом.

XII пара черепных нервов иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость; при поражении нерва язык отклоняется в сторону поражения.

35. Исследование двигательной функции.

Конечности и плечевой пояс следует полностью обнажить, осмотреть и про-пальпировать для выявления атрофии, гипертрофии, асимметричного развития, фасцикуляций, миотонии, тремора и других непроизвольных движений, включая хорею, атетоз и миоклонус. Мышечный тонусисследуют путем пассивного сгибания и разгибания конечностей у полностью расслабленного пациента. Снижение мышечной массы указывает на атрофию, но двусторонняя атрофия или атрофия крупных или глубоко расположенных мышц может быть незаметна. У пожилых людей некоторая потеря мышечной массы — обычное явление. Гипертрофия возникает, когда одной из мышц приходится выполнять функцию пораженной, а псевдогипертрофия — когда мышечная ткань замещается разрастающейся фиброзной или жировой тканью.

Фасцикуляций встречаются относительно часто. Фасцикуляций иногда наблюдаются в норме, в частности, в икроножных мышцах у пожилых людей, однако обычно указывают на поражение периферического мотонейрона, дегенерацию или повреждение и регенерацию нерва. Миото-ния указывает на миотоническую дистрофию, миотонию можно выявить и по неспособности быстро разжать сжатый кулак. Повышенное сопротивление пассивным движениям, сменяющееся быстрым расслаблением, и спастич-ность указывают на поражение центрального мотонейрона. Ригидность с феноменом зубчатого колеса свидетельствует о поражении базальных ганглиев.

36. Координационные пробы.

Координаторные пробы

Координаторные пробы в неврологии играют важную роль. С их помощью можно определить уровень функции мозжечка, уточнить локализацию патологического процесса головного мозга, оценить степень тяжести пациента и выраженность вестибуло-координаторных нарушений.

Классически в неврологической практике используется множество методов оценки координаторной сферы, однако распространение получили лишь некоторые из них. Так, традиционно, при любом неврологическом осмотре проверяется пальценосовая проба. При имеющихся условиях (наличие кушетки), а также обязательно при стационарном лечении, следует оценить выполнение пяточно-коленной пробы. В некоторых случаях важно уточнять пробы перебирания пальцев и пальце-пальцевую.

Благодаря вышеперечисленным методикам иногда можно заподозрить наличие пареза (неуверенность выполнения точных движений), выявить нарушения со стороны психической сферы (выполнение с явным промахиванием, несуразностью, чаще называемым функциональным компонентом). Порой, ориентируясь на данные симптомы, можно оценивать и эффективность назначенной терапии, что особенно важно при некоторых заболеваниях, например, болезни Паркинсона.

Устойчивость походки, выполнение письменных тестов (тест рисования часов), поза Ромберга (на статическое равновесие) являются, по своей сути, отдельными этапами осмотра и рассмотрены в соответствующих статьях.

37. Оцениваие уровня сознания, ориентировки в личности, времени, пространстве.

38. Аллергическая проба по Безредко.

Принципы метода специфической десенсибилизации по Безредке легли в основу современного применения иммунных сывороток в профилактических и лечебных целях. Метод, предложенный Безредкой, прост и заключается в дробном введении гетерогенной сыворотки: вначале вводится часть полной дозы (до 0,5 мл), приводящая к десенсибилизации, а затем через 1 — 2 часа остальное количество, приводящее к созданию пассивного иммунитета. В наст, время начальная доза считается значительно завышенной. Сыворотки, применяемые в клинике, как правило, являются гетерогенными и могут вызывать развитие анафилактического шока. В связи с этим рекомендуется при введении любых сывороток определять индивидуальную чувствительность организма к белкам вводимых сывороток путем постановки внутрикожных проб: 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки вводят в сгибательную поверхность предплечья. Реакцию учитывают через 20 мин. Если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена, то реакция считается отрицательной. Если папула достигает в диаметре 1,0 еле и более и окружена большой зоной красноты, проба считается положительной. При отрицательной внутрикожной пробе неполную дозу сыворотки (0,1 мл) вводят подкожно. При отсутствии реакции через 30—60 мин. вводят остальную часть. В случае положительной внутрикожной пробы, свидетельствующей о повышенной чувствительности организма к белку и возможности развития анафилаксии (см.), или при появлении анафилактической реакции на подкожную инъекцию сыворотку вводят только по безусловным показаниям, под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Вначале вводят сыворотку в разведении 1 : 100 в подкожную клетчатку плеча в количестве 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл последовательно с интервалами в 20 мин. При отсутствии реакции вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Если реакция отсутствует, через 30 мин. подкожно вводят все назначенное количество сыворотки.

39. 123