Рак кожи и предраковые заболевания

Плоскоклеточный и базальноклеточный рак

Основные злокачественные опухоли кожи (помимо меланомы) — плоскоклеточный рак и базальноклеточный рак. Для обеих опухолей характерен инвазивный рост, а плоскоклеточный рак способен метастазировать. Базальноклеточный рак, локализованный в носогубном треугольнике, вблизи глаз или в задней борозде ушной раковины, представляет серьезную опасность из-за большой глубины инвазии. Плоскоклеточный рак, вызванный ионизирующим излучением или неорганическими соединениями трехвалентного мышьяка, отличает агрессивное течение и высокая смертность. У женщин моложе 40 лет причиной плоскоклеточного рака вульвы все чаще служит вирус папилломы человека (см. с. 908). Этот вирус вызывает также рак шейки матки, заднепроходного канала и мочевого пузыря.

Лейкоплакия_______________________________

Лейкоплакия рта проявляется четко очерченными пятнами или бляшками белого цвета на слизистой, которые невозможно соскоблить. Заболевание возникает под действием внешних раздражителей (курения, алкоголя, постоянного трения зубных протезов или острых краев зубов о щеку) и не исчезает в течение многих недель после их устранения (например, при отказе от курения). Если присоединяется грибковая инфекция, на фоне лейкоплакии развивается кандидозный стоматит. Лейкоплакию относят к предраковым заболеваниям: у 30% больных плоскоклеточному раку языка и слизистой рта предшествует лейкоплакия, кроме того, в патогенезе обоих заболеваний участвуют одни и те же этиологические факторы. Внешний вид лейкоплакии обманчив: при гистологическом исследовании белых бляшек может быть обнаружена гиперплазия или дисплазия эпителия либо плоскоклеточный рак in situ. Гиперпластическая лейкоплакия нередко подвергается спонтанной регрессии; частота ее злокачественного перерождения — менее 5%. Диспластические лейкоплакии, на долю которых приходится около 10%, озлокачествляются в 10 раз чаще. Клинические признаки дисплазии и злокачественного перерождения: появление белых бляшек с точечными изъязвлениями, темно-красных пятен с бархатистой поверхностью (эри-троплакий) или точечных белых папул на красном фоне атрофированного эпителия. Такие образования в обязательном порядке подлежат биопсии. Синонимы: leucoplakia, лейкокератоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

40—70 лет.

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Этиология и факторы риска Курение, употребление жевательного и нюхательного табака, алкоголь. Вирус папилломы человека (типы 11 и 16). Лейкоплакия языка может быть осложнением атрофиче-ского глоссита при третичном сифилисе.

Рисунок 10-1. Лейкоплакия рта.На внутренней поверхности щеки и красной кайме губ — плотные белесые шероховатые бляшки неправильной формы, плотно спаянные с подлежащими тканями. В дальнейшем у больного, заядлого курильщика, развился бородавчатый плоскоклеточный рак

Анамнез

Течение

Заболевание длится годами.

Жалобы

Отсутствуют.

Физикальное исследование

Слизистая рта

Элементы сыпи. Мелкие или крупные бляшки; поверхность однородная или усеянная мелкими эрозиями.

Цвет. Серовато-белый (лейкоплакия) с красными участками (эритроплакия). Пальпация. Поверхность неровная, шероховатая, жесткая.

Форма и размеры. Форма неправильная, с острыми углами. Размеры от 2 до 4 см. Локализация. Слизистая щек (рис. 10-1), спайки губ, язык, твердое небо, дно рта и десны.

Дифференциальный диагноз

Красный плоский лишай, дискоидная красная волчанка, волосатая лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, хроническая механическая травма, лейкодерма, никотиновая лейкоплакия рта.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Локализация изменений — эпителий. Дис-кератоз, атипичные кератиноциты, патологические митозы, увеличениеядерно-цито-плазматического соотношения, полиморфизм клеток и ядер, увеличенные или множественные ядрышки.

Патогенез

Лейкоплакия — это предраковое заболевание, которое развивается из-за хронического раздражения и воспаления слизистой. Риск злокачественного перерождения особенно высок при неравномерной окраске новообразования и при его локализации на дне рта и на спинке языка.

У курильщиков иногда развивается никотиновая лейкоплакия рта, которая представляет собой диффузное утолщение слизистой неба (белесый налет с множественными красными точками — устьями протоков слюнных желез). Она редко подвергается злокачественному перерождению и исчезает, когда больной бросает курить.

Прогноз

Частота злокачественного перерождения лейкоплакий — около 10%. Она зависит от локализации лейкоплакии: при биопсии новообразований дна рта в 60% случаев обнаруживают плоскоклеточный рак in situ или ин-вазивный плоскоклеточный рак, а новообразования слизистой щек чаще всего доброкачественные. Развитие плоскоклеточного рака языка и слизистой рта связано с употреблением алкоголя, курением, употреблением нюхательного и жевательного табака.

Лечение

Для исключения дисплазии и плоскоклеточного рака необходима биопсия. Диспласти-ческие лейкоплакии удаляют с помощью криодеструкции. Обнадеживающие результаты получены при клинических испытаниях бетакаротина (наблюдается частичная регрессия лейкоплакии). Эффективна также хи-миопрофилактика с помощью ретиноидов. При обнаружении плоскоклеточного рака in situ или инвазивного плоскоклеточного рака необходима операция.

Лучевой дерматит

Лучевым дерматитом называют поражение кожи под воздействием ионизирующего излучения. Ионизирующее излучение вызывает в коже обратимые и необратимые изменения. К обратимым изменениям, сохраняющимся от нескольких недель до нескольких лет, относят эритему, выпадение волос, подавление секреции сальных желез и гиперпигментацию; к необратимым — острый и хронический лучевой дерматит и злокачественные опухоли.

Синонимы: радиационный дерматит, дерматит от ионизирующей радиации, рентгеновский дерматит, радиационный дерматоз, радиодермит.

Типы воздействия

Облучение может быть терапевтическим (лечение злокачественной опухоли, обыкновенных угрей, псориаза), аварийным (случайным) или профессиональным (например, у врачей-рентгенологов). Лучевой дерматит вызывают рентгеновское излучение, в том числе «мягкое», или излучение Букки, у-излуче-ние и электронное излучение. Хотя многие врачи полагают, что излучение Букки не обладает канцерогенным действием, было установлено, что в дозе свыше 50 Гр оно способно вызвать плоскоклеточный рак кожи.

Виды реакций

Острый лучевой дерматит Сначала появляется ранняя эритема, которая длится не более 3 сут; затем — поздняя эритема, достигающая максимального развития через 2 нед. Примерно на 20-е сутки появляется гиперпигментация. Далее, на 30—45-е сутки может развиться острый лучевой дерматит, который длится 2—3 нед: эритема, а при большой дозе облучения — пузыри и язвы (рис. 10-2).

После заживления остаются рубцы, иногда на всю жизнь.

Хронический лучевой дерматит

При терапевтическом облучении (суммарная доза 30—60 Гр) через 3 нед после оконча- ния курса лечения начинается отслойка эпидермиса. После заживления, которое наступает через 3—6 нед, остаются рубцы, гипо-пигментация, утрачиваются придатки кожи и начинается атрофия эпидермиса и дермы. В последующие 2—5 лет атрофические изменения нарастают, появляются участки депигментации и гиперпигментации, телеан-гиэктазии, поверхностные венулы становятся расширенными.

Характерен гиперкератоз (его иногда называют лучевым кератозом). Изъязвление и некроз, напротив, нехарактерны, они наблюдаются лишь при неграмотной лучевой терапии и аварийном облучении (многократном облучении малыми дозами).

Некротизированные участки желтые, жесткие на ощупь, с трудом отделяются от подлежащих тканей, чрезвычайно болезненны. Язвы заживают очень медленно, нередко они требуют хирургического вмешательства (рис. 10-3).

Аварийное облучение — как правило, результат несчастных случаев на производстве. При этом обычно страдают кисти, стопы и лицо. Пропадает кожный рисунок (исчезают отпечатки пальцев), выпадают волосы, развиваются ксеродермия, атрофия сальных и потовых желез и гиперкератоз. Иногда возникают болезненные, длительно не заживающие язвы.

Рисунок 10-2. Острый лучевой дерматит.Обширные, четко очерченные эрозии и язвы возникли после лучевой терапии рабдомиосаркомы. Химиотерапия еще более усугубила состояние больного — некротизированные участки стали быстро расширяться

Генерализованная реакция

При многопольном рентгеновском облучении опухолей внутренних органов иногда появляется лихорадка и генерализованная сыпь, напоминающая крапивницу или полиморфную экссудативную эритему.

Физикальное исследование

Кожа

См. рис. 10-2 и 10-3.

Элементы сыпи. См. описание острого и хронического лучевых дерматитов, приведенное выше.

Форма. При терапевтическом облучении — квадратные или прямоугольные участки, четко отграниченные от здоровой кожи. При профессиональном облучении (например, длительное многократное облучение кистей у рентгенологов) — диффузное поражение. Локализация. При терапевтическом облучении — любой участок тела, при профессиональном (у рентгенологов, зубных врачей, физиков-ядерщиков) — кисти и пальцы рук.

Ногти

Утолщение, дистрофия, а при хроническом лучевом дерматите — продольная исчерчен-ность.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Хронический лучевой дерматит. Локализация изменений — эпидермис и дерма.

• Атрофия эпидермиса, исчезновение волосяных фолликулов и сальных желез, перестройка потовых желез.

• Гиалиноз, утрата ядер, расплавление кол -лагена и эластических волокон.

• Телеангиэктазии, фиброз стенок артерий и другие изменения сосудов.

Течение, прогноз и лечение

Течение хронического лучевого дерматита прогрессирующее и необратимое. На его фоне может развиться как плоскоклеточный, так и базальноклеточный рак кожи (в последнее время частота этих осложнений стала одинаковой). Плоскоклеточный рак обычно развивается в сроки от 4 до 39 лет (у половины больных — от 7 до 12 лет) после длительного многократного облучения. Опухоли возникают исключительно на облученных участках, нередко они множественные; метастазы развиваются поздно и примерно у четверти больных. Прогноз неблагоприятный; даже после радикальных операций часто возникают рецидивы. Единственный способ избежать этого осложнения — профилактическое иссечение пораженного участка с последующей трансплантацией кожи. Базальноклеточный рак обычно развивается через 40—50 лет, чаще всего — после рентгенотерапии обыкновенных угрей и дер-матофитии волосистой части головы.

В написании этого раздела участвовали профессор F. Urbach и профессор A. Wiskemann.

Рисунок 10-3. Хронический лучевой дерматит.Внизу живота, на участке, который 5 лет тому назад служил полем облучения, развился лучевой дерматит. Налицо атрофия кожи, пойкилодермия, телеангиэктазии и обширная язва с желтыми плотными некротизиро-ванными краями. Появление язвы на фоне хронического лучевого дерматита часто свидетельствует о развитии инвазивного плоскоклеточного рака

Базальноклеточный рак

Базальноклеточный рак — самая распространенная злокачественная опухоль кожи. Базальноклеточный рак обычно развивается из эпидермиса, способного к образованию волосяных фолликулов, поэтому его редко находят на красной кайме губ и наружных половых органах. Для опухоли характерен местный инвазивный рост с разрушением окружающих тканей, но она редко метастазирует. Дело в том, что опухолевые клетки, разносимые с кровотоком по всему телу, оказываются неспособными к пролиферации из-за отсутствия факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли. Исключение составляет низкодиффе-ренцированный базальноклеточный рак, который развивается, в частности, после неграмотной лучевой терапии.

Обычно опухоль несложно удалить оперативным путем или с помощью криодеструкции. Базальноклеточный рак представляет серьезную опасность только при локализации вокруг глаз, в носогубных складках, в окружности наружного слухового прохода и в задней борозде ушной раковины. В этих случаях опухоль глубоко прорастает в подлежащие ткани, разрушая мышцы и кости, и иногда достигает твердой мозговой оболочки. Смерть наступает от кровотечений из разрушенных крупных сосудов или от инфекционных осложнений (менингит).

Синонимы: cancer basocellulare, базалиома, базальноклеточная эпителиома, карциноид кожи.

Эпидемиология и этиология

Частота

В США — от 500 до 1000 на 100 000 населения (на юге страны — более высокая). Ежегодно регистрируют более 400 000 новых случаев.

Возраст

Старше 40 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Раса

У негров и азиатов базальноклеточный рак встречается редко.

Провоцирующие факторы Длительная инсоляция у людей со светлой, плохо загорающей кожей (светочувствительность I и II типов) и у альбиносов. Предшествующая рентгенотерапия обыкновенных угрей на лице, даже у хорошо загорающих людей (со светочувствительностью кожи III и IV типов). Описаны случаи развития поверхностной формы базальноклеточного рака через 30—40 лет после отравления или длительного лечения препаратами мышьяка. В настоящее время считается, что при базальноклеточном раке, так же как и при меланоме, интенсивное солнечное облучение в детстве и юности способно через много лет привести к развитию опухоли.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Полупрозрачный, «перламут- ровый» узел или папула (рис. 10-4 и 10-5). Язва с валикообразными краями, нередко покрытая коркой (ulcus rodens, или разъедающая язва, рис. 10-6). Склеродермопо-добная форма базальноклеточного рака напоминает рубцы (рис. 10-7); поверхностная форма представлена тонкими бляшками (рис. 10-8).

Цвет. Розовый или красный, под лупой видны нитевидные телеангиэктазии. Пигментированная форма — коричневый, синий или черный (рис. 10-9). Поверхность. Гладкая, блестящая. Пальпация. Консистенция плотная, твердая. Иногда встречаются кистозные образования. Форма. Круглая или овальная, с углублением в центре.

Локализация. Чаще одиночное образование, хотя встречаются и множественные. Самая опасная локализация — наружный и внутренний углы глазной щели, носогубные складки.

Клинические формы

Узелково-язвенная форма. См. рисунки с 10-4 по 10-6.

Склеродермоподобная форма. Для этой формы характерны инфильтрирующий рост и развитая соединительнотканная строма. Опухоль выглядит как белесый склерозиро-ванный участок с размытыми границами (рис. 10-7), иногда с «перламутровыми» папулами на периферии. При гистологическом исследовании видно, что отростки опухоли, подобно щупальцам, внедряются дале-

Рисунок 10-4. Базальноклеточный рак: узелково-язвенная форма. На крыле носа — одиночный перламутро-во-розовый узел с крупными телеан-гаэктазиями. У больного — солнечный эластоз (одно из проявлений солнечной геродермии)

Рисунок 10-5. Базальноклеточный рак: узелково-язвенная форма. На носу видны два узла: один — большой, красный, блестящий, с бугристой поверхностью; второй, возле кончика носа — поменьше, но с изъязвлением. У больного — солнечная геродермия

Рисунок 10-6. Базальноклеточный рак: узелково-язвенная форма. На щеке расположена крупная язва, окруженная полупрозрачным валиком с телеангиэктазиями. Центральный некротизированный участок покрыт черной коркой. Такие опухоли имеют самостоятельное название — ulcus rodens, или разъедающая язва. При внимательном осмотре на лице можно обнаружить признаки солнечной геродермии (в частности, телеанги-эктазии) ко в окружающие ткани. Требуется широкоеиссечение.

Поверхностная форма. Красновато-бурая, слегка шелушащаяся бляшка (рис. 10-8), как правило, с тонкими валикообразными краями. Бляшки обычно множественные, располагаются на туловище, они возникают вне связи с предшествующей инсоляцией. Дифференциальный диагноз должен включать псориаз, старческую кератому, болезнь Боу-эна и дерматофитию туловища. Пигментированная форма. Встречается у людей со светочувствительностью кожи IV и V типов. Опухоль очень похожа на мелано-му, особенно на узловую, но имеет более плотную консистенцию. Различить эти две опухоли можно с помощью эпилюминес-центной микроскопии.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Локализация изменений — эпидермис и дерма.Пролиферация атипичных кератиноци-тов базального слоя эпидермиса: клетки крупные, овальные, гематоксилином и эозином окрашиваются в темно-синий цвет. Анаплазия выражена незначительно, мито- зов мало. Разрастание мукоидной стромы опухоли.

Диагноз

Базальноклеточный рак кожи выявить несложно: нужны хорошее освещение, лупа и тщательнаяпальпация.

Лечение

Иссечение опухоли. Принеобходимости для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи. При локализации опухоли в носогубном треугольнике, вокруг глаз, в наружном слуховом проходе, в задней борозде ушной раковины и на волосистой части головы, а также при склеродермоподобной форме базаль-ноклеточного рака любой локализации показано иссечение по методу Моса — с ин-траоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. При иной локализации допустимы криодеструкция и электрокоагуляция. Лучевую терапию используют только в тех случаях, когда операция приведет к косметическому дефекту (например, при локализации на веке или в носогубном треугольнике).

Рисунок 10-7. Базальноклеточный рак: склеродермоподобная форма.Опухоль расположена ниже уровня кожи и напоминает рубец или ограниченную склеродермию. На ее поверхности видны телеангиэктазии и множественные мелкие гиперпигментированные участки. Края опухоли слегка приподняты

Рисунок 10-8. Базальноклеточный рак: поверхностная форма.На туловище расположена крупная (6x10 см) плоская бляшка с четкими границами. Края слегка приподняты и образуют тонкий валик. Опухоль покрыта множественными черно-синими пятнышками — это вкрапления пигментированной формы базальноклеточного рака. При легком поскабливании ногтем такие опухоли обычно кровоточат. В данном случае из-за травмы образовалось несколько эрозий, покрытых корками

Рисунок 10-9. Базальноклеточный рак: пигментированная форма.Этот пестрый узел неправильной формы легко спутать с меланомой. В пользу базальноклеточного рака свидетельствуют полупрозрачные, «перламутровые» участки и поверхностные телеангиэктазии

Синдром Горлина-Гольца

Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Оно поражает кожу (первично-множественный базальноклеточный рак, мелкие углубления на ладонях и подошвах), скелет (одонтогенные кисты нижней челюсти, кифосколиоз и др.), а также другие органы — мягкие ткани, глаза, ЦНС, железы внутренней секреции.

Синонимы: синдром Гольтца—Горлина, невобазоцеллюлярный синдром, синдром ба-зальноклеточных невусов, синдром невоидной клеточной эпителиомы.

Эпидемиология

Частота

Синдром Горлина—Гольца — отнюдь не редкость, однако точных данных нет.

Возраст

Почти все изменения — врожденные, базальноклеточный рак может появиться в позднем детском возрасте.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминант-ный, с различной пенетрантностью.

Раса

Большинство больных — белые, однако заболевание встречается и среди представителей цветных рас.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Провоцирующие факторы

Инсоляция: базальноклеточный рак чаще встречается на открытых участках тела.

Анамнез

Течение

Первые опухоли появляются в детском или подростковом возрасте и затем продолжают возникать в течение всей жизни.

Общее состояние

Аномалии развития — крипторхизм; гидроцефалия; колобома, катаракта и глаукома, приводящие к слепоте.

Семейный анамнез

Отягощен.

Физикальное исследование

Внешний вид

Характерное лицо с выступающими лобными буграми, широкой переносицей и широко расставленными глазами. Количество опухолей может достигать нескольких сотен.

Базальноклеточный рак кожи Элементы сыпи. Полупрозрачные папулы или узлы, нередко изъязвленные, диаметром от 1 до 10 см, гиперпигментированные или не отличающиеся по цвету от окружающей кожи. Базальноклеточный рак при синдроме Горлина—Гольца редко бывает инвазивным. Опухоли на веках, шее и в подмышечных впадинах могут иметь ножку. Расположение. Двустороннее, часто симметричное.

Локализация. Лицо (рис. 10-10), шея, верхняя часть туловища, подмышечные впадины. Конечности и волосистая часть головы почти никогда не поражаются.

Углубления на ладонях и подошвах

У половины больных — точечные углубления, достигающие нескольких миллиметров в диаметре и 1 мм в глубину (рис. 10-11). На дне почти всегда обнаруживают телеангиэк-тазии. Количество элементов достигает нескольких сотен; больше всего углублений на боковых поверхностях ладоней, подошв и пальцев рук. Эти высыпания возникают из-за преждевременного слущивания рогового слоя эпидермиса. Изредка они представляют собой базальноклеточный рак.

Другие органы

Кости. Множественные одонтогенные кисты нижней челюсти, односторонние или двусторонние. Неправильное расположение зубов, расщепление ребер, воронкообразная грудная клетка, укорочение IV пястных костей, сколиоз, кифоз.

Глаза. Косоглазие, гипертелоризм, дистопия внутренних углов глазной щели, врожденная слепота.

ЦНС. Агенезия мозолистого тела, медулло-бластома, пластинчатое обызвествление серпа большого мозга. Изредка — умственная отсталость.

Новообразования внутренних органов. Фибро-саркомы челюстей; фибромы, тератомы и цистаденомы яичников.

Рисунок 10-10. Синдром Горлина—Гольца: базальноклеточный рак.Множественные узлы на правой стороне лица и большой рубец на правой щеке, оставшийся после иссечения одонтогенной кисты

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Все формы базальноклеточного рака: узел-ково-язвенная, поверхностная, склеродер-моподобная, фиброэпителиальная, кистоз-ная.

Лучевая диагностика

Пластинчатое обызвествление серпа большого мозга.

Диагноз

Достаточно клинической картины (углубления на ладонях и подошвах, характерные черты лица). Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Заболевание нередко выявляют стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, к которым больные обращаются по поводу кист челюстей.

Этиология и патогенез

Локализация мутантного гена — 9q22.

Клиническое значение

Множественные злокачественные опухоли кожи требуют и от больного, и от врача постоянной настороженности. Многократные операции могут привести к образованию грубых рубцов.

Течение и прогноз

Новые опухоли появляются в течение всей жизни, поэтому за больным устанавливают диспансерное наблюдение. Своевременное выявление и оперативное лечение базальноклеточного рака помогает избежать образования рубцов, уродующих больного.

Лечение

Опухоли, расположенные в центральной части лица, на ушных раковинах и в их окружности, подлежат иссечению по методу Моса — с интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции. Для мелких опухолей на туловище и конечностях используют электрокоагуляцию или комбинированное местное лечение трети-ноином и фторурацилом (5% крем) в течение 25—30 сут.

Рисунок 10-11. Синдром Горлина—Гольца: углубления на ладонях.Ладонь испещрена четко очерченными красноватыми углублениями размером 1—2 мм

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак — это злокачественная опухоль кожи и слизистых, развивающаяся из кератиноцитов под воздействием различных канцерогенных факторов: инсоляции, неорганических соединений трехвалентного мышьяка, ионизирующих излучений (рентгеновского и у-излучения) и других.

Синонимы: cancer planocellulare, плоскоклеточная эпителиома, спиноцеллюлярный рак, эпидермоидный рак.

Эпидемиология

Частота

Континентальная часть США: белые мужчины — 12 на 100 000, белые женщины — 7 на 100 000, негры — 1 на 100 000. Гавайи: белое население — 62 на 100 000.

Раса

Среди белого населения чаще болеют люди со светлой кожей (светочувствительность I и II типов). У негров и азиатов инсоляция не играет никакой роли, а опухоль развивается под действием других факторов.

Возраст л

В США — старше 55 лет, в Австралии — 20—40 лет.

Пол

В целом чаще болеют мужчины. Плоскоклеточный рак кожи голеней чаще встречается у женщин.

География

Плоскоклеточный рак, спровоцированный инсоляцией, чаще всего встречается среди белого населения солнечных стран. На долю плоскоклеточного рака полового члена в развивающихся странах приходится 20% всех случаев, а в США — только 1%. Заболеваемость плоскоклеточным раком языка и слизистой рта выше всего в Индии, Юго-Восточной Азии (по-видимому, из-за употребления бетеля) и Пуэрто-Рико, а ниже всего — в Японии, Израиле и скандинавских странах. С этой локализацией плоскоклеточного рака обычно сталкиваются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги (см. с. 216, «Лейкоплакия»).

Группы риска

Работающие на открытом воздухе (чаще это мужчины) — фермеры, моряки, электромон- теры, строители, портовые рабочие. Работающие с химическими канцерогенами (производными нитрозомочевины, полициклическими ароматическими углеводородами).

Этиология

Вирус папилломы человека типов 16, 18, 31, 33, 35 и 45 (вызывает плоскоклеточный рак вульвы, полового члена, заднепроходного канала и ногтевых валиков). Иммуносупрес-сивная терапия (основной этиологический фактор при быстро прогрессирующем раке открытых участков кожи у больных, получающих иммунодепрессанты после трансплантации почки). Местное лечение хлорме-тином (например, при грибовидном микозе). Фотохимиотерапия (у людей со светочувствительностью кожи I и II типов, а также у больных псориазом, получавших лучевую терапию, в том числе излучением Бук-ки и электронным излучением). Дискоидная красная волчанка (редко). Промышленные канцерогены (смола, деготь, неочищенный керосин, мазут, креозот, смазочные масла). Мышьяк (неорганические соединения трехвалентного мышьяка раньше входили в состав некоторых лекарственных средств, например жидкости Фаулера, применявшейся для лечения псориаза и в качестве тонизирующего средства; в некоторых местностях мышьяк содержится в питьевой воде).

Анамнез

Опухоль развивается медленно. Любая одиночная папула или бляшка, ороговевшая или изъязвленная, существующая у больного из группы риска более месяца, расценивается как плоско клеточный рак, пока не доказано обратное. Канцерогенный фактор нередко удается выявить только при тщательном расспросе больного.

Плоскоклеточный рак in situ

Классификация

Предраковые заболевания

• Солнечный кератоз (см. с. 246).

• Лучевой кератоз (см. с. 218).

• Мышьяковый кератоз.

• Дегтярный кератоз. Плоскоклеточный рак in situ

• Болезнь Боуэна.

• Эритроплазия Кейра.

• Плоскоклеточный рак in situ, вызванный вирусом папилломы человека (локализация — ротоглотка, гортань, заднепроходный канал, промежность, вульва, шейка матки, половой член).