Болезни иммунной системы и соединительной ткани

Амилоидоз

Амилоидоз — заболевание, в основе которого лежит отложение в межклеточном пространстве фибриллярных амилоидных белков (F-компонент амилоида) и плазменного белка, называемого пентраксином (Р-компонент амилоида, он же SAP — сывороточный амилоид Р). Фибриллярные белки бывают разные; от того, какой именно фибриллярный белок входит в состав амилоидных отложений, зависит название данной формы амилои-доза в современной классификации. Напротив, плазменный белок пентраксин — постоянный компонент любых амилоидных отложений. Отложения амилоида приводят к нарушению жизнедеятельности организма.

Амилоидоз бывает генерализованным и локальным. Самые частые формы генерализованного амилоидоза — AL-амилоидоз и АА-амилоидоз. AL-амилоидоз, ранее известный как первичный, или идиопатический, развивается при нарушении функций В-лимфоци-тов и плазматических клеток; фибриллярный белок при этом образуется из фрагментов легких цепей моноклональных иммуноглобулинов и называется амилоид L. AL-амилоидоз развивается также при миеломной болезни, моноклональных гаммапатиях, болезни легких цепей и агаммаглобулинемии. АА-амилоидоз, ранее известный как вторичный, или приобретенный, возникает при хронических воспалительных заболеваниях (туберкулезе, остеомиелите, проказе и др.); фибриллярный белок образуется из белка острой фазы воспаления, который синтезируется в печени и называется SAA — сывороточный амилоид А. АА-амилоидоз встречается также при периодической болезни.

Клинически амилоидоз проявляется макроглоссией, поражением сердца, почек, печени и ЖКТ, а также синдромом запястного канала. Поражение кожи отмечается у 30% больных AL-амилоидозом. Оно служит важным диагностическим признаком, поскольку появляется на ранних стадиях болезни. При АА-амилоидозе кожа страдает редко.

Среди многочисленных форм локального амилоидоза для дерматолога наибольшее значение имеет первичный амилоидоз кожи. Известны три его разновидности: папулезный амилоидоз (множественные мелкие красно-бурые узелки на голенях, сопровождающиеся мучительным зудом); опухолевидный амилоидоз (единичные или множественные гладкие узлы, похожие на опухоль, на конечностях, лице, туловище; иногда с кровоизлияниями) и пятнистый амилоидоз (зудящие серовато-бурые пятна с сетчатым рисунком, обычно на верхней половине спины; кожа становится рябой). При этих формах амилоидоза поражена только кожа; они не относятся к генерализованному амилоидозу. Однако поражение кожи при опухолевидном амилоидозе неотличимо от кожных проявлений AL-амилоидо-за, которым посвящена эта глава.

Синонимы: amyloidosis, амилоидная дистрофия.

Рисунок 15-1. AL-амилоидоз: симптом щипка.Верхняя часть папулы имеет желтоватый цвет, а нижняя — вишневый (из-за кровоизлияния). Такие папулы с геморрагическим компонентом часто образуются на веках при трении и прищипывании. Причина — повышенная ломкость капилляров из-за отложения в их стенках амилоида

Эпидемиология

Возраст

50-60 лет. Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Провоцирующие факторы

Миеломная болезнь — у многих, недалеко не у всех больных AL-амилоидозом.

Общее состояние

Быстрая утомляемость, слабость, потеря аппетита, похудание, недомогание. Одышка. Парестезии, обусловленные синдромом запястного канала.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Геморрагическая сыпь — результат незначительных травм, прищипывания или трения (симптом щипка): на ли- це, особенно вокруг глаз (рис. 15-1). Папулы — гладкие, восковидные, иногда с геморрагическим компонентом, порой покрывают обширные участки тела. Узлы. Локализация. Геморрагическая сыпь: вокруг глаз, в центре лица, в кожных складках, подмышечных впадинах, пупочной области, вокруг заднего прохода и на наружных половых органах.

Слизистые

Макроглоссия: язык равномерно увеличен, имеет твердую, деревянистую консистенцию (рис. 15-2). Макроглоссия наблюдается также при АА-амилоидозе.

Другие органы

Почки — нефротический синдром; нервная система — синдром запястного канала, периферическая нейропатия; сердечно-сосудистая система — атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность; печень — гепатомегалия.

Дифференциальный диагноз

Геморрагическая сыпь

Тромбоцитопеническая пурпура, старческая пурпура, цинга.

Макроглоссия

Гипотиреоз.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Возможен тромбоцитоз (> 500 000 мюг¹).

Анализ мочи Протеинурия.

Биохимический анализ крови Повышение уровня креатинина в сыворотке, гиперкальциемия.

Иммуноглобулины

Повышение уровня IgG. У 70% больных AL- амилоидозом — моноклональные белки.

Патоморфология кожи

При окраске гематоксилином и эозином — бледно-розовые отложения амилоида вблизи эпидермиса, в потовых железах, в стенке сосудов и вокруг нее.

Обработанные тиофлавином срезы исследуют под поляризационным микроскопом. Амилоиду свойственно светло-зеленое све- чение и двойное лучепреломление (анизотропия).

Диагноз

Клиническая картина: сочетание геморрагической сыпи, восковидных папул, макро-глоссии, синдрома запястного канала и симптомов поражения сердца. Подтверждают диагноз с помощью биопсии. Не так давно разработан метод сцинтиграфии с пентрак-сином, меченным ^Ш1 (^I23I-SAP). Метод позволяет оценить степень поражения и следить за эффективностью лечения.

Патогенез

Отложение в межклеточном пространстве больших количеств амилоида приводит к нарушению функций многих органов.

Течение и прогноз

Прогноз неблагоприятный, особенно при поражении почек. Крайне неблагоприятный прогноз при AL-амилоидозе, развившемся в результате миеломной болезни. Продолжительность жизни в этом случае составляет 18—24 мес после постановки диагноза.

Лечение

Изменить течение AL-амилоидоза, вызванного миеломной болезнью, могут только ци-тостатики.

Рисунок 15-2. AL-амилоидоз: макроглоссия.Отложение амилоида в мышцах языка привело к резкому увеличению его размеров: язык не помещается во рту. (Публикуется с разрешения доктора Evan Calkins)

Крапивница и отек Квинке

При крапивнице на коже появляются волдыри — бледные зудящие папулы и бляшки, обусловленные кратковременным отеком дермы. Для отека Квинке характерен отек дермы и подкожной клетчатки, захватывающий обширные площади. Оба заболевания могут иметь острое либо хроническое рецидивирующее течение. Крапивница и отек Квинке встречаются как вместе, так и порознь. При наследственном отеке Квинке крапивница бывает крайне редко.

Синонимы: крапивница — urticaria; отек Квинке — oedema Quincke, ангионевротиче-ский отек, гигантская крапивница.

Эпидемиология

Каждый шестой человек (по другим оценкам — каждый четвертый) хотя бы один раз в жизни переносит крапивницу или отек Квинке. У 25% больных крапивницей она рано или поздно переходит в хроническую форму.

Этиология

Крапивница и отек Квинке могут быть обусловлены аллергическими реакциями (в которых основную роль играют IgE и комплемент), физическими факторами (холод, солнечный свет, давление) и идиосинкразией. Развитие синдрома, известного как периодический отек Квинке с эозинофилией, связывают с патогенным действием главного основного белка эозинофилов. Лекарственная крапивница — см. с. 588, контактная крапивница — см. с. 50.

Классификация и механизмы развития Аллергические реакции

• Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на пищевые аллергены (молоко, яйца, пшеница, ракообразные, моллюски, орехи), лекарственные средства (пенициллины — см. с. 588) и на антигены паразитов. Больные часто страдают другими аллергическими заболеваниями.

• Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, которые вызывают дегрануля-цию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов.

Воздействие физических факторов

• Уртикарный дермографизм. Появление волдырей при механическом раздражении кожи наблюдается у 4,2% людей. Безобидное и безболезненное явление. Волдыри исчезают в течение 30 мин (рис. 15-3).

• Холодовая крапивница. Обычно встречается у детей и молодых людей. Диагноз позволяет поставить провокационная проба с куском льда.

• Солнечная крапивница. Возникает под действием ультрафиолетового излучения с длиной волны 290—500 нм; один из медиаторов — гистамин.

• Холинергическая крапивница. При интенсивной физической нагрузке одновременно с потом на коже появляются мелкие волдыри (рис. 15-4).

• Вибрационный отек Квинке. В анамнезе — отеки, спровоцированные давлением или вибрацией (отек ягодиц при сидении, отек кисти после работы молотком, отек стоп после ходьбы). Лабораторное исследование патологии не выявляет; лихорадки нет. Средства с антигистаминной активностью неэффективны, а кортикосте-роиды нередко приносят облегчение. При биопсии кожи выявляют значительную лимфоцитарную инфильтрацию глубоких слоев дермы. К отеку Квинке может присоединиться и крапивница. Вибрационный отек Квинке может носить семейный (наследуется аутосомно-доми-нантно) и спорадический характер. Появление отека объясняют высвобождением гистамина из тучных клеток под действием вибрации. Так, растирание спины полотенцем вызывает отек, а постоянное давление с той же силой, но без трения — нет.

Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Крапивница, отек Квинке и даже анафилактический шок могут быть вызваны лекарственными средствами, высвобождающими гистамин (в частности, рентгенокон-трастными), и ингибиторами синтеза про-стагландинов (салицилатами, азокрасителя-ми и солями бензойной кислоты). Подробнее — см. с. 588.

Рисунок 15-3. Крапивница: уртикарный дермографизм.Через 5 мин после того, как по коже провели деревянной палочкой, появились волдыри. Больной уже несколько месяцев страдал генерализованным зудом, однако крапивницы у него до сих пор не было

Уртикарный васкулит. Уртикарный васку-лит — это васкулит кожи, который сопровождается появлением волдырей. В отличие от других форм крапивницы размеры, форма и расположение волдырей меняются медленно. Волдыри держатся по 12—24 ч и дольше. При уртикарном васкулите нередко имеется геморрагическая сыпь и остаточная гиперпигментация, обусловленная отложением гемосидерина. Заболевание часто сочетается с дефицитом компонентов комплемента и болезнями почек. Кроме того, оно встречается при системной красной волчанке и синдроме Шегрена. Подробнее — см. с. 392.

Наследственный отек Квинке. Это тяжелое заболевание наследуется аутосомно-доминан-тно и проявляется отеком лица (рис. 15-5) и конечностей, отеком гортани и острой болью в животе из-за отека слизистой кишечника. Крапивницы обычно нет, но бывают высыпания, напоминающие ревматическую кольцевидную эритему. Лабораторное исследование выявляет снижение уровня (у

85%) или активности (у 15%) ингибитора С1-эстеразы, снижение уровня С4 и нормальные уровни компонентов комплемента С1 и СЗ. Отеки развиваются из-за избыточной продукции брадикинина, так как ингибитор С1 -эстеразы является в то же время ингибитором фактора XII и калликреина — двух ферментов, участвующих в синтезе ки-нинов. • •••;-•..•'•

Периодический отек Квинке с эозинофилией. Характерны тяжелый отек Квинке; крапивница, которая сопровождается сильным зудом и охватывает лицо, шею, конечности и туловище; лихорадка и значительное увеличение веса (на 10—18%) из-за задержки воды. Заболевание длится 7—10 сут. Внутренние органы не поражены. Лабораторное исследование выявляет высокий лейкоцитоз (от 20 000 до 70 000 мкгг¹) и эозинофи-лию (60—80% эозинофилов). Чем тяжелее протекает заболевание, тем сильнее изменения лабораторных показателей. Семейный анамнез не отягощен. Прогноз благоприятный.

Клинические формы

Острая крапивница (менее 30 сут). Характерны крупные волдыри и сочетание с отеком Квинке. В основе лежат аллергические реакции немедленного типа (аллергия к пищевым продуктам, паразитам или пеницил-линам; аллергические заболевания в анамнезе) или иммунокомплексные аллергические реакции (сывороточная болезнь, переливание цельной крови, введение иммуноглобулинов, пенициллинов). Хроническая крапивница (более 30 сут). Почти никогда не бывает опосредована аллергическими реакциями немедленного типа. У 80—90% больных причина остается невыясненной. Такую крапивницу называют иди-опатической. Возникновению часто способствуют эмоциональные перегрузки. Отмечается непереносимость салицилатов, солей бензойной кислоты. Болеют в основном взрослые, женщины — в 2 раза чаще. Около 40% больных, у которых крапивница длится более 6 мес, продолжают страдать ею и через 10 лет.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся несколько часов.

Жалобы

Зуд, боль при ходьбе (при поражении подошв), приливы, жжение, удушье.

Общее состояние

Охриплость, стридор, одышка (отек Квинке). Лихорадка (сывороточная болезнь, периодический отек Квинке с эозинофили-ей). Артралгия (сывороточная болезнь, ур-тикарный васкулит, гепатит В).

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Мелкие волдыри: недолговечные, множественные (диаметр высыпаний 1—2 мм типичен для холинергической крапивницы, рис. 15-4).

• Волдыри: диаметром от 1 до 8 см (рис. 15-6).

• Отек Квинке: увеличение лица (век, губ, языка) или конечности без изменения цвета кожи (рис. 15-5).

Цвет. Бледно-розовый; у крупных волдырей белый центр и красноватый ободок по периферии.

Форма. Овальная, кольцевидная, дугообразная, полициклическая, причудливая.

Расположение. Высыпания образуют кольца, дуги, линии (рис. 15-3). Срок жизни. Несколько часов. Локализация. Поражение может быть локальным, регионарным и генерализованным (см. рис. 22-2). Излюбленная локализация: места, подверженные сдавлению, действию солнечного света (солнечная крапивница); туловище, кисти и стопы, губы, язык, уши.

Дифференциальный диагноз

Волдыри

Укусы насекомых, лекарственная крапивница, контактная крапивница, уртикарный васкулит, гепатит В.

Дополнительные исследования

У каждого больного нужно исключить системную красную волчанку, уртикарный васкулит, лимфому.

Патоморфология кожи

Эпидермис не изменен. Отек дермы и подкожной клетчатки и дилатация венул без признаков повреждения сосудов, без «ядерной пыли» (распад нейтрофилов) и без диа-педеза эритроцитов. Дегрануляция тучных клеток. В периваскулярном пространстве — Т-хелперы, несущие антигены HLA-DR. На эндотелиальных клетках обнаруживают фактор межклеточной адгезии ICAM 1 и Е-се-лектин, а на клетках периваскулярного пространства — фактор адгезии сосудистых клеток VCAM 1.

Серологические реакции

Определение антигенов вируса гепатита В. Радиоаллергосорбентный тест (выявление IgE-антител к аллергену).

Анализ крови

Увеличение СОЭ и дефицит компонентов комплемента при уртикарном васкулите. Кратковременная эозинофилия при аллергических реакциях на пищевые, паразитарные и лекарственные аллергены. Высокий лейкоцитоз и эозинофилия при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.

Исследование комплемента

Измеряют уровень и функцию ингибитора С1-эстеразы.

УЗИ

При боли в животе позволяет выявить отек слизистой кишечника.

Анализ кала

Позволяет исключить паразитарное заболевание.

Рисунок 15-4. Холинергическая крапивница.Через 30 мин интенсивных физических упражнений кожа на шее покраснела (аксон-рефлекс) и на ней появились мелкие волдыри

Диагноз

Диагностические признаки хронической крапивницы представлены в табл. 15-А. Выясняют, какие лекарственные средства принимал больной (в том числе аспирин и другие НПВС). При подозрении на крапивницу, вызванную физическими факторами, прибегают к провокационным пробам. Методы диагностики холинергической крапивницы — физическая нагрузка до появления пота и внутрикожное введение ацетилхолина или метахолина (вызывают появление мелких волдырей). Солнечную крапивницу диагностируют с помощью фотопроб с УФ-А, УФ-В и излучением видимого диапазона. Для диагностики холодовой крапивницы к коже прикладывают кусок льда или пробирку с ледяной водой. Если волдыри держатся более 24 ч, нужно заподозритьуртикарный вас-кулит и провести биопсию кожи. Периодический отек Квинке с эозинофилией проявляется лихорадкой, высоким лейкоцитозом (главным образом за счет эозинофилов) и реличением веса из-за задержки воды. Еще один характерный признак — цикличность заболевания: обострения происходят с интервалом в несколько лет. При наследственном отеке Квинке, во-первых, отягощен семейный анамнез; во-вторых, отек лица и конечностей может быть спровоцирован незначительной травмой; в-третьих, наблюдаются боли в животе и, в-четвертых, снижены уровни компонента комплемента С4 и ингибитора С1-эстеразы.

Патогенез

При аллергических реакциях немедленного типа взаимодействие аллергена с IgE-анти-телами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу гистамина, лейкотриенов и простагландинов. Эти вещества увеличивают проницаемость венул и вызывают освобождение биологически активных веществ из других клеток.

При иммунокомплексных аллергических реакциях происходит активация комплемента иммунными комплексами. Это сопрово- ждается высвобождением анафилатокси-нов — фрагментов СЗа и С5а, которые и вызывают дегрануляцию тучных клеток.

В патогенезе хронической крапивницы основную роль отводят гистамину, высвобождающемуся из тучных клеток. Полагают, что в развитии отека дермы участвуют и другие медиаторы, в том числе эйкозанои-ды и нейропептиды, но прямых доказательств тому пока не получено. Непереносимость салицилатов, различных пищевых консервантов и добавок (например, бензойной кислоты и бензоата натрия) и некоторых азокрасителей (тартразина и оранжевого пищевого красителя, добавляемого в прохладительные напитки), по-видимому, обусловлена нарушениями метаболизма ара-хидоновой кислоты.

Из сыворотки больных идиопатической хронической крапивницей было выделено биологически активное вещество, которое вызывает появление волдырей. Это вещество имеет молекулярный вес около 1 000 000, относится к иммуноглобулинам класса G и высвобождает гистамин как из базофилов, так и из тучных клеток (Hide M. et al. Auto-antibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N. Engl. J. Med., 1993, 328:1599). Дальнейшие исследования показали, что оно представляет собой IgG-аутоантитело против а-субъединицы высокоаффинных рецепторов IgE (анти-Рс_еКТ_а-аутоантитело). Эти аутоантитела были обнаружены в сыворотке 48% обследованных больных; более того, чем выше была способность сыворотки высвобождать гистамин, тем тяжелее протекала хроническая крапивница. Ремиссию, которая возникает при лечении таких больных плазмаферезом, циклоспорином и в/в введением иммуноглобулина, в настоящее время объясняют нейтрализацией ан-ти-Рц.Юц-аутоантител. В пользу гипотезы об аутоиммунном поражении тучных клеток свидетельствует также частое (в 14% случаев) сочетание хронической крапивницы с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.

При наследственном отеке Квинке снижение уровня ингибитора С 1-эстеразы или его функциональная недостаточность приводят к усиленному синтезу кининов.

Причиной периодического отека Квин- ке с эозинофилией считают инфильтрацию дермы эозинофилами. Развитие отека Квинке и крапивницы сопровождается усилением эозинофилии, а ремиссия — ее ослаблением. В эозинофилах обнаруживают морфологические изменения вплоть до полного разрушения. Содержимое разрушенных эозинофилов попадает в дерму, главный основной белок эозинофилов откладывается в пучках коллагена и вызывает дегрануляцию тучных клеток.

Течение и прогноз

Примерно у половины больных, перенесших крапивницу без отека Квинке, в течение первого года рецидивы отсутствуют; у 20% из них заболевание длится более 20 лет. Прогноз при крапивнице и отеке Квинке благоприятный. Исключение составляет наследственный отек Квинке, который без лечения может закончиться смертью.

Лечение и профилактика

Профилактика

Попытки устранить провоцирующий фактор — химическое вещество или лекарственное средство (аспирин, пищевые добавки) — редко увенчиваются успехом, особенно при хронической крапивнице.

Средства с антигистаминной активностью Начинают с Н,-блокаторов, например гид-роксизина или фексофенадина. Если они неэффективны, добавляют Н₂-блокаторы (ци-метидин) и препараты, стабилизирующие тучные клетки (кетотифен). Лечение доксе-пином (трициклический антидепрессант с антигистаминной активностью) оправдано лишь в тех случаях, когда тяжелая крапивница сопровождается тревожностью и депрессией.

Преднизон

Показан при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.

Даназол

При наследственном отеке Квинке показано длительное лечение даназолом. При обострениях переливают свежезамороженную плазму или вводят концентрат ингибитора С1-эстеразы (Kunschak M. A randomized, controlled trial to study the efficacy and safety of Cl inhibitor concentrate in treating hereditary angioedema.Transfusion, 1998, 38:540).

Рисунок 15-5. Наследственный отек Квинке.Тяжелейший отек лица во время обострения (А); рядом — больная во время ремиссии (Б). Глядя на эти два снимка, трудно догадаться, что это один и тот же человек

Таблица 15-А.Диагностические признаки различных форм хронической крапивницы

Рисунок 15-6. Крапивница.Если внимательно вглядеться в фотографию, можно увидеть, что волдыри имеют бледную середину и красноватую окраску по краям

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета — полиорганное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, клиническая картина которого складывается из афтозного стоматита и поражения половых органов (рецидивирующие язвы), глаз (хориоидит) и кожи (узловатая эритема, пустулезный васкулит). Кроме того, наблюдаются неврологические расстройства, артрит и тромбофлебит.

Синонимы: синдром Бехчета, большой афтоз Турена, хронический рецидивирующий афтоз.

Эпидемиология

Частота

Самая высокая распространенность — в Японии (1:10 000), странах Юго-Восточной Азии и Ближнего Востока, на юге Европы. В Северной Европе и США заболевание встречается редко.

Возраст

20-40 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Анамнез

Течение

Афты держатся от нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Болезненные язвы на слизистой рта или на половых органах и боль при глотании — у всех больных. Высыпания на коже — у 80%. Другие жалобы — в зависимости от пораженных органов.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые Элементы сыпи

• Афты. Язвы диаметром 3—10 мм с четко очерченными валикообразными краями, окаймленные венчиком гиперемии. Дно некротизировано. На слизистых располагаются группами (от 2 до 10).

• Узловатая эритема. Болезненные узлы на голенях и предплечьях (у 40% больных).

• Прочие. Пустулезный васкулит кожи (пустулы на фоне геморрагических высыпаний); воспаленные бляшки, как при синдроме Свита; гангренозная пиодермия; аллергический васкулит с пальпируемой пурпурой (поражение венул).

Локализация. Слизистая рта (см. рис. 7-4), вульва (рис. 15-7), половой член и мошонка.

Другие органы

Глаза. Хориоидит (ретинальный васкулит), иридоциклит, гипопион, помутнение стекловидного тела, катаракта, глаукома, разрастание сосудов.

Суставы. Олигоартрит с асимметричным поражением суставов.

Нервная система. Менингоэнцефалит; внутричерепная гипертензия; поражение черепных нервов, ствола мозга, пирамидной и экстрапирамидной систем; психозы. Поражение нервной системы развивается не сразу. Сердечно-сосудистая система. Аневризмы, тромбозы артерий и вен, варикозное расширение вен, кровохарканье. Миокардит, коронарный артериит, эндокардит, поражение клапанов сердца. ЖКТ. Язвы на слизистой кишечника.

Дифференциальный диагноз

Язвы на слизистой рта

Герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, герпангина, сифилис (твердый шанкр), гистоплазмоз, плоскоклеточный рак языка и слизистой рта.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи На ранних стадиях: васкулит с инфильтрацией стенок сосудов нейтрофилами, набуханием эндотелия, диапедезом эритроцитов и лейкоклазией (распад нейтрофилов с образованием «ядерной пыли»). На поздних стадиях: развернутая картина лейко-кластического васкулита, иногда фибрино-идный некроз стенок сосудов (некротический васкулит).

Кожная проба на неспецифическую гиперчувствительность

В кожу под косым углом вкалывают тонкую стерильную иглу (20 G). Проба считается положительной, если через 24—48 ч в месте укола появляется пустула.

Другие исследования

Выбор исследований определяется тем, ка-

Рисунок 15-7. Болезнь Бехчета: поражение половых органов.На половых губах и на коже промежности — несколько крупных язв

кие органы поражены. Все исследования неспецифичны.

Диагноз

Диагностические критерии болезни Бехче-та включают наличие афтозного стоматита плюс любые два из следующих признаков: рецидивирующие язвы половых органов, поражение глаз, поражение кожи, положительная кожная проба на неспецифическую гиперчувствительность (см. таблицу).

Этиология и патогенез

Неизвестны. Одна из гипотез предполагает аутоиммунный характер болезни. В странах восточного Средиземноморья и на Дальнем Востоке у больных с повышенной частотой обнаруживают HLA-B5 и HLA-B51. У жителей США и Европы связь заболевания с наличием определенных аллелей НЬАне прослеживается. Полагают, что ведущую роль в патогенезе играют васкулит, развивающийся при участии иммунных комплексов, и инфильтрация пораженных сосудов ней-трофилами.

Течение и прогноз

Характерно волнообразное течение болезни — чередование обострений и ремиссий. Ремиссия может длиться несколько недель, месяцев или лет. При поражении ЦНС прогноз значительно хуже.

В странах восточного Средиземноморья и на Дальнем Востоке заболевание протекает тяжелее и является одной из ведущих причин слепоты.

Лечение

Афты

Сильнодействующие кортикостероиды для наружного применения. Инъекции триам- цинолона (3—10 мг/мл) в основание язв.

Талидомид, 100 мг внутрь 2 раза в сутки.

Колхицин, 0,6 мг внутрь 2—3 раза в сутки.

Дапсон.

Поражение внутренних органов Преднизон, отдельно или в сочетании с аза-тиоприном; циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил, циклоспорин.

Герпетиформный дерматит

Герпетиформный дерматит — хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется зудящей сыпью из мелких везикул, папул и волдырей. Высыпания всегда сгруппированы и имеют симметричную локализацию. Чаще всего поражаются локти и колени. Синонимы: dermatitis herpetiformis, болезнь Дюринга, дерматит полиморфный болезненный Брока, пруригинозная пузырчатка.

Эпидемиология

Возраст

20—60 лет, чаще всего — 30—40 лет. Встречается и у детей.

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся от нескольких дней до нескольких недель.

Жалобы

Приступы мучительного зуда; ощущение жжения и покалывания, которое обычно появляется за 8—12 ч до высыпаний. У некоторых больных зуда нет.

Провоцирующие факторы Препараты йода; пища, богатая глютеном (белок злаковых). В прошлом для постановки диагноза прибегали к провокационной пробе с солями йода. Сейчас ее вытеснили иммунологические методы диагностики (например, выявление отложений 1|>Авкоже).

Сопутствующие заболевания Нарушения всасывания, целиакия (глюте-новая энтеропатия). Общее состояние обычно не нарушено. ,Й|ЖБШ.:

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы. Мелкие напряженные везикулы (рис. 15-8), иногда с геморрагическим содержимым; изредка — пузыри. Волдыри. Экскориации и корки — результат расчесов. Послевоспалительная гипо-или гиперпигментация. Цвет. Красный.

Расположение. Элементы сыпи располагаются группами (отсюда и название — «герпетиформный»).

Локализация. Симметричная. Излюбленная локализация — разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Ягодицы, крестцовая и лопаточная области, во- лосистая часть головы, лицо и граница роста волос. См. схему VIII.

Другие органы

Целиакия наблюдается почти у всех больных и подтверждается биопсией тонкой кишки. Лабораторными методами нарушения всасывания в тонкой кишке выявляют только у 10—20% больных.

Дифференциальный диагноз

Аллергический контактный дерматит, диффузный нейродермит, чесотка, невротические экскориации, папулезная крапивница, буллезный пемфигоид, герпес беременных.

Дополнительные исследования

Иммуногенетическое исследование

У больных часто встречаются аллели HLA-B8hHLA-DR3.

Патоморфология кожи Для биопсии выбирают недавно появившуюся папулу. (1) Микроабсцессы (нейтро-филы и эозинофилы) в области верхушек сосочков дермы. Отложения фибрина и некроз. (2) Выраженная инфильтрация дермы нейтрофилами и эозинофилами. (3) Суб-эпидермальные везикулы.

Иммунофлюоресцентное окрашивание здоровой кожи (из ягодичной области) Отложения IgA: (1) Гранулярные — на верхушках сосочков дермы. Гранулярные отложения всегда сочетаются с поражением тонкой кишки и наблюдаются у большинства больных. Характерны также отложения комплемента. (2) Линейные — в виде полосок вдоль границы эпидермиса и дермы (в отличие от других пузырных дерматозов нет линейных отложений IgG вдоль базаль-ной мембраны). Линейные отложения не сочетаются с поражением тонкой кишки и наблюдаются лишь у немногих больных.

Серологические реакции

Антитела к базальной мембране эпидермиса выявить обычно не удается. Возможно наличие антител классов IgA и IgG к ретикулину, антинуклеарных антител и антител к микросомальным антигенам. Иммунные комплексы удается выявить у 20— 40% больных. IgA-антитела к эндомизию гладких мышц находят у большинства больных; по-видимому, их титр соответствует тяжести поражения кишечника.

Нарушения всасывания

Стеаторея (у 20—30% больных). Всасывание углеводов изучают D-ксилозным методом; нарушения находят у 10—73% больных.

Исследование крови

Железодефицитная или фолиеводефицит-ная анемия. Определение активности глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы — перед назначением препаратов, содержащих суль-фоновую группу (дапсон). Общий анализ крови: еженедельно в течение первого месяца лечения и каждые 6—8 нед в дальнейшем.

Лучевая диагностика

В проксимальных отделах тонкой кишки — сглаживание и уплощение складок слизистой, укорочение или исчезновение ворсинок (у 80—90% больных). Поражение носит очаговый характер. Лучший метод визуализации — эндоскопия. Диагноз подтверждают с помощью биопсии тонкой кишки.

Диагноз

Постановка диагноза — нелегкая задача. При биопсии свежих высыпаний гистологическая картина патогномонична, однако лучший способ подтверждения диагноза — выявление отложений IgA в здоровой коже.

Патогенез

Вопрос о взаимосвязи целиакии с пораже- нием кожи пока не выяснен. Установлено, что у больных герпетиформным дерматитом в крови присутствуют иммунные комплексы. Однако неизвестно, происходит ли связывание IgA-антител с антигенами в кишечнике, откуда иммунные комплексы попадают в кровь и затем в кожу, либо IgA специфичны к белкам кожи и связываются с ними непосредственно. В коже IgA откладываются на микрофибриллах эластических волокон. Полагают, что они запускают альтернативный путь активации комплемента, в результате чего образуются факторы хемотаксиса, начинается миграция нейтрофи-лов и высвобождение повреждающих ткани ферментов. Вариант герпетиформного дерматита с линейными отложениями IgA характеризуется отсутствием целиакии и нормальной частотой HLA-B8 и HLA-DR3. Поэтому некоторые специалисты считают его самостоятельным заболеванием и называют IgA-линейным дерматитом.

Течение

Болезнь длится годами; у трети больных наступает спонтанная ремиссия.

Лечение

Медикаментозное лечение

Дапсон. Назначают внутрь по 100—200мг/сут и постепенно снижают дозу до 25—50 мг/сут.

Сульфапиридин. Назначают внутрь по 1,0—

1,5 г/сут, рекомендуют обильное питье.

Препарат показан при непереносимости дапсона.

Диета

Исключение из рациона продуктов, богатых глютеном, нередко приводит к исчезновению высыпаний, а также позволяет уменьшить дозы дапсона и сульфапириди-на. Однако эффект диетотерапии проявляется не сразу.

Рисунок 15-8. Герпетиформный дерматит.Видны скопления везикул на гиттеремиро-ванном, отечном основании, корки и гиперпигментация на месте разрешившихся элементов. Локализация сыпи — плечи и верхняя половина спины

Схема VIII.Герпетиформный дерматит

Дерматомиозит

Дерматомиозит — заболевание из группы коллагенозов, которое протекает с преимущественным поражением кожи и скелетной мускулатуры. Характерные признаки — периорби-тальный отек и эритема век с лиловым оттенком; эритема лица, шеи и верхней половины туловища; плоские лиловые папулы над суставами пальцев. Заболевание сопровождается миозитом, интерстициальной пневмонией, нарушениями ритма сердца, васкулитом. Синонимы: dermatomyositis, болезнь Вагнера.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Дети старшего возраста и подростки (юве-нильный дерматомиозит); взрослые старше 40 лет.

Этиология

Неизвестна. У людей старше 55 лет дерматомиозит часто возникает на фоне злокачественных новообразований — рака молочной железы, легкого, яичников, желудка, толстой кишки, тела матки. Это — паранео-пластический дерматомиозит.

Клинические формы

Разнообразны: от изолированного поражения кожи до изолированного поражения мышц.

Анамнез

Жалобы